危重病人护理常规疾病观察方法

1、前 言 对于危重症患者的护理，护士不仅要注重高技术性的护理， 同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病护理的重要工 作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、 舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用性萎缩、退化及 静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密地观察 病情，判断疾病转归。必要时设专人护理，并于护理记录单上详 细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊 疗、护理时作参考。 一、危重患者的病情监测 危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了 解患者整体状态、疾病危险程度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情

2、变化、及时 诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循 环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。 1. 中枢神经系统监测 ：包括意识水平监测、电生理监测如脑电图、影像学监测如CT与 MRI、颅内压测定和脑死亡的判定等。其中最重要的是意识水平监测，可采用GCS计分。 颅内压的测定可了解脑积液压力的动态变化，从而了解其对脑功能的影响。 2. 循环系统监测 ：包括心率、心律、无刨和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监 测如中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、心排量及心脏指数等。 度或临终患者体温反而下降。 3. 呼吸系统监测 ：呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量、死腔

3、量、呼气压力测定、 肺胸顺应性监测；痰液的性质、量、痰培养的结果；血气分析；胸片等。其中血气分析是 较重要的监测手段之一，护士应了解其各项指标的正常值及其意义。 4. 肾功能监测 ：肾脏是调节体液的重要器官，它负责保留体内所需物质、排泄代谢产物、 维持水电解质平衡及细胞内外渗透压平衡，同时它也是最易受损的器官之一，因而对其功 能的监测有重要意义。包括尿量，血、尿钠浓度，血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐 清除率测定等。 5. 体温监测 ：是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。 正常人体温较恒定，当代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多有升高，而极重度或临终患 者体温反而下

4、降。 二、保持呼吸道通畅 清醒患者应鼓励患者定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者 常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸 困难甚至窒息，故应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通 畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺 炎及肺不张等。 三、加强临床基础护理 1.保持患者良好的个人卫生 ：按要求为患者进行晨晚间护理，必要时行床上擦浴，及时更换污 浊的床单位及病号服。保持口腔卫生，根据需要进行口腔护理，增进食欲。对不能经口腔进食 者更应做好口腔护理，防止并发症的发生。对眼睑不能闭合的患者应注意眼睛护理，涂敷眼

5、 药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼，以防角膜干燥而引起的溃疡、结膜炎。排便后清洁会阴部， 定时会阴冲洗以保持会阴部清洁。 2.皮肤护理 ：由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完 整性受损的危险。故应加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、 勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。通过规律翻身变换体位，保持床单位清洁，使用缓解 局部压力的装置来避免患者发生压疮。 染。 3.维持排泄功能 ：排便护理，协助患者大小便，必要时给予人工通便；留置尿管者应执行留 置导尿护理常规。 4.保持肢体功能 ：经常为患者翻身做四肢的主动或被动运动。患者病情平稳时，应尽早

6、协 助其进行被动肢体运动，每天2或3次，轮流将患者的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外 旋等活动，同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱及韧带退 化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。必要时可给予矫形装置。 5.做好呼吸咳嗽训练：防止坠积性肺炎 ，通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，来预 防呼吸道分泌物淤积、肺炎、肺不张等。 6.注意患者安全 ：使用床档或其他保护用具约束患者，防止坠床或自行拔管等；对谵妄、躁 动和意识障碍的患者，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患 者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员

7、动作要轻，避免因外界 刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保患者的医疗安全。 7.保持导管通畅 ：危重患者身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭 曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术， 防止逆行感染。 四、提供心理护理 注意观察清醒病人的心理变化，及时满足病人的需求，尊 重病人的权利，保护病人的自尊。及时鼓励、安慰、疏导病 人，解释说明各种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病 人的心理压力。 五.格拉斯哥昏迷量表 13-14分轻度意识障碍，9-12分中度意识障碍，3-8分重度意识障碍 六、发热的护理常规 体液不足的危险体液不足的危险 体

8、温过高体温过高有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 焦虑焦虑 1 2 3 4 护理诊断/问题 1.饮食护理 给予清淡易消化的高热量、高蛋白流质或半流质饮食，鼓励患者多饮水。 2.活动与休息 卧床休息，限制活动量；保持室内空气新鲜，维持室温在18-22，温度在 50%-70%。 3.药物治疗及护理 1)药物降温 遵医嘱给予抗生素、退热剂、静脉补液。 2)物理降温 在头部及大血管经过的浅表部位敷冰袋、降温贴；温水或酒精擦浴，冰水灌肠等。 3)注意药物的副作用 对年老体弱及患心血管疾病的者应防止虚脱或休克现象。 4)实施降温措施30分钟后测量体温，并做好记录和交班。 护理措施 4.观察要点

9、1)定时测体温 每4小时测量一次，待体温恢复正常。 2)观察生命体征及伴随症状 如是否寒战、淋巴结肿大、出血、单纯疱疹、关节肿 痛及意识障碍伴随症状。 3)观察饮水量及饮食摄取量、尿量变化 5.心理护理 1)体温上升期 患者会产生紧张、不安、害怕等心理反应，应加强巡视，给予精神 安慰，尽量满足患者的需求。 2)高热持续期 尽量解除高热带来的身心不适，满足患者合理的要求。 6.其他 1)口腔护理 鼓励多漱口，保持口腔清洁，对不能进食或昏迷的患者行口腔护理， 口唇干燥时给予涂护唇膏。 2)皮肤护理 保持皮肤清洁、干燥、协助其翻身，防止压疮等并发症。 7.健康教育 1)告知患者和家属保证充足营养及足

10、量饮水的意义。 2)指导患者及家属识别体温异常的早期表现。 七、休克的护理常规 肢体温度和色泽肢体温度和色泽 意识与瞳孔意识与瞳孔 血压血压呼吸呼吸 1 2 4 3 观察要点5心率、脉搏心率、脉搏 尿量尿量 6 7 全身状况全身状况 1.维持有效的通气功能 1)保持呼吸道通畅 2)及时供氧，提高动脉氧分压，改善组织缺氧。 3)呼吸困难者，尽早使用机械通气。 4)动态自主监测自主呼吸，辅助通气，血氧饱和度变化。 2.维持有效循环 1)快速补液 开放静脉通路（1-2条），并保持通畅，一条扩容，一条输抢救用药。 2)血流动力学监测 根据病情动态监测CVP、co等。 3)体位 平卧或仰卧中凹位，更换体

11、位后密切观察病情。 4)正确记录出入量，记每小时尿量。 护理措施 3.应用血管活性药物的护理 1)在补充血容量前提下，适当应用血管活性药。 2)由微量泵持续匀速泵入，优先选择中心静脉，防止渗漏。 3)使用期间严密观察血压变化，根据血压调节药量。 4.预防潜在性损伤 感染，压疮，坠床，意外拔管。 5.心理护理 稳定病人情绪、减轻病人痛苦，安抚家属。 八、昏迷病人护理常规 有误吸的危险有误吸的危险 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 有感染的危险有感染的危险排便失禁排便失禁 1 2 4 3 护理诊断/问题5营养失调营养失调 皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 6 1.饮食护理 予鼻饲高热量、高蛋白

12、、易消化流食；4-6次/日200-300ml/次。 2.休息与活动 1)头偏向一侧，取下活动性假牙，以防误吸，确保呼吸道通畅。 2)保持肢体功能位置，早期遵医嘱中频/气压治疗，预防肢体血栓形成。 3)谵妄、烦躁不安者，立起床边护栏，避免坠床；遵医嘱给予镇静剂，适当约束，防止外伤， 剪短指甲，防止抓伤。 护理措施 1.神志、瞳孔、T、P、R、BP、Sao2. 2.皮肤黏膜 有无压疮、感染等。 3.进食情况 有无呕吐、腹泻或便秘等。 4.并发症 呼吸道感染，泌尿系感染，压疮，应激性溃疡。 观察要点 1.保持床单位清洁、干燥、平整、翻身、拍背q2h,按需吸痰。 2.眼睑不能闭合者，以凡士林纱布盖于眼

13、上，以免角膜干燥或受伤；张口呼吸者，用湿纱布 覆盖。 3.腕带标识要准确、清楚。 其他 健康教育 1.保持肢体功能位，加强功能锻炼，预防肌肉萎缩、关节畸形。 2.定期复查血压、血糖、血脂等，遵医嘱调整用药。 谢谢 6.注意患者安全 ：使用床档或其他保护用具约束患者，防止坠床或自行拔管等；对谵妄、躁 动和意识障碍的患者，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患 者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界 刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保患者的医疗安全。 7.保持导管通畅 ：危重患者身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭

14、 曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术， 防止逆行感染。 四、提供心理护理 注意观察清醒病人的心理变化，及时满足病人的需求，尊 重病人的权利，保护病人的自尊。及时鼓励、安慰、疏导病 人，解释说明各种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病 人的心理压力。 6.其他 1)口腔护理 鼓励多漱口，保持口腔清洁，对不能进食或昏迷的患者行口腔护理， 口唇干燥时给予涂护唇膏。 2)皮肤护理 保持皮肤清洁、干燥、协助其翻身，防止压疮等并发症。 7.健康教育 1)告知患者和家属保证充足营养及足量饮水的意义。 2)指导患者及家属识别体温异常的早期表现。 1.维持有效的通气功能 1)保持呼吸道通畅 2)及时供氧，提高动脉氧分压，改善组织缺氧。 3)呼吸困难者，尽早使用机械通气。 4)动态自主监测自主呼吸，辅助通气，血氧饱和度变化。 2.维持有效循环 1)快速补液 开放静脉通路（1-2条），并保持通畅，一条扩容，一条输抢救用药。 2)血流动