血管炎阜外课件

1、血管炎阜外1 系统性血管炎的诊断与治疗系统性血管炎的诊断与治疗 血管炎阜外2 概念概念 n 系统性血管炎（系统性血管炎（Systemic Vasculitis）是一）是一 组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性 疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部 位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身 多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也 可局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部可局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部 位为皮肤、肾脏、肺

2、、神经系统等。位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。 n本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多 数属疑难杂症。数属疑难杂症。 血管炎阜外3 历史历史 1866年年临床医师Kssmaul和病理医师Maier描述了一例 具有发热、厌食、感觉异常、肌无力、肌痛、腹痛 以及少尿的患者，血管病理显示为全身中到小动脉 的结节性炎性损害，称之为结节性动脉周围炎 (periarteritis nodosa)。 1903年年Ferrari在报道类似病例时称之为结节性多动脉 炎 (polyarteritis nodosa)，后来被称为“经典的结节 性多动脉炎”。 1936年年描

3、述了韦格纳肉芽肿 (Wegeners granulomatosis, WG) 1948年年就被提及的“显微镜下的动脉周围炎 (microscopic form of polyarteritis nodosa) 1951年年描述了变应性肉芽肿性血管炎 (Churg-Strauss syndrome)。 血管炎阜外4 历史历史 1952年年，Zeek在综述结节性动脉周围炎后首次 对血管炎进行了分类，并首次提出了坏死性 血管炎 (necrotizing angiitis)用以区分5类系统 性血管炎，即超敏性血管炎、变应性肉芽肿 性血管炎、风湿性动脉炎、结节性动脉周围 炎和颞动脉炎，此分类中未包括韦格

4、纳肉芽 肿以及大动脉炎 (Takayasu arteritis)。 1964年年Alarcn-Segovia分类标准 1975年年de shazo分类标准 1978年年Fauci分类和1988年年Scott分类标准等。 血管炎阜外5 历史历史 1990年年，美国风湿病学会 (ACR) 发表的血管炎的 分类标准，主要就结节性多动脉炎、Churg- Strauss 综合征、韦格纳肉芽肿、超敏性血管炎、 过敏性紫癜 (Henoch-Schnlein purpura)、颞动 脉炎以及大动脉炎7种明确的血管炎病变进行 了分析定义。 1948年年就被提及的“显微镜下的 动脉周围炎 (microscopic

5、 form of polyarteritis nodosa)”，即显微镜下多血管炎 (microscopic polyangiitis) 并未包括在ACR的分类中。 血管炎阜外6 历史历史 1993年年Chapel Hill会议会议 （Chapel Hill Consensus Conference, CHCC） 主要根据受累血管的大小对系统性血管炎进行了命名 和定义。此次会议首次提及并建议使用显微镜下多血 管炎这一命名，而非显微镜下多动脉炎 (microscopic polyarteritis)，因为显微镜下多血管炎主要累及微动脉、 静脉和毛细血管，可无动脉受累。根据Chapel Hill会

6、 议的定义，显微镜下多血管炎的发病远多于结节性多 动脉炎的发病。确定了主要血管炎性疾病的分类诊断 标准 血管炎阜外7 历史历史 1994年，Lie就Chapel Hill会议的阐述了不 同意见，如川崎病可以累及冠状动脉的 分支小动脉，并以Zeek的分类标准为基 础提出了自己的分类标准，本分类提出 血管炎有原发性和继发性之分，使血管 炎的概念更为广泛，且更符合临床实际。 白塞病可累及大、中、小血管的血管炎， 其中小静脉最常受累，但上述血管炎分 类中皆未将其收入。 血管炎阜外8 血管炎阜外9 血管炎阜外10 WLG 03/02 主动脉主动脉 大大-中中 型动脉型动脉 小动脉小动脉 微小动脉微小动脉

7、 毛细血管毛细血管 小静脉小静脉 静脉静脉 皮肤白细胞破皮肤白细胞破 碎性血管炎碎性血管炎 过敏性紫癜和冷球蛋白血症过敏性紫癜和冷球蛋白血症 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 巨细胞巨细胞(聂聂)动脉炎动脉炎 血管炎阜外11 疾病分布疾病分布 n流行病学调查的主要资料都是来源于欧流行病学调查的主要资料都是来源于欧 洲，亚洲、非洲等的相关资料较少洲，亚洲、非洲等的相关资料较少 n各地总的年发病率为各地总的年发病率为39141.54/百万百万 成年人口成年人口 n最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、 WG、

8、MPA和和CSS 血管炎阜外12 血管炎疾病的相对构成比血管炎疾病的相对构成比 n巨细胞动脉炎占巨细胞动脉炎占21.4% n结节性多动脉炎（包括经典型结节性多动脉炎（包括经典型PAN和和MPA）占）占 11.8% n过敏性紫癜占过敏性紫癜占9.3 n韦格纳肉芽肿和白细胞碎裂性血管炎各占韦格纳肉芽肿和白细胞碎裂性血管炎各占8.5 n多发性大动脉炎占多发性大动脉炎占6.3 n川崎病占川崎病占5.2 n变应性肉芽肿性血管炎占变应性肉芽肿性血管炎占2.0 n其他（包括其他类型血管炎和未分类的血管炎）占其他（包括其他类型血管炎和未分类的血管炎）占 27.0 血管炎阜外13 CS KD TA WG SH

9、HS PN GA OT GA21.4% OT 27% PAN 11.8% HS 9.3% WG 8.5% TA 6.3% KD 5.2% SH 8.5% CS 2% 血管炎阜外14 Jan Van Eyck 1358-1440 The Virgin with Canon 血管炎阜外15 血管炎阜外16 血管炎阜外17 年龄、性别分布年龄、性别分布 n系统性血管炎性别分布随疾病不同而不系统性血管炎性别分布随疾病不同而不 同，总规律是除多发性大动脉炎和巨细同，总规律是除多发性大动脉炎和巨细 胞动脉炎以女性多见外，其他疾病均为胞动脉炎以女性多见外，其他疾病均为 男性略多于女性，或无明显性别差异。男性

10、略多于女性，或无明显性别差异。 n总的分布是总的分布是50岁以上的患者患病率为岁以上的患者患病率为50 岁以下患者的岁以下患者的5倍。倍。 血管炎阜外18 年龄、性别分布年龄、性别分布 n如结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、如结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、 韦格纳肉芽肿及超敏性血管炎等发病高峰期在韦格纳肉芽肿及超敏性血管炎等发病高峰期在 50多岁；多岁； n川崎病则均发生于儿童期；川崎病则均发生于儿童期； n多发性大动脉炎以青年发病为主，多发性大动脉炎以青年发病为主，40岁以上很岁以上很 少发病；少发病； n过敏性紫癜绝大多数发生于过敏性紫癜绝大多数发生于47岁的儿童，成岁的儿童，

11、成 年发病的较少；年发病的较少； n巨细胞动脉炎（又称颞动脉炎，巨细胞动脉炎（又称颞动脉炎，TA）均发生）均发生 于于60岁以上的老年人中，随年龄的增高发病率岁以上的老年人中，随年龄的增高发病率 亦增加，亦增加，80岁以上岁以上TA发病率是发病率是60岁的岁的630 倍。倍。 血管炎阜外19 病因与发病机制病因与发病机制 n 大多数血管炎的病因至今不明，其大多数血管炎的病因至今不明，其 发病机理也多不清楚。目前认为血发病机理也多不清楚。目前认为血 管炎的发病机制主要是感染原对血管炎的发病机制主要是感染原对血 管的直接损害和免疫异常介导的炎管的直接损害和免疫异常介导的炎 症反应症反应 血管炎阜外

12、20 病病 理理 n血管炎可以累及体内任何血管，根据侵血管炎可以累及体内任何血管，根据侵 润细胞的种类与病理特点可分为：润细胞的种类与病理特点可分为： n白细胞破碎性血管炎；白细胞破碎性血管炎； n淋巴细胞肉芽肿性动脉炎；淋巴细胞肉芽肿性动脉炎； n巨细胞血管炎；巨细胞血管炎； n坏死性血管炎。坏死性血管炎。 n这些病变构成血管狭窄或管壁瘤样变，这些病变构成血管狭窄或管壁瘤样变， 使局部组织缺血。使局部组织缺血。 血管炎阜外21 临床表现临床表现 n 一般症状：发热、体重下降、乏力、一般症状：发热、体重下降、乏力、 疲倦、厌食。疲倦、厌食。 n肌肉骨骼：肌痛、关节痛、关节炎、上肌肉骨骼：肌痛、

13、关节痛、关节炎、上 颌或肢体的间歇性跛行。颌或肢体的间歇性跛行。 n皮肤：网状青斑、紫癜、结节红斑、荨皮肤：网状青斑、紫癜、结节红斑、荨 麻疹等。麻疹等。 n神经系统：头痛、中风、视力改变、单神经系统：头痛、中风、视力改变、单 或多外周神经炎。或多外周神经炎。 n呼吸系统：副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺呼吸系统：副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺 泡炎、肺内结节、肺侵润病变。泡炎、肺内结节、肺侵润病变。 血管炎阜外22 临床表现临床表现 n肾脏：肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉渣、坏肾脏：肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉渣、坏 死性肾小球肾炎死性肾小球肾炎 n消化系统：腹泻、腹痛、消化道出血、肝酶升消化系统：腹泻、腹

14、痛、消化道出血、肝酶升 高。高。 n化验异常：血化验异常：血Cr及及BUN升高、贫血、升高、贫血、WBC升升 高、血小板减少、低补体血症、高高、血小板减少、低补体血症、高r-球蛋白、球蛋白、 血沉增快、血沉增快、CRP增高。增高。 nANCA阳性。阳性。 n抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体阳性阳性 血管炎阜外23 临床表现临床表现 n系统性血管炎无特异性的临床表现系统性血管炎无特异性的临床表现 n上述表现也可见与感染、肿瘤等疾病，上述表现也可见与感染、肿瘤等疾病， 但用常见疾病无法解释的情况下，尤其但用常见疾病无法解释的情况下，尤其 是多个系统受累，反应急性期炎症反映是多个系统受累，反应急性期炎症

15、反映 的指标（血沉的指标（血沉,CRP等）异常时，应高度等）异常时，应高度 怀疑血管炎的存在，进一步做相应的检怀疑血管炎的存在，进一步做相应的检 查以确诊。查以确诊。 血管炎阜外24 诊诊 断断 n系统性血管炎的临床表现复杂多样且无特异系统性血管炎的临床表现复杂多样且无特异 性，故给诊断带来一定的困难。系统性血管性，故给诊断带来一定的困难。系统性血管 炎的诊断需根据临床表现、实验室检查、病炎的诊断需根据临床表现、实验室检查、病 理活检资料及影像学资料包括理活检资料及影像学资料包括X胸像、血管胸像、血管 造影、造影、CT/MRI等综合判断，以确定血管炎等综合判断，以确定血管炎 的类型及病变范围。

16、的类型及病变范围。 血管炎阜外25 诊诊 断断 n如出现无法解释下列情况应考虑血管炎如出现无法解释下列情况应考虑血管炎 的可能：的可能： n多系统损害；多系统损害； n进行性肾小球肾炎或血进行性肾小球肾炎或血Cr及及BUN升高；升高； n肺部多变阴影或固定阴影肺部多变阴影或固定阴影/空洞；空洞； n多发性单神经炎或多神经炎；多发性单神经炎或多神经炎； n不明原因发热；不明原因发热； n缺血性或淤血性症状和体征；缺血性或淤血性症状和体征； n紫癜性皮疹或网状青斑；紫癜性皮疹或网状青斑； n结节性坏死性皮疹；结节性坏死性皮疹； n无脉或血压升高；无脉或血压升高； nANCA阳性；阳性； n抗内皮细

17、胞抗体抗内皮细胞抗体阳性；阳性； 血管炎阜外26 Suspect systemic vasculitis Suspect systemic vasculitis in setting of:in setting of: DRUG TOXICITY/POISONIN COAGULOPATHY MALIGNANCY MYXOMA MULTIFOCAL EMBOLI from large vessel aneurysms (cholesterol, mycotic) 血管炎阜外27 drug toxicity/poisoning coagulopathy malignancy atrial myxo

18、ma multifocal emboli from large vessel aneurysms (cholesterol, mycotic) 血管炎阜外28 VASCULITIS: primary or secondary ? vasculitis is the of disease. vasculitis is a of another disease (e.g. RA, SLE, Sjogrens, infection, malignancy). 血管炎阜外29 伯明翰系统性血管炎伯明翰系统性血管炎 活动评分活动评分(Birmingham (Birmingham vasculitis a

19、ctivity vasculitis activity score, BVAS)score, BVAS) 血管炎阜外30 伯明翰系统性血管炎活动评分伯明翰系统性血管炎活动评分 (Birmingham vasculitis activity score, BVAS) 以下各项为前以下各项为前4周内，由血管炎所致的新近表现或病情加重周内，由血管炎所致的新近表现或病情加重 n系统性表现系统性表现3(最高总分最高总分) n 皮肤表现皮肤表现 6(最高总分最高总分) n粘膜粘膜/眼眼 6(最高总分最高总分) n耳鼻喉耳鼻喉 6(最高总分最高总分) n胸部胸部6(最高总分最高总分) n心血管心血管 6(最

20、高总分最高总分) n腹部腹部 9(最高总分最高总分) n肾脏肾脏12(最高总分最高总分) n神经系统神经系统 9(最高总分最高总分) 说明：说明： 1各系统评分皆有最高限，评分总分最高各系统评分皆有最高限，评分总分最高63分分 215分以上为活动分以上为活动 3本表引自本表引自Loqmani R A, Bacon P A, moots R J, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. Q J Med, 1994, 87:671-8. 血管炎阜外31 伯明翰系统性

21、血管炎活动评分伯明翰系统性血管炎活动评分 (Birmingham vasculitis activity score, BVAS) 1各系统评分皆有最高限，各系统评分皆有最高限， 评分总分最高评分总分最高 63分分 215分以上为活动分以上为活动 3本表引自本表引自Loqmani R A, Bacon P A, moots R J, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. Q J Med, 1994, 87:671-8. 血管炎阜外32 系统性表现系统性表现 (

22、最高总分最高总分3分分) n无无 0 n不适不适 1 n肌痛肌痛 1 n关节痛关节痛/关节炎关节炎 1 n发热发热(38.5) 2 n过去过去1月内体重下降月内体重下降(12Kg) 2 n体重下降体重下降( 2Kg) 3 血管炎阜外33 皮肤表现皮肤表现 (最高总分最高总分6分分) n无无 0 n梗死梗死 2 n紫癜紫癜 2 n其他皮肤血管炎其他皮肤血管炎 2 n溃疡溃疡 2 n坏疽坏疽 4 n多发肢端坏疽多发肢端坏疽 6 血管炎阜外34 粘膜粘膜/眼眼 (最高总分最高总分6分分) n无无0 n口腔溃疡口腔溃疡1 n生殖器溃疡生殖器溃疡1 n结膜结膜2 n葡萄膜炎葡萄膜炎4 n视网膜渗出视网膜

23、渗出6 n视网膜出血视网膜出血6 血管炎阜外35 耳鼻喉耳鼻喉 (最高总分最高总分6分分) n无无0 n流涕流涕/鼻塞鼻塞2 n鼻窦炎鼻窦炎2 n鼻衄鼻衄4 n结痂结痂4 n外耳道渗出外耳道渗出4 n中耳炎中耳炎4 n新近耳聋新近耳聋6 n声嘶声嘶/喉炎喉炎2 n声门以下受累声门以下受累6 血管炎阜外36 胸部胸部 (最高总分最高总分6分分) n无无0 n呼吸困难呼吸困难/喘息喘息2 n肺部结节或纤维化肺部结节或纤维化2 n胸腔积液胸腔积液/胸膜炎胸膜炎4 n炎性渗出炎性渗出4 n咯血咯血/肺出血肺出血6 n大咯血大咯血6 血管炎阜外37 心血管心血管 (最高总分最高总分6分分) n无无0 n

24、杂音杂音2 n新近出现的漏搏新近出现的漏搏4 n主动脉关闭不全主动脉关闭不全4 n心包炎心包炎4 n新近心肌梗死新近心肌梗死6 n慢性心衰慢性心衰/心肌病心肌病6 血管炎阜外38 腹部腹部 (最高总分最高总分9分分) n无无0 n腹痛腹痛3 n血性腹泻血性腹泻6 n胆囊穿孔胆囊穿孔9 n肠梗死肠梗死9 n胰腺炎胰腺炎9 血管炎阜外39 肾脏肾脏 (最高总分最高总分12分分) n无无0 n高血压高血压(收缩压收缩压90mmHg) 4 n蛋白尿蛋白尿( +或或 0.2g/24h) 4 n血尿血尿( + 或或 10RBC/ml) 8 n肌酐肌酐125-249umol/L 8 250-499umol/

25、L 10 500umol/L 12 肌酐上升率肌酐上升率10% 12 血管炎阜外40 神经系统神经系统 (最高总分最高总分9分分) n无无0 n器质性意识模糊器质性意识模糊/痴呆痴呆 3 n癫痫发作癫痫发作(非高血压所致非高血压所致) 9 n脑血管意外脑血管意外9 n脊髓损伤脊髓损伤9 n周围神经病变周围神经病变6 n多发运动单神经根炎多发运动单神经根炎 9 血管炎阜外41 治疗治疗 n血管炎的治疗原则是早诊断早治疗，血管炎的治疗原则是早诊断早治疗， 以防止出现不可逆的损伤；以防止出现不可逆的损伤； n激素治疗；激素治疗； n激素加免疫抑制剂尤其是环磷酰胺常激素加免疫抑制剂尤其是环磷酰胺常 作

26、为基础治疗；作为基础治疗； n其他：其他：IVIg、血浆置换、支持治疗、血浆置换、支持治疗 与抗感染；与抗感染； 血管炎阜外42 血管炎诊治中的问题血管炎诊治中的问题 血管炎阜外43 抗中性粒细胞细胞浆抗体抗中性粒细胞细胞浆抗体 （Antineutrophil Cytoplasmic Antineutrophil Cytoplasmic Antibody, ANCAAntibody, ANCA） nANCAANCA的检测的方法的检测的方法 nANCAANCA在血管炎诊断中的意在血管炎诊断中的意 义义 血管炎阜外44 病因与发病机制病因与发病机制 抗 中 性 粒 细 胞 细 胞 浆 抗 体抗 中

27、 性 粒 细 胞 细 胞 浆 抗 体 （Antineutrophil Cytoplasmic Antibody, ANCA）：）： 中 性 粒 细 胞 与中 性 粒 细 胞 与 T N F 接 触 后 ， 蛋 白 水 解 酶接 触 后 ， 蛋 白 水 解 酶 （Proteinase-3, PR3）与髓过氧化物）与髓过氧化物 （Myeloperoxidase， MPO）表现于细）表现于细 胞表面，与胞表面，与ANCA作用后中性粒细胞脱作用后中性粒细胞脱 粒破裂。中性粒细胞吸附与粒破裂。中性粒细胞吸附与 内皮细胞时，内皮细胞时， 导致内皮细胞受损诱发血管炎。导致内皮细胞受损诱发血管炎。 血管炎阜外

28、45 与与ANCA相关的疾病相关的疾病 l系统性血管炎：系统性血管炎：WG、PAN、MPA、 CSS、VASCULITIS l结缔组织病：结缔组织病：SLE、RA、SSc 、SS l肾炎：新月性肾炎、原发性局灶型坏死肾炎：新月性肾炎、原发性局灶型坏死 性肾小球肾炎性肾小球肾炎 l溃疡性结肠炎、克隆氏病溃疡性结肠炎、克隆氏病 l感染、阿米巴肝脓肿感染、阿米巴肝脓肿 血管炎阜外46 ANCA的靶抗原的靶抗原 n 蛋白水解酶蛋白水解酶3（Proteinase-3, PR3） n髓过氧化物酶（髓过氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO） n弹性蛋白酶（弹性蛋白酶（Elastase） n 乳铁

29、蛋白（乳铁蛋白（Lactoferria，LF） n组织蛋白酶组织蛋白酶G（Cathepsin G） n溶酶体（溶酶体（Lysozyme）、）、 -烯醇化酶（烯醇化酶（-enolase） n-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶(-glucuronidase) n增加痛透性杀菌蛋白（增加痛透性杀菌蛋白（Baxtericidal/permeability- increasing protein,BPI） n人溶酶体相关膜蛋白人溶酶体相关膜蛋白2（Human lysosomal-asocited membrane protein2，HLAMP2） n防御素（防御素（Defensin）、天青杀素（）、天青杀素（A

30、zurocidin） 血管炎阜外47 ANCA分型分型 nANCA分为：分为： n细胞浆型细胞浆型 (cANCA)，主要靶抗原为蛋，主要靶抗原为蛋 白白PR-3; n核周型核周型(pANCA),主要靶抗原为髓过氧主要靶抗原为髓过氧 化酶化酶MPO。 血管炎阜外48 C-ANCA靶抗原靶抗原 n蛋白水解酶蛋白水解酶3（Proteinase-3, PR3） n增加痛透性杀菌蛋白增加痛透性杀菌蛋白 （Baxtericidal/permeability- increasing protein, BPI） n 弹性蛋白酶（弹性蛋白酶（Elastase） n 组织蛋白酶组织蛋白酶G（Cathepsin G

31、） n天青杀素（天青杀素（Azurocidin） 血管炎阜外49 P-ANCA靶抗原靶抗原 n髓过氧化物酶（髓过氧化物酶（Myeloperoxidase， MPO） n溶酶体（溶酶体（ Lysozyme） n乳铁蛋白（乳铁蛋白（Lactoferria，LF） n 天青杀素（天青杀素（Azurocidin） 血管炎阜外50 血管炎阜外51 Vassilopoulos等对等对2组具有系统性血管炎类似表组具有系统性血管炎类似表 现的患者进行了现的患者进行了ANCA的的IIF和和PR3、MPO抗原抗原 的检测的检测 Vassilopoulos D, Niles JL, Vilia-Forte A, e

32、t al. Arthritis Rheumat (Arthritis care research), 2003, 49: 151-155. 血管炎阜外52 96例因各种非血管炎疾病导致例因各种非血管炎疾病导致 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭(MOD)的患者的患者 n15例例ANCA的的IIF检测阳性检测阳性(15/96, 16%)，其，其 中中11例例(73%)荧光型为不典型荧光型为不典型ANCA (aANCA)，ELISA检测无检测无1例抗例抗PR3抗体阳性，抗体阳性， 仅仅1例原发性硬化性胆管炎例原发性硬化性胆管炎 (PSC) 患者患者MPO 抗体阳性，其荧光型为抗体阳性，其荧光型为aANC

33、A。 Vassilopoulos D, Niles JL, Vilia-Forte A, et al. Arthritis Rheumat (Arthritis care research), 2003, 49: 151-155. 血管炎阜外53 29例非血管炎肺部病变的患者例非血管炎肺部病变的患者 n5例例ANCA的的IIF检测阳性检测阳性 (17%)，其中，其中4例为例为 aANCA，无，无1例患者例患者PR3、MPO抗原的抗原的ELISA检测检测 阳性。阳性。 Vassilopoulos D, Niles JL, Vilia-Forte A, et al. Arthritis Rheum

34、at (Arthritis care research), 2003, 49: 151-155. 血管炎阜外54 18例例WG患者患者 n14例患者例患者ANCA的的IIF检测阳性检测阳性(78%)，其中胞，其中胞 浆型荧光型浆型荧光型 (c-ANCA) 12例，核周型荧光模型例，核周型荧光模型 (p-ANCA) 2例，无例，无1例是例是aANCA，相对应的，相对应的 PR3和和MPO抗原检测各为抗原检测各为12例和例和2例。例。 n该结果提示联合该结果提示联合ANCA的的IIF检测和相应抗原的检测和相应抗原的 检测，可以极大的提高检测，可以极大的提高ANCA对对ANCA相关血相关血 管炎的诊

35、断特异性。管炎的诊断特异性。 Vassilopoulos D, Niles JL, Vilia-Forte A, et al. Arthritis Rheumat (Arthritis care research), 2003, 49: 151-155. 血管炎阜外55 近来研究表明联合使用近来研究表明联合使用IIF法检测法检测ANCA和和 ELISA方法检测方法检测PR3和和MPO抗原，对于抗原，对于 ANCA 相关的血管炎具有很高的特异性。相关的血管炎具有很高的特异性。 Hagen EC, Daha M, Hermans J, et al. Hagen EC, Daha M, Herman

36、s J, et al. Kidney Int, 1998;53:74353. Kidney Int, 1998;53:74353. 血管炎阜外56 抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体 (Antiendothelial cell antibodies, AECA) n抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体 (Antiendothelial cell antibodies, AECA) 可见于韦格纳肉芽肿、显微可见于韦格纳肉芽肿、显微 镜下多血管炎、大动脉炎、川崎病，以及伴有镜下多血管炎、大动脉炎、川崎病，以及伴有 血管炎的系统性红斑狼疮和类风湿关节炎，血管炎的系统性红斑狼疮和类风湿关节炎， AECA的检出率约在

37、的检出率约在59% 87%之间，其中以之间，其中以 川崎病的检出率最高。而动脉粥样硬化等心血川崎病的检出率最高。而动脉粥样硬化等心血 管疾病却很少检测出此抗体。因此推测管疾病却很少检测出此抗体。因此推测AECA 在血管炎的发病机制中起一定作用。在动物模在血管炎的发病机制中起一定作用。在动物模 型中，型中，AECA可诱发鼠血管炎的发生，表现为可诱发鼠血管炎的发生，表现为 肺肾的小动脉和静脉周围有淋巴样细胞浸润以肺肾的小动脉和静脉周围有淋巴样细胞浸润以 及部分血管壁外有及部分血管壁外有Ig沉积沉积(是是AECA致病的直接致病的直接 依据依据) 。 血管炎阜外57 抗内皮细胞抗体（抗内皮细胞抗体（A

38、ECA） n免疫损伤机制主要有免疫损伤机制主要有: 抗内皮细胞抗体（抗内皮细胞抗体（AECA）和）和ANCA损伤内皮损伤内皮 细胞。细胞。 nAECA通过补体介导或细胞毒性反应引起内皮通过补体介导或细胞毒性反应引起内皮 细胞的损伤和溶解。细胞的损伤和溶解。 n在原发性血管炎（如大动脉炎、韦格内肉芽肿在原发性血管炎（如大动脉炎、韦格内肉芽肿 和显微镜下多血管炎）和继发性血管炎（继发和显微镜下多血管炎）和继发性血管炎（继发 于系统性红斑狼疮和类风湿关节炎）患者的血于系统性红斑狼疮和类风湿关节炎）患者的血 清中有不同阳性率的清中有不同阳性率的AECA抗体存在，阳性率抗体存在，阳性率 可高达可高达80

39、. nAECA的水平还与疾病的活动性有关。的水平还与疾病的活动性有关。 血管炎阜外58 抗内皮细胞抗体与血管炎的相关性抗内皮细胞抗体与血管炎的相关性 AECA阳性率阳性率%临床特点临床特点 SLE 硬皮病硬皮病 RA 77（39-93） 与狼疮肾炎相关与狼疮肾炎相关 。 39（30-64） 肺纤维化、肺动脉高压、肢端溃疡。肺纤维化、肺动脉高压、肢端溃疡。 并血管炎并血管炎 66（63-77） 20（11-28） 无血管无血管 炎 炎 皮肌炎皮肌炎44与肺损有关。与肺损有关。 MCTD48（45-58） WG/MPA 川崎病川崎病 80（40-92） 68（65-72） 与病活动性相关。与病活动

40、性相关。 与病活动性相关。与病活动性相关。 白塞病白塞病28（18-51） 大动脉炎大动脉炎95与病活动性相关。与病活动性相关。 Semi Arth Rheum 1997, 27: 98-109 血管炎阜外59 血管炎的治疗原则血管炎的治疗原则 n血管炎的治疗原则是早诊断早治疗，以血管炎的治疗原则是早诊断早治疗，以 防止出现不可逆的损伤；判断血管炎病防止出现不可逆的损伤；判断血管炎病 情是否活动目前常用的标准为伯明翰系情是否活动目前常用的标准为伯明翰系 统性血管炎活动评分统性血管炎活动评分(Birmingham vasculitis activity score, BVAS)。 血管炎阜外60

41、 血管炎的治疗原则血管炎的治疗原则 n激素治疗；激素治疗； n激素加免疫抑制剂尤其是环磷酰胺常作为基础治疗；激素加免疫抑制剂尤其是环磷酰胺常作为基础治疗； n其他：其他：IVIgIVIg、血浆置换；、血浆置换； n生物制剂：新近临床研究发现生物制剂：新近临床研究发现TNF-TNF-受体阻滞剂受体阻滞剂 (etanercept(etanercept，商品名，商品名enbrel)enbrel)与强的松和环磷酰胺联与强的松和环磷酰胺联 合治疗能增加疗效，减少后者的副作用，但最终疗效合治疗能增加疗效，减少后者的副作用，但最终疗效 还需要更多的临床资料。还需要更多的临床资料。 n干细胞移植干细胞移植 n

42、支持治疗与抗感染；支持治疗与抗感染； 血管炎阜外61 血管炎的治疗原则血管炎的治疗原则 n循证医学循证医学 (EBM) 显示糖皮质激素加环磷显示糖皮质激素加环磷 酰胺酰胺 (CTX) 联合治疗有显著疗效，特别联合治疗有显著疗效，特别 是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病 的患者，应作为首选治疗方案。的患者，应作为首选治疗方案。 血管炎阜外62 血管炎的治疗原则血管炎的治疗原则 n一般建议糖皮质激素加环磷酰胺一般建议糖皮质激素加环磷酰胺 (CTX) 联合治联合治 疗疗WG的疗程不少于的疗程不少于18个月，而结节性多动脉个月，而结节性多动脉 炎和炎和Churg-St

43、rauss综合征的治疗周期可缩短至综合征的治疗周期可缩短至 12个月个月 ，但伴随着一些新的生物制剂的出现，但伴随着一些新的生物制剂的出现， 上述观点可能有所改变。研究发现上述观点可能有所改变。研究发现TNF-的拮的拮 抗剂抗剂Infliximab和和Enbrel治疗韦格那肉芽肿安治疗韦格那肉芽肿安 全、有效。全、有效。 Stone JH, et alStone JH, et al：Arthritis Rheum, 2001, 44: 1149-54. Arthritis Rheum, 2001, 44: 1149-54. Lamprecht P, et alLamprecht P, et al：Arthritis Rheum