四川大学口腔医学博士专业学位

1、四川大学口腔医学博士专业学位申请书申请人姓名 指导教师 姓名、职称 学科专业 研究方向学位评定委员会办公室制年 月 日填填表说明1本表可打印（表格可从网上下载） ，也可用钢笔填写，字迹要清楚、规范； 2申请博士学位专业一律按二级学科填写；3“录取类别”栏填写：国家计划内非定向、国家计划内定向、国家计划外委托、国家计 划外自筹、其它等 5 类；4“入学年月”栏临床转博者填写硕士生入学年月；5“学位学科门类”栏填写：医学、理学、管理学等；6“论文类型”栏填写：理论研究、应用研究、开发研究或其它；7“选题来源代码”及“选题来源”按以下要求填写（其中阿拉伯数字为选题来源代码）11国家计委、科委项目12

2、国家经贸委项目13国家自然科学基金项目14国务院其他部门项目21主管部门 （部委级 ）项目22省，市，自治区项目31学校级项目41国际合作项目42自选项目43其它项目8“论文主题词”栏填写 35 个主题词，每词用“ /”隔开；9“硕士阶段学位课程成绩”仅限临床转博者或同等学历者填写； 10表中所列项目应填写齐全，内容应准确无误。姓名学号身份证号民族性别政治面貌出生日期年月日籍贯省（市、自治区） 市（县）录取类别是否临床转博入学年月入学前学历入学前学位职称定职时间大学毕业年月大学毕业专业获学士学位学科门类获学士学位单位获硕士学位学科门类获硕士学位专业获硕士学位单位获硕士学位时间入博前工作单位毕业

3、拟分配单位申请博士学位专业申请博士学位学科门类医学导师姓名论文类型论文字数论文题目论文主题词（ 35 个）选题来源代码选题来源发表论文数：国内刊物国外刊物国内会议国外会议SCI 收录数EI 收录数MEDLINE 收录数获国家级奖次数：一等奖二等奖三等奖四等奖获部省级奖次数：一等奖二等奖三等奖获专利数博士 学位 课程 考试 成绩课程名称学分成绩课程总学分硕士 阶段 学位 课程 成绩课程名称学分成绩课程名称学分成绩注：此栏仅限临床转博者或同等学历者填写公开发表的学术论文、著作： SCI ，EI ，MEDLINE 收录；国家、部省级获奖；获专利情况注： *1论著填写格式示例：刘、张， “儿童期的骨生

4、长代谢研究” 华西医科大学学报 ；2001，32（4）：529-531；2成果填写格式示例： “农村儿童营养状况调研” ，主研人员：张、马、杨，四川省科技进步 三等奖， 1998。2口腔医学博士专业学位申请人自检表政治思想素质自检项目主要内容自检结果优良合格不合格思想品德与职业道德遵纪守法，遵守学校各项规章制 度，作风正派，具有良好的职业 道德等学习态度与科学作风学习认真刻苦，有严谨的科学作风和严肃的科学态度等临床工作能力自检项目主要内容及自检临床工作 安排轮转科室数 个、 时间共计月， 各科室有无严格的考核制度有、无。担任住院总医师（或代理主治医师）时间月。病房工作时间共 月，门诊工作时间共

5、月。病历书写病历书写： 及时 完整 准确 清晰 。临床诊断与 治疗能力能否独立完成常见病的诊断和处治： 是 否 ，对疑难病症的处理能力： 强 一般 差 。专门技术 掌握情况常见口腔疾病诊断治疗技术的操作是否熟练： 是 否 。 口腔专科疾病（含其中一项：口腔内科、口腔颌面外科、口腔修复、口腔正 畸）诊断治疗技术掌握程度： 全面 熟练 一般 差。自我评价 （请 在相应 栏目内划1低于初年主治医师水平（）2相当于初年主治医师水平（）3高于初年主治医师水平（）4高于主治医师水平或其他（）科研和论文工作科研工作1科研工作是否密切结合口腔临床工作实际：是 否；2掌握口腔临床科学研究的基本方法，从事口腔临床

6、科学研究工作的能力达到： 熟练 一般 差。3是否按要求发表了学术文章：是 否； 有无科研成果： 有 无 。论文工作1论文结合口腔临床实际，对口腔临床工作的实用价值：有 无 。2论文的科学性、逻辑性，以及运用基础理论与专门知识的能力：强较强 一般 差 。3独立进行科学研究的能力：强 较强 一般 差 。3四川大学口腔医学博士专业学位研究生学位论文自评表学科专业研究方向论文题目对学位论文的自我评价：一、本课 题对口腔 临床工作 具有的应 用价值二、论文 的主要创 新点3、论文的 不足之处指导教师推荐意见包括对申请人思想品德、学位课程学习、科研能力、临床工作能力、 论文工作情况等进行评价，指出是否达到

7、口腔医学博士学位水平）签名：年月日姓名职称工作单位是否博士导师论文评阅人临床姓名职称工作单位是否博士导师能力考核及论文答辩委员会成员答辩委员会秘书姓名职称 工作单位注：论文答辩委员会主席请加“*”号。教研室对申请人申请论文答辩及临床能力考核的意见 ：（包括医德医风、学位课程学习、临 床工作能力、论文完成情况等）教研室主任签名：年月日学院学位评定分委员会对申请人申请论文答辩及临床能力考核的审查意见：分委会主席签名：年月日 校学位评定委员会对申请人申请论文答辩及临床能力考核的审查意见 ：盖章：年月 答辩委员提出的主要问题和申请人答辩的内容摘要（由答辩秘书记录后誊写或打印）答辩委员会秘书签名：不够填

8、写，可另加附页）10口腔医学博士专业学位申请者临床能力考试总评分表申请人姓名： 申请学位专业： 临床能力考试委员会主席： 临床能力考试委员会委员：记录人： 地点： 时间：考试项目考试内容满分得分备注一、临床 能力考 试（满分70 分）1.采集病史6注：（口内） * 指口腔内科学（口修） * 指口腔修复学（正畸） * 指口腔正畸学（口外） * 指口腔颌面外 科学2.口腔颌面部检查63.病历书写64.诊断、鉴别诊断125.治疗及设计方案20（口内、口 修、正畸） * 10（口外） *6.手术或三级学科基本操作和技能30（口外） *20（口内） *二、病历 答辩（满 分 30 分）1、知识面的广度与

9、深度82、逻辑思维及分析综合能力153、表达能力7总分100三、评价1.低于初年主治医师水平请在所选项目内填上得票数2.相当于初年主治医师水平3.高于初年主治医师水平4.相当于主治医师水平请答辩委员会秘书将各位临床能力考试委员会委员的评分统计汇总后，填入此表内。11临床能力考试答辩记录（临床能力考试中提出的问题及回答简要情况）1213记录人签名：（不够填写，可另加附页）临床能力考试及论文 答辩委员会表决结果同意 人不同意 人弃权 人临床能力考试及论文答辩委员会决议 （包括评语和投票结果 ）：答辩委员会主席签名：年月日14学位评定分委员会对建议授予学位的意见：无记名投票结果：学位评定分委员会成员共 人，出席会议 人，同意 票，弃权 票，不同意 票。日建议授予口腔医学博士专业学位。月分委员会主席签名：年学科学位评定委员会审查意见 ： 无记名投票结果：学科学位评定委员会成员共 人， 出席会议人，同意票， 票，弃权票， 票，不同意 票。建议授予口腔医学博士专