病历评分表处方评价表

1、闫庄镇卫生院处方评价表 填表人： 填表日期： 序号 处方 日期 年龄 药品 品种 抗菌药 （0/1） 注射剂 （0/1） 基本药物 品种数 药品通 用名数 处方 金额 激素 合格 处方数 诊断 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 总计 a=c=e=g=i=k=m=o= 00000000 平均 b=l= 00 % d=f=h=j=n=p= 00#div/0!#ref!00 a：用药品种总数；b：平均每张处方用药品种数=a/30； c：使用抗菌药的处方数；d：抗菌药使用百分

2、率=c/30； e：使用注射剂的处方数；f：注射剂使用百分率=e/30； g：处方中基本药物品种总数；h：基本药物占处方用药的百分率=g/a； i：处方中使用药品能用名总数；j：药品通用名占处方用药的百分率=i/a； k：处方总金额；l：平均每张处方金额=k/50； m：激素使用处方数；n：激素使用率=m/30； o：合格处方数；p：处方合格率=o/30。 闫闫庄庄镇镇卫卫生生院院住住院院病病历历质质量量评评分分表表 科别： 住院医师： 主治医师： 住院号： 项目 分数 要 求扣分标准扣分 一般项目 3分 一般项目齐全，无漏项；病史叙述者了解患者，要注 明与患者关系；过敏史要写清致敏源或药物或

3、称，严 重过敏反应要加以注明。 缺一项扣1分；过敏史不详扣2分，患者姓 名与身份证不一致扣1分。 主诉 3分 简明扼要，不超过20个字；主要症状或体征及时间完整 ；无症状者记录住院原因，多次住院者应记录确诊疾 病和时间及治疗次数。 冗长超过20个字扣1分；不完整缺一部分 扣1分；以诊断代替主诉扣1分（无症状者 例外）。 现病史 10分 应与主诉紧密结合，有鉴别诊断资料，包括阳性和阴 性资料；主要病症发展变化全过程及诊疗经过；饮食 、睡眠、大小便及精神状态、体重等改变情况。 与主诉结合不紧，无鉴别诊断资料扣3分 ；病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分 ；缺日常生活习惯情况等扣2分。 既往史 3分

4、既往健康情况，有无传染病、手术、外伤史；预防接 种史，完整住院病历包括系统回顾，与本科相关疾病 ，过敏史叙述发生时间、反应类型及程度、致敏源， 输血史叙述输血时间、病因、地点、血型、血液数量 。 缺一项扣0.5分。 个人史 1分 出生及居住地（注意疫区）；生活习惯嗜好；职业与 接触有害物质时间。 缺一项扣0.5分。 婚育史 2分 结婚年龄，配偶健康状况，夫妻双方感情，如已离婚 或丧偶，说明原因及时间。 缺一项扣0.5分。 月经初潮年龄、周期、量、色，有无痛经史、未次月 经时间；白带量、色、味，妊娠分娩次数，有无流产 、早产、死胎、手术产等；节育手段、有无避孕药史 及绝育史，产后出血及感染。 缺

5、一项扣0.5分。 家族史 2分 父母、兄弟姐妹、子女健康状况，病故应说明年龄及 原因；家族中有无精神病、高血压、先天性心脏病、 糖尿病、癌症及血友病，有无遗传及传染性疾病等， 避免将子女情况记录在婚姻史、月经生育史。 项目不全扣1分，有遗传病未记扣1分。 体格检查 15分 一般项目齐全；各系统检查齐全；注意与本病有鉴别 诊断的阴性体征，必要时做肛肠、生殖检查，注意用 词准确。 遗漏一般检查中一项扣1分，遗漏一个系 统检查扣3分，遗漏一般阳性体征扣3分， 缺鉴别诊断的阴性体征扣3分，该做肛肠 、生殖器检查未做的扣3分。 专科情况 5分 各专科根据需要书写，外科记录与手术疾病相关的诊 断依据和病变

6、范围及手术相关情况，妇科记录女性生 殖器相关情况，儿科新生儿疾病记录患儿生产过程、 母亲妊娠情况和所患疾病，神经科记录病变的定位定 性和病变范围。 无重要鉴别诊断资料扣1分，专科检查重 点不突出扣2分，不全面扣1分。 辅助检查 3分 入院前所作各种检查，写明检查日期，外院检查需注 明医疗机构，入院时无辅助检查资料，可写“空缺” ，检验异常时，附有正常值，报告内容规范，签名完 整。 必要检查未作一项扣1分，项目未填全缺 一项扣1分，内容不规范扣1分，粘贴不整 齐扣1分。 初步诊断 3分 依据充分、合理；诊断确切；主次排列有序，诊断不 明时可写“待查”，在其下方排列可能的疾病。 依据不充分扣2分，

7、诊断不确切扣1分，主 次排列颠倒扣1分。 医师签名 2分 病历必须有两级医师签名，上级医师修改后用红笔中 文正楷签全名，授予处方权的进修医师签名代住院医 师必须有上级医师修改签名。 无上级医师修改签名扣2分，签名不认识 扣1分，无暂时治疗方案扣2分。 项目 分数 要 求扣分标准扣分 病程记录 14分 首次病程记录书写及时、重点突出、内容全面 ，记录时间按要求。上级医师查房记录，入院 48小时内完成，一周不少于两次，危重、疑难 患者应有上级医师查房分析意见。入院后的体 征症状变化经过及治疗。各种会诊、分析修改 诊断，特殊用药或新药疗效小结，每月1次阶段 小结。术前小结、术后记录、转科记录、交接

8、班记录、穿刺记录、抢救记录、死亡情况记录 、出院记录、死亡记录，按规定书写。 首次病程记录不全面扣3分，2天内 无上级医师查房记录扣5分，危重疑 难病历无三级医师查房分析意见扣5 分，无体征、症状变化及治疗扣5分 ，疑难危重患者无会诊、分析意见 扣5分，特殊用药、新药无记录扣2 分，无阶段小结扣2分，其它记录一 项不符合规定扣2分。 特殊记录及 知情同意书 8分 会诊记录、药师查房记录、术前讨论记录、手术记录 、麻醉记录、手术护理记录、疑难病历讨论记录、死 亡病历讨论记录、病案首页、手术同意书、麻醉同意 书、特殊治疗同意书、委托书、病情告知书按照规定 书写齐全。 一种记录书写不符合规定扣2分。

9、各 种同意书、委托书缺一项扣2分。住 院期间无病情告知扣2分。 书写要求 5分 按规定时间书写，书写整洁、语名通顺、逻辑 性强、无矛盾；无错别字和不正规简化字，上 级医师修改用红笔，各项申请单项目填写齐全 ，报告单在专用纸上粘贴整齐，每页上的楣栏 、页号填写完整。 字迹了草、涂改、污损、补贴、出格三 处以下扣2分，三处以上扣4分，语句不通 、逻辑性不强扣2分，上级医师未修改病 历扣4分，不用红笔修改扣2分，书写各种 记录申请单不签名一处扣1分，报告单粘 贴不整齐扣2分。 医嘱 10分 医嘱格式书写正确，药物应注明具体剂量、用 量、使用途径和具体方法，合理使用抗生素。 临时医嘱用药不超过24小时

10、，各种检查、治疗 性操作书写完整、清楚。 药物用量、用法、途径不清扣5分，抗生 素使用不合理扣5分，临时医嘱用药超过 24小时（中药、中成药除外）扣1分，每 一种检查或治疗性操作书写不清扣1分， 不规范用词一处扣1分。 体温单、护 理记录单 10分 体温单各项按规定填写，标记曲线清晰、整洁，护理 记录单内容准确，签名清楚，有上级护士或护士长审 核签名，护理记录中病情变化与病程记录应一致，并 能反映出护理措施执行情况，危重患者护理记录能反 映出病情动态变化和各种治疗抢救及护理措施以及治 疗效果，监护患者有相应监护项目记录。 项目不全，缺一项扣1分，标记曲线 不整洁扣2分，护理记录与病程记录 不一

11、致扣3分，书写内容不能反映问 题扣5分。 说明 上述标准为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。 与本科无关的项目不扣分。 每项扣分扣完为止，不倒扣分。 24小时未完成病历、病程记录中无三级医师查房意见，均按丙级病历处理。手 术患者无术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、麻醉同意书、 委托书、特殊诊疗同意书、手术同意书，任何一项均按丙级病历处理。 输血患者无输血同意书按丙级病历处理。 科考评人： 得分： 院考评人： 得分： 院质控组评分： 住住院院费费用用清清单单 项目费用(元)项目费用(元) 西药费妇检费 中药费洗胃费 挂号费抢救费 化验费急诊费 放射费复位费 b超换药费 心

12、电图导尿费 手术费取暖费 材料费空调费 麻醉费水电费 巡诊费耗材费 出诊费救护车费 治疗费其他 病床费 护理费 输氧费 清创费 接生费 合计(元) 医技科室检查申请单书写质量考评标准 一、检查申请单书写质量考评标准 科别 申请医师 质量考评 项 目 申请报告单书写质量与考评扣分实得分 一般项目 （1分） 姓名、性别、年龄、住址、科别、日期 病史体检 （2分） 主要症状、体征 诊断 （2分） 按临床印象主次排列，必要时标问号 目的 （2分） 检查目的、标本及方式填写清楚、明确 签名、日期 （1分） 同处方要求 书写要求 （2分） 用钢笔书写，字体工整，无错别字、涂改现象 合计 （10分） 考评员

13、 考评日期 医技科室检查报告单书写质量考评标准 x线摄片质量考评标准 科别 技师 质量考评 项 目 x线摄片质量与考评扣分实得分 一般项目 （2分） 项目齐全，摆放整齐，准确无误，位置适当 摄片要求 （2分） 照片位置准确，用片大、小合理，光圈大、 小适中 按照要求 （3分） 对比度良好，所需要的病变部位显示清楚， 层次分明，无失真度 冲片要求 （3分） 显影定影符合要求，无划破、裂纹现象，铅 板摆放合理，所照部位无异物 合计 （10分） 考评员 考评日期 医技科室检查报告单书写质量考评标准 检验报告单书写质量考评标准 科别 检验师 质量考评 项 目 检验报告单质量与考评扣分实得分 检验结果

14、（5分） 要求检查的项目齐全、准确、描述清楚 报告时间 （2分） 填写报告时间（年、月、日）并及时送交早 请医师或科室，不拖延时间 书写要求 （3分） 书写清晰、字迹工整，无涂改及错别字，报 告单要整齐洁净、不得撕坏、乱画、污染等 合计 （10分） 考评员 考评日期 医技科室检查报告单书写质量考评标准 心电图检查报告单书写质量考评标准 科别 医师 质量考评 项 目 心电图检查报告书写质量与考评扣分实得分 一般项目 （1.5分） 项目齐全、不缺、不漏、不空 心律 （2分） 心律，心室率 次/分，心房率 次/分，p-r间 期，q-t间期 心电图特征 （2分） p、qrs、st、t，说细描述，术语恰

15、当 诊断 （1.5分） 全面准确，主次排列恰当 书写要求 （3分） 书写格式正规、工整，无涂改及错字，术语恰当， 报告单整洁 合计 （10分） 考评员 考评日期 医技科室检查报告单书写质量考评标准 超声波检查报告单书写质量考评标准 科别 医师 质量考评 项 目 超声波检查报告单质量与考评扣分实得分 一般项 （2分） 项目齐全、不漏、不空、不缺项 检查报告 （3分） 运用医学术语具体描述所查脏器的厚度、长度，详 尽描述所见病变或异常改变，申请项目不能遗漏， 必要时可增加项目 诊断 （2分） 全面准确，主次排列恰当 书写要求 （3分） 格式应正规，字体应干净整齐、易认无涂改，无错 别字，所用术语要

16、恰当，文字通顺 合计 （10分） 考评员 考评日期 闫庄镇卫生院处方评价表 填表人： 填表日期： 序号 处方 日期 年龄 药品 品种 抗菌药 （0/1） 注射剂 （0/1） 基本药物 品种数 药品通 用名数 处方 金额 激素 合格 处方数 诊断 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 总计a=c=e=g=i=k=m=o= 平均b=l= %d=f=h=j=n=p= a：用药品种总数；b：平均每张处方用药品种数=a/30； c：使用抗菌药的处方数；d：抗菌药使用百分率=c/30； e：使用注射剂的处方数；f：注射剂使用百分率=e/30； g：处方中基本药物品种总数；h：基本药物占处方用药的百分率=g/a； i：处方中使用药品能用名总数；j：药品通用名占处方用药的百分率=i/a； k：处方总金额；l：平均每张处方金额=k/30； m：激素使用处方数；n：激素使用率=m/30； o：合格处方数；p：处方合格率=o/30。 处处方方检检查查合合格格标标准准 检查者： 项目检查内容及方法备注 处方 前记 姓名、性别、年龄、日期、科别、单位、