护理病案模板

1、 病人入院评估表 科别 内分泌科 病室7床号 11住院号 D713659 、 姓名 一般资料 杨建勋 性别男年龄 42岁 民族 汉族 职业 其他 籍贯广东广州 婚姻状况 已婚 文化程 度 大专 医疗费用支付方式医保 家庭地址广东省广州市白云区 入院时间：2016-12-27 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车 入院诊断：1.糖尿病并酮症2高血压病? 入院原因（主诉+简要现病史）： 发现血糖升高7月余，口干，多饮10余天。患者7月余前发现血糖升高，无明显 口干，多饮，多尿，未予诊治；10余天前开始出现口干，多饮伴多尿，于我院 门诊就诊，测空腹血糖：16mmol/l ，血酮：0.9mmol/l ，门

2、诊拟“糖尿病并酮 症”收入我科。 既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）： 患者1年前因“急性胰腺炎 胆囊结石并急性胰腺炎”于我院肝胆外科住院，并行 胆囊切除术。患者1年前于肝胆外科住院诊断为“高血压病”，一直无服药治疗。 患者既往有“乙肝小三阳”病史，间有服用护肝药物治疗。 家族史： 家中无类似病史。否认家族中有精神病，遗传病等患者。 过敏史：无 二、生活状况及自理程度 1. 饮食 基本膳食：普食软饭 半流 全流 禁食特殊饮食 食欲：正常增加亢进 下降 厌食 近期体重变化：无增加 下降 2.睡眠/休息型态 睡眠：正常入睡困难 易醒 多梦 失眠 其他 辅助睡眠：无药物 其他方法 3. 排泄型态

3、大便：正常异常造痿 小便：正常 异常 4. 烟酒嗜好 吸烟：无偶尔经常吸烟年支/天已戒年 饮酒：无偶尔经常饮酒年两/天已戒年 5. 活动 自理：全部 障碍（进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 入厕） 辅助工具：无轮椅拐杖假肢其他 三、体格检查 164/113 T 36.5 CP 100 次/ 分 R 20次/分 BP mmHg 身高 172 cm 体重 88 Kg 1.神经系统 意识状态：清醒 意识模糊嗜睡 昏迷谵妄 定向力：准确 障碍（自我时间 地点人物） 语言表达：清楚 含糊 语言困难 失语 2. 皮肤黏膜 皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀黄染其他 皮肤湿度：正常 潮湿 干燥 多汗 完整性：完整

4、皮疹出血点 瘢痕压疮（I n m 部位/范围 其他 口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑 3 .呼吸系统 呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 节律：规则异常 呼吸困难：无轻度中度重度 咳痰：无 有（色量粘稠度） 4. 循环系统 心律：规则 不齐 水肿：无有（部位/程度） 5. 消化系统 胃肠道症状：恶心 呕吐（颜色性质次数总量） 暧气 反酸 烧灼感 腹痛（部位/性质） 腹部：软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块（部位/性质） 肠鸣音：次/分正常亢进减弱消失 引流管：无 类型 引流液（颜色性质量 ml） 造痿口：无类型 6. 生殖系统 月经：正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经 其他： 7

5、. 认知/感受型态 疼痛：无有（部位/性质） 视力：正常 异常 听力：正常 异常 触觉：正常 异常 嗅觉：正常 异常 思维过程：正常 注意力分散布 记忆力下降 思维紊乱 四、心理社会方面 1情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应 2家庭关系：和睦冷淡紧张 3. 遇到困难最愿先谁倾诉：父母子女 其他 4住院顾虑：无经济问题 自理能力 其他 5.对疾病了解程度：较少 五、专科特点和专科情况 体温：36.5 C,脉搏：100次/分，呼吸：20次/分，血压：164/113mmHg , 神志清楚，无特殊面容。床边血糖14.2mmol/l ，血酮1.0mmol/l ，糖化血红蛋 白12.0%，BMI:29

6、.7kg/m2 ，无紫纹，手震（-），突眼症（-），肝掌症（-）。 气管居中，甲状腺无肿大，未扪及结节，未及震颤，杂音。腹软，无压痛，反跳 痛，移动性浊音阴性，双下肢浅感觉存在，深感觉正常，双下肢无浮肿 护理计划单 日 护理诊断 预期结果 期 （护理问题） （护理目标） 护理措施 1. 有并发低血 糖的危险；与 持续静滴胰岛 素有关。 2. 电解质紊乱 及酸碱平衡失 调 3. 糖尿病高血 压 4. 知识缺乏： 缺乏糖尿病的 预防和自我护 理知识 指导患者低血糖发生 时的不良表现及应对 措施。 纠正患者的电解质紊 乱及酸碱平衡失调 血压应控制在 130/80mmHg 以下；女口 24小时尿蛋白大

7、于 1g,血压控制应低于 125/75mmHg 根据病人的具体情况 有针对性的做健康宣 教，让病人掌握糖尿病 的预防和自我护理知 识， 1. 小剂量胰岛素治疗：使血糖下降速 度一般以每小时 3.9-6.1mmol/l 为 宜，每1-2小时复查血糖，当血糖降 至13.9mmol/l，改输5%葡萄糖并加 入普通胰岛素。 2. 定时监测血糖，根据血糖变化及时 调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视， 注意询冋有无心慌，头晕，冷汗等低 血糖的症状出现，及时发现及早处理。 1. 治疗前血钾水平高于正常或无尿时 则暂缓补钾，在整个治疗过程中需定 时监测血钾水平，并结合心电图，尿 量，调整补钾量和速度。病情恢复后

8、， 仍需继续口服补钾数天。 2. 轻中度酸中毒经充分静脉补液及胰 岛素治疗后可纠正，无需补碱。pH7.0 的严重酸中毒者应予小剂量的等渗碳 酸氢钠静脉输入，但补碱不宜过多过 快，以避免诱发或加重脑水肿，同时， 补碱后需监测动脉血气情况。 1. 保证合理的休息和睡眠，嘱病人尽 量卧床休息。 2. 告知患者情绪紧张，易焦虑也会对 血压产生影响，帮助病人训练自我控 制情绪的能力。 3. 应食用低盐，低热量，低脂，低胆 固醇的清淡易消化饮食，鼓励病人多 食用蔬菜，戒烟，控制饮酒，咖啡， 浓茶等刺激性饮料。 4. 用药护理服用降压药应从小剂量开 始，逐渐加量。 1. 饮食宣教：继续糖尿病饮食，禁食 咼糖

9、食品及咼脂肪饮食，饮食定时定 量，可多吃绿叶蔬菜 2. 运动宣教：以有氧运动为主，取佳 时间为餐后一小时，告知病人运动量 不宜过大，时间不宜过长，30-40分 钟左右。运动时随身携带糖果，当出 现低血糖症状时及时食用并暂停运动 3指导病人口服降糖药及胰岛素的名 称，剂量，给药时间和方法，教会病 人观察药物疗效和不良反应，教会病 人及其家属掌握正确的注射胰岛素方 法。 4. 指导病人掌握自我监测血糖的方 法。 5. 注意个人卫生，勤洗澡，更换内衣， 每日用温水清洗会阴部，如有泌尿系 统感染征象，及时就医。 指导病人及其家属掌握糖尿病常见急 性并发症的主要临床症状，观察方法 及处理措施。 护理记录

10、单 日期 2017 -12 27 2017 -12 27 时间 护理记录（按PIO方式书写） i0H 已做入院环境介绍及住院制度宣教,指导患者正确使用呼叫铃及 订餐，指导患者低血糖的反应及应对措施。 13: 52 2017 -12 27 16:50 予加入0.9 % NS250ml中小剂量胰岛素维持。 P1：有并发低血糖的危险 11 :小剂量胰岛素静脉维持治疗，根据患者的情况选用合适剂型 合适剂量的胰岛素，使病人的血糖快速稳定下降而又不发生低血 糖反应的效果。 12 :定时复测血糖。根据患者的血糖情况调整静脉维持胰岛素的 剂型，剂量和速度，尿酮体消失后，根据病人尿糖，血糖及进食 情况调节胰岛素

11、剂量或改为皮下注射胰岛素，待病情稳定后在恢 复平时的治疗。 13 :指导患者低血糖的识别和应对措施，嘱其家属在床头放置一 些低糖饼干。 O1:静脉维持胰岛素治疗过程顺利，患者无发生低血糖症状，且 能讲出低血糖的表现和应对措施。 P2:电解质及酸碱平衡失调 I1 :治疗前血钾水平高于正常或无尿时则暂缓补钾，如治疗前血 钾正常，每小时尿量40ml以上，可在输液和胰岛素治疗的同时 即开始补钾。 I2:在整个治疗过程中需定时监测血钾水平，并结合心电图，尿 量调整补钾量和速度，病情恢复后，仍需口服补钾数天。 I3 :轻中度酸中毒经充分静脉补液及胰岛素治疗后可纠正，无需 补碱。pH筍.0的严重酸中毒者应予

12、小剂量的等渗碳酸氢钠静脉 输入，但补碱不宜过多过快，以避免诱发或加重脑水肿，同时， 补碱后需监测动脉血气情况。 P3 :血压异常 11. 保证合理的休息和睡眠，嘱病人尽量卧床休息。 12. 告知患者情绪紧张，易焦虑也会对血压产生影响，帮助病人训 练自我控制情绪的能力。 13. 应食用低盐，低热量，低脂，低胆固醇的清淡易消化饮食，鼓 励病人多食用蔬菜，戒烟，控制饮酒，咖啡，浓茶等刺激性饮料。 14. 用药护理服用降压药应从小剂量开始，逐渐加量。 O3.患者血压逐渐恢复正常，已宣教血压升高的影响因素，病人 表示明白。 予停胰岛素静滴改胰岛素泵治疗，指导患者相关注意事项，低血 糖的识别和应对措施，血

13、糖值 13.2mmol/l. 日期 宣教项目 宣教内容 头施万式 评价 签名 讲 解 演 示 其 /、 它 能接受 能讲述 能演示 行 为 改 变 2017 -12 28 糖尿病治 疗的“五架 马车”和4 项措施 糖尿病教育，饮食 治疗，运动锻炼， 药物治疗和自我 监测5个方面，以 及降糖，降压，调 脂和改变不良生 活习惯4项措施。 讲 解 能接受 能讲述 病人出院指导 一、休息和功能锻炼 指导患者每天应定时定量做些有氧运动，如散步，慢跑，骑自行车，太极拳等， 最佳运动时间是餐后 1 小时，活动时间为 30-40 分钟。 二、饮食 指导患者根据自身情况计算每日需要的总热量，保持饮食平衡。 多食

14、用高碳水化合物，低脂肪，适量蛋白质和高纤维的膳食，尽量少食用油炸， 煎炸的食物，少食用高糖食物，限制饮酒。 监测体重变化：每周定期测量体重一次，根据体重变化情况调整饮食情况。 三、自我检测和护理（药物治疗 /伤口处理 /病情观察等） 1. 血糖监测 : 嘱病人最好每天测 1-2 次，以防低血糖发生 2. 尿酮监测：使用尿酮试纸自测，若为阳性及时住院。 3. 尿糖监测：使用尿糖试纸进行家庭自测。 4. 体重监测：指导病人每月定期监测体重一次， 根据体重变化情况调整饮食情况 5. 血压监测：因患者合并高血压，指导患者每周监测血压 2-3 次。 四、复查 指导患者每 3-6 个月复检糖化血红蛋白， 血脂异常者每 1-2 个月监测一次， 如无 异常每 6-12 个月监测一次，体重每 1-3 个月测一次，每年全面体检 1-2 次。 五、其他 指导患者口服降糖药及胰岛素的名称， 剂量， 给药时间和方法， 教会其观察药物 疗效及