母婴保健技术服务执业许可申请登记书样表

1、文档来源为 :从网络收集整理 .word 版本可编辑 .欢迎下载支持 法定代表人 xxx 章） 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 （样表 ） 章） 申请单 xxxx 医院 7.附表2-3在科室设置情况表的内用划“”方式填报。 1文档收集于互联网，如有不妥请联系删除 登记号 机构性质 营利性（非营利性） 申请日期 xx 年 xx 月 xx 日 第号 批准文号 中华人民共和国卫生部制 填表说明 1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许 可证时专用。 2医疗机构代码 按照卫统发（ 1991）第 6 号文件卫生单位名称代 码及数据库管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写。 3附表

2、 2-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填 写一个。 4附表 2-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码， 只能 填写一个。 5附表 2-2 服务对象 填写要求同 4。 6附表 2-2 加税法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其 法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人 地位的管单位的法定代表人姓名。 文档来源为：从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持 文档来源为：从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持 8. 附表2-3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组） 的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的

3、，只 填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9. 附表2-4在每项空格中填写相应的人数。 10. 表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴 保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。 11 .附表2-5设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本 标准规定的医疗设备标准，逐项填写。 医疗保健机构简况 机构名称XXXX医院 机构评审批准等级级X等 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 全民集体私人中外合资合作 其他（） 隶属 关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟） 属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇） 属于村属其他（） 主管单

4、位名称XXXX医院 服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员（） 机构地址长治市郊区XXXXX 电话XXXXX传真 邮政编码口口 姓名XXX 性别男女 主要负责人 姓名XXX性别男女 法 疋 代 L 表 A 出生年月 XX专业XX 出生年月 XX专业XX 职务XXX职称XX 职务XX职称XX 人 最高学历XX 最高学历XX 5文档收集于互联网，如有不妥请联系删除 服务方式 社区母婴保健 门诊 住院家庭病床 巡诊 其他 床位数XXX 备注 医疗保健机构开展母婴保健技 代码诊疗科目备注 档服务科室设 1收 代彳 情况表理.word在本可中划欢迎下载支持 码诊疗科目 备注 01.妇女保健科 0

5、6.内科 01.01青春期保健 07.外科 01.02围产期保健 08.眼科 01.03更年期保健 09.耳鼻咽喉科 01.04妇女心理行为 10. 口腔科 01.05妇女营养 11.皮肤科 01.06女职工职业保健 12.精神科 01.07其他 13.传染科 02.儿童保健科 14.麻醉科（手术室） 02.01集体儿童保健 15.医学检验科 02.02儿童牛长发育 15.01常规检验 02.03儿童营养 15.02生化检验 02.04儿童心理行为 15.03内分泌检验 02.05儿童五官保健 15.04临床免疫 02.06儿童康复 15.05遗传检验：细胞检验 02.07其他 分子检验 03

6、婚检专科 15.06其它 03.01男性婚检 16.病理科 03.02女性婚检 17.医学影像科 04.妇产科 17.01 X线诊断专业 04.01妇科 17.02超声诊断专业 04.02产科 17.03心电诊断专业 04.03计划生育 17.04脑电及脑血流图诊断专业 04.04内分泌 17.05神经肌肉电图专业 04.05生殖健康 17.06其它 04.06其他 18.中医科 05 .儿科 05.01新生儿急救 05.02小儿传染病 05.03小儿消化 05.04小儿呼吸 05.05小儿心脏病 05.06小儿肾病 05.07小儿血液病 05.08小儿神经病学 05.09小儿内分泌 05.1

7、0小儿遗传病 05.11小儿免疫 05.12小儿营养不良性疾病防治 05.13其它 19.其它 文档来源为：从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持 人员情况 职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数 妇女 保健 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 儿童 保健 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 婚检 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医士 女男 女男 女男 女男 女男 妇 产 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医士 助产士 儿 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医士 遗传 科室 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医士 沁尿

8、 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医士 检 验 科 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员 医技 科室 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技术员 护理 专业 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 母婴保健技术服务仪器设备情况 婚前医学检查设备 有(数) 产前诊断、遗传病诊断设 备 有(数) 妇科检杳台、检杳床 B型超声诊断仪 男、女婚检常规器械 普通双目、三简研究显 微镜 设 听诊器、血压、保重计 隔水式培养箱、恒温干 燥箱 化验和X光机辅助设备 普通电冰箱、普通离心 机 其它 自动纯水蒸器、负压吸 引器 备 终止妊娠、结扎手术设备 有(数)

9、 超净工作台 手术床、器械台、柜 大容量普通、台式高速 离心机 项 负压吸引器、冲洗设备 低温电冰箱、恒温水浴 箱 照明灯、紫外线消毒灯 低压、高压电泳仪 目 常用消毒药品或制剂 恒温水浴摇床、恒温震 荡器 必备抢救设施及物品件 1普通天平、分析天平 名 手术包 (12)PCR热循环仪、液体混 合器 供血、配血、输血设备 (13)磁力加热搅拌器、酚蒸 馏器 称 供氧、抢救监护设备 (14)三用紫外分析仪 消毒设施(高压灭菌锅) (15)紫外分光、荧光分光光 度计 有关检验等辅助设施 (16)酶标仪、同位素检测仪 (11)转送危、重病人设备 (17)其它 注：栏目不够请加附页 7文档收集于互联网

10、，如有不妥请联系删除 文档来源为：从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请母婴 保健技术 服务执业 许可登记 提交的文 件、证件 名称 首办： 1、当地卫生行政主管部门批准设置文件； 2、医疗机构执业许可证及其副本； 3、可行性报告； 4、 从业人员的母婴保健技术考核合格证书，学历证书，职称证书或相 关工作经历证明，临床医师和B超诊断医师需还提供医师资格证书、执业 证书； 5、开展母婴保健专项技术服务场所平面布局图； 6、母婴保健技术服务仪器设备清单及数量； 7、母婴保健诊疗组织设置情况（主任、办公室、资料室等）和医学伦理委 员会设置情况、设置批

11、文； 8、规章制度和操作规程目录清单：人员职责、人员行为准则、诊疗常规、 实验室操作规范、质量控制管理规定、标本采集与管理制度、专科档案建 立与管理制度、疑难病例会诊制度、转诊制度及跟踪观察制度、统计汇总 及上报制度以及患者知情同意制度等。 9、市级卫生行政部门组织的专家论证报告。 校验： 1、母婴保健技术服务机构执业许可证正副本原件及复印件； 2、提交医疗机构执业许可证正副本复印件； 3、 有关医师的母婴保健技术考核合格证书； 4、相关医师资格证书、执业证书复印件。 上级行政 主管 部门签署 意见 年月日（章） 受理、审查、领导核批 7文档收集于互联网，如有不妥请联系删除 文档来源为：从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持 受理 审查 人员 意见 签字： 年 月 日 分管领 导意见 签字： 年 月 日 主管领导 核批 签字： 年 月 日 核准登记事项 登记号（医疗机构）： 医疗保健机构类别： 名称： 地址：邮编：口口 法定代表人（主人负责人）： 所有制形式： 服务对象： 服务方式： 申请技术服