内科学教学课件：6 慢性肾衰

1、慢性肾衰竭慢性肾衰竭 概概 念念 在各种慢性肾脏疾病的基础上在各种慢性肾脏疾病的基础上 肾功能缓慢肾功能缓慢不可逆地不可逆地减退减退 多系统多器官表现多系统多器官表现 发病率发病率 1/ 1/万万 描述描述 GFR 发生率发生率 (ml/min/1.73m2 ) N(1000s) % 1肾损伤肾损伤GFR正常或增加正常或增加 90 5900 3.3 2肾损伤肾损伤GFR轻度下降轻度下降 60-90 5300 3.0 3GFR中度下降中度下降 30-60 7600 4.3 4GFR 重度下降重度下降 15-30 400 0.2 5肾衰竭肾衰竭(Uremia) 15 300 0.1 分期分期 CK

2、DCKD的分期和发生率的分期和发生率（年龄（年龄2020岁）岁） US renal data system(1998s) 慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期 CcrCcr sCrsCr ml/minml/min mol/lmol/l 肾储备能力下降期肾储备能力下降期 80-5080-50 176176 2 2 氮质血症期氮质血症期 50-2550-25 177-450177-450 3 3 肾衰竭期肾衰竭期 25-1025-10 450-707450-707 4 4 尿毒症期尿毒症期 10707707 5 5 CKDCKD分期分期 病病 因因 学学 DM血管性疾病血管性疾病 肾小球疾病肾小球疾病感染

3、感染/反流反流 遗传性肾病遗传性肾病其他其他 DM血管性疾病血管性疾病 肾小球疾病肾小球疾病囊性疾病囊性疾病 小管间质疾病小管间质疾病其他其他 美国美国北京北京 15% 12% 50% 33% 21% 19% 发发 病病 学学 肾衰竭进行性恶化的机制肾衰竭进行性恶化的机制 健存肾单位学说健存肾单位学说 “三高三高”学说学说 血管紧张素血管紧张素 TGF-1 PDGF IL-6 尿毒症各种症状的机制尿毒症各种症状的机制 水电解质酸碱平衡失调水电解质酸碱平衡失调 尿毒症毒素尿毒症毒素 内分泌功能障碍内分泌功能障碍 临临 床床 表表 现现 (各系统表现各系统表现) 消化系统消化系统 食欲不振 恶心呕

4、吐 口臭 消化道出血 消化性溃疡 病毒性肝炎抗原血症 血液系统血液系统 贫血 出血倾向 白细胞异常 心血管和肺部心血管和肺部 高血压和左心室肥大 心力衰竭 心包炎 动脉粥样硬化 肾性骨营养不良肾性骨营养不良 纤维囊性骨炎 肾性骨软化症 骨质疏松 肾性骨硬化症 骨折 临临 床床 表表 现现 (各系统表现各系统表现) 神经肌肉系统神经肌肉系统 乏力、失眠 呃逆 精神异常 周围神经病变 透析失衡综合征 皮肤皮肤 皮肤搔痒 尿毒症面容 临临 床床 表表 现现 (各系统表现各系统表现) 内分泌失调内分泌失调 肾脏分泌激素 EPO 1,25-(OH)2-D3 肾脏降解激素 胰岛素、胰高血糖素、甲状旁腺激素

5、 易于并发感染易于并发感染 临临 床床 表表 现现 (各系统表现各系统表现) 钠水潴留钠水潴留 稀释性低钠血症稀释性低钠血症 高钾血症高钾血症 低钾血症低钾血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 钙磷代谢异常钙磷代谢异常 临床表现临床表现 (水电解质酸碱平衡失调水电解质酸碱平衡失调) 诊诊 断断 原发病病史原发病病史 多系统症状多系统症状 尿改变尿改变 尿比重低，低渗透压尿比重低，低渗透压 肾功能肾功能 CcrCcr、CrCr、BUNBUN、指甲指甲CrCr 肾体积缩小肾体积缩小 促进肾功能恶化的因素促进肾功能恶化的因素 血容量不足 感染 肾毒性药物 尿路梗阻 心衰、心律失常 创伤、手术等应激 高血压

6、 高血钙、高血磷 诊诊 断断 治治 疗疗 不可逆不可逆 (irreversible) STOP ALL DRUGS！ 饮食治疗饮食治疗+ +营养疗法营养疗法 低蛋白饮食（低蛋白饮食（LPDLPD）：）：0.6-0.8g/kg/d0.6-0.8g/kg/d 低磷饮食：低磷饮食： 0.6 0.6g/dg/d 必须氨基酸（必须氨基酸（EAAEAA） -酮酸（酮酸（-KA-KA） 治治 疗疗 治治 疗疗 水水 水是生命之源水是生命之源 水是生命之害水是生命之害 控制高血压和球内压控制高血压和球内压 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂 ARB ARB 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 CCBCCB 血管紧

7、张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEIACEI 靶目标靶目标 pro1g Bp 130/85mmHgpro1g Bp 125/75mmHg pro1g Bp 125/75mmHg 治治 疗疗 纠正贫血纠正贫血 EpoEpo应用应用 HuEpo HuEpo 80-120u/kg/ 80-120u/kg/次次 iv TiWiv TiW 补充铁剂补充铁剂 靶目标靶目标 Hct 32-36%Hct 32-36% Hb 120g/L Hb 120g/L 治治 疗疗 改善钙磷代谢改善钙磷代谢 补钙补钙 限磷限磷 活性活性D D3 3 罗钙全、罗钙全、- D- D3 3 治疗甲旁亢治疗甲旁亢 治治 疗疗 降低氮质血症降低氮质血症 氧化淀粉氧化淀粉 尿毒清尿毒清 结肠透析结肠透析 中药中药 治治 疗疗 血液透析血液透析 治治 疗疗 肾脏替代疗法肾脏替代疗法 腹膜透析