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文档简介

1、精品文档编号:淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表姓名性别单位身份证 号码联系 电话昭八、片（一寸）请人选择填写申请 与病种（在中 打“/ 即可）合并感染并发心脏疾病糖尿病彳 并发肾脏疾病并发眼部疾病-并发神经疾病恶性肿瘤（白血病）门诊放化疗尿毒症门诊透析脏器官移植抗排异治疗类风湿病（活动期）肺源性心脏病（出现右心室衰竭）脑出血（脑梗塞）慢性病毒性肝炎阻塞性肺气肿慢性心力衰竭慢性房颤冠心病心肌病（原发性）消化性溃疡肝硬化慢性肾小球肾炎肾病综合征并发心脏疾病高血压病川期并发脑部疾病I 并发肾脏疾病慢性肾功能衰竭再生障碍性贫血白细胞减少症骨髓增生异常综合征血小板减少性紫癜甲亢性心脏病甲状腺功能减退症

2、皮质醇增多症原发性醛固酮增多症原发性慢性肾上腺皮质功能减退症系统性红斑狼疮系统性硬化症多发性硬化震颤麻痹（帕金森综合征）运动神经元病精神分裂症结核以下部分申请人不需填写鉴定专家鉴定专家签字：医疗保险经办机构审核意见：意见鉴定专家小组会签:（申请须知见背面）慢性病鉴定申请须知一、申请时提供以下材料:1、淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表一份（贴一寸照片） 按要求正确填写并选择鉴定病种2、住院病历复印件3、身份证复印件（A4纸）4、未住院需提供： 诊断证明书（二级公立以上医院） 两年内连续门诊病历复印件 近期化验单据或检查报告复印件二、申报受理时间：每个季度末（3、6、9、12月）的20至30日三、注意事项：1 、申请人根据病情最多可选择申请三种慢性病，所选病种与病历 资料一致；2 、鉴定材料提交后统一存档，不予退还；3、对鉴定结果有异

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