外科 骨与关节结核

1、骨骨 与与 关关 节节 结结 核核 Tuberculosis of Bone and Joint 骨骨IIII科邱科邱 波波 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 两弯似蹙非蹙笼烟眉，两弯似蹙非蹙笼烟眉， 一双似喜非喜含情目。一双似喜非喜含情目。 态生两靥愁，态生两靥愁， 娇袭一身之病，娇袭一身之病， 泪光点点，泪光点点， 娇喘微微，娇喘微微， 娴静似娇花照水，娴静似娇花照水， 行动如弱柳扶风。行动如弱柳扶风。 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 中国古代对于结核的认识中国古代对于结核的认识 中国早在公元中国早在公元3世纪，就认识到结核病世纪，就认识到结核病 是传染性疾病。中医认为肺痨是由于体是

2、传染性疾病。中医认为肺痨是由于体 质虚弱、气血不足，感染勞虫，侵蚀肺质虚弱、气血不足，感染勞虫，侵蚀肺 脏所致的慢性疾患，临床症状主以咳嗽、脏所致的慢性疾患，临床症状主以咳嗽、 咯血、潮热、盗汗及身体逐渐赢瘦等为咯血、潮热、盗汗及身体逐渐赢瘦等为 特征。由于损伤多在肺，故称特征。由于损伤多在肺，故称肺痨肺痨 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 肖 邦 契诃夫 雪 莱 鲁 迅 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 骨与关节结核概述骨与关节结核概述 20世纪中叶以前，结核病在西方有世纪中叶以前，结核病在西方有 “白色瘟疫白色瘟疫”之称，在中国有之称，在中国有“十痨十痨 九死九死”之说，闻之令人丧胆。

3、之说，闻之令人丧胆。19世纪世纪 中叶，西方对结核病的认识，持两种中叶，西方对结核病的认识，持两种 不同观点：一种以为是遗传，因为得不同观点：一种以为是遗传，因为得 病的总是一家子，另一种认为是传染，病的总是一家子，另一种认为是传染， 但又苦于无证据但又苦于无证据 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 1882年，德国细菌学家、诺贝尔奖获得年，德国细菌学家、诺贝尔奖获得 者者柯赫柯赫，从病人肺子里找出了，从病人肺子里找出了结核杆菌结核杆菌， 才肯定此病为传染病，且系经呼吸道传染才肯定此病为传染病，且系经呼吸道传染 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 关关 于于 结结 核核 3月月24日，是世界结

4、核病日。日，是世界结核病日。1882年年3月月24日，日， 德国细菌学家德国细菌学家柯赫柯赫，发现了结核杆菌，找出了危，发现了结核杆菌，找出了危 害人类几千年的结核病病原菌。过了半个多世纪，害人类几千年的结核病病原菌。过了半个多世纪， 又有了对付结核菌最有效的抗生素和化学药物，又有了对付结核菌最有效的抗生素和化学药物， 尤其是异烟肼的出现，使结核病的流行，呈戏剧尤其是异烟肼的出现，使结核病的流行，呈戏剧 性地大幅度下降性地大幅度下降 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 骨与关节结核概述骨与关节结核概述 结核杆菌是结核病的唯一病因，人体感染结核菌后不一定发生结核杆菌是结核病的唯一病因，人体感染结

5、核菌后不一定发生 结核病，当感染的结核菌量多或机体抵抗力下降时发病。结核病，当感染的结核菌量多或机体抵抗力下降时发病。 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 人体各个脏器都可以因感染结核菌而发病，但以肺结核为多，占所有脏人体各个脏器都可以因感染结核菌而发病，但以肺结核为多，占所有脏 器结核的器结核的80以上以上 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 骨与关节结核概述骨与关节结核概述 好发于儿童与青少年好发于儿童与青少年 是一种继发性结核病，原发病灶为肺结是一种继发性结核病，原发病灶为肺结 核，可出现在原发性结核的活动期，但核，可出现在原发性结核的活动期，但 大多数发生于原发病灶已经静止，甚至大多数

6、发生于原发病灶已经静止，甚至 痊愈多年以后痊愈多年以后 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 发发 病病 部部 位位 spine 50 knee 12 hip 10 elbow 5 骨与关节结核骨与关节结核 好好 发发 部部 位位 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 一、病理一、病理 骨结核骨结核 松质骨结核松质骨结核 中心型中心型 骨质浸润、坏死为主，死骨吸收后遗留一骨空洞骨质浸润、坏死为主，死骨吸收后遗留一骨空洞 边缘型边缘型 以局限性骨缺损为主以局限性骨缺损为主 密质骨结核：多自髓腔开始，呈局限性溶骨性破坏密质骨结核：多自髓腔开始，呈局限性溶骨性破坏 干骺端结核：具备松、密质骨结核两者特点

7、干骺端结核：具备松、密质骨结核两者特点 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 滑膜结核滑膜结核 滑膜肿胀、充血，炎性细胞浸润，渗滑膜肿胀、充血，炎性细胞浸润，渗 液增加，晚期滑膜增生肥厚液增加，晚期滑膜增生肥厚 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 单纯骨单纯骨TBTB发展为发展为全关节全关节TB： 骨骨软骨下骨软骨下骨软骨软骨滑膜滑膜 单纯滑膜单纯滑膜TB发展为全关节发展为全关节TB： 滑膜滑膜软骨软骨骨骨 全关节结核全关节结核 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 骨关节骨关节TBTB早期早期 （单纯骨（单纯骨TB/TB/滑膜滑膜TB)TB) 关节功能不受影响关节功能不受影响 全关节全关节TB，

8、关节功，关节功 能障碍能障碍 治疗得当治疗得当 病变发展病变发展 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 全关节全关节TB 软骨和骨质的大量破坏软骨和骨质的大量破坏 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 v起病慢，单发，结核中毒症状起病慢，单发，结核中毒症状低热，乏力，盗低热，乏力，盗 汗，纳差，贫血，消瘦汗，纳差，贫血，消瘦 v局部表现：局部表现：疼痛疼痛，儿童夜啼，脓液破向关节腔，儿童夜啼，脓液破向关节腔 引起急性剧烈疼痛引起急性剧烈疼痛 v寒性脓肿（脓液寒性脓肿（脓液+ +结核肉芽组织结核肉芽组织+ +死骨死骨+ +干酪样坏干酪样坏 死物）：向体表破溃（窦道），流注死物）：向体表破溃（窦道），

9、流注 v脊柱结核寒性脓肿压迫脊髓致瘫痪脊柱结核寒性脓肿压迫脊髓致瘫痪 二、临床表现二、临床表现 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 后遗症后遗症 关节功能障碍关节功能障碍 关节挛缩关节挛缩 儿童骨骺破坏致肢体不等长儿童骨骺破坏致肢体不等长 脊柱结核伴截瘫脊柱结核伴截瘫 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 v轻度贫血，轻度贫血，WBC一般正一般正 常，混合感染时升高常，混合感染时升高 v ESR升高升高 v 结核杆菌培养结核杆菌培养 v 结核蛋白芯片检测结核蛋白芯片检测 三、实验室检查三、实验室检查 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 四、影像学检查四、影像学检查 vX X线：重要，不能早期诊断

10、，起病线：重要，不能早期诊断，起病6-86-8 周才出现周才出现x-rayx-ray改变改变 v核素骨显像：可早期显示病灶，不能核素骨显像：可早期显示病灶，不能 定性定性 vCTCT：对显示周围冷脓肿有独特的优点：对显示周围冷脓肿有独特的优点 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 vMRI：有早期诊断价值，脊柱：有早期诊断价值，脊柱TBTB 脊髓受压脊髓受压 vB超：探查深部脓肿的位置和大小超：探查深部脓肿的位置和大小 v关节镜：可行滑膜活检关节镜：可行滑膜活检 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 五、五、TreatmentTreatment 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 F全身治疗全身治

11、疗 Systemic treatment 支持疗法支持疗法 药物化疗：早期、足量、联合、全程、规律药物化疗：早期、足量、联合、全程、规律 一线药物：一线药物： 异烟肼异烟肼300mg qd po300mg qd po 利福平利福平450mg qd po450mg qd po 乙胺丁醇乙胺丁醇750mg qd po750mg qd po 链霉素链霉素 0.75 qd im0.75 qd im 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 F局部治疗局部治疗Local treatment 局部制动局部制动 局部注射局部注射 手术治疗手术治疗 切开排脓切开排脓 病灶清除术：指征、禁忌证、术前准备病灶清除术：指

12、征、禁忌证、术前准备 其它手术治疗其它手术治疗 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 病灶清除术病灶清除术 Clearance of focal lesion Indications v有明显死骨及大脓腔形成有明显死骨及大脓腔形成 v窦道流脓经久不愈窦道流脓经久不愈 v单纯骨结核髓腔内积脓压力过高单纯骨结核髓腔内积脓压力过高 v单纯滑膜结核药物疗效不佳，要发展为单纯滑膜结核药物疗效不佳，要发展为 全关节结核全关节结核 v脊髓结核有脊髓受压表现脊髓结核有脊髓受压表现 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 术前准备术前准备 preoperative preparationpreoperative pr

13、eparation 系统抗结核系统抗结核2 2周以上周以上 加强营养、输血、增强体力、纠正低蛋加强营养、输血、增强体力、纠正低蛋 白血症、对凝血功能差的病人，补充维白血症、对凝血功能差的病人，补充维 生素生素K K 混合感染者应先控制感染等待炎症消退混合感染者应先控制感染等待炎症消退 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 Clearance of focal lesion 禁忌症禁忌症ContraindicationsContraindications v合并其他活动性结核合并其他活动性结核 v混合感染，体温高，中毒症状明显混合感染，体温高，中毒症状明显 v有其他严重疾病，不能耐受手术有其他严重

14、疾病，不能耐受手术 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 治愈标准治愈标准Curative CriteriaCurative Criteria 全身情况良好，体温正常，食欲良好全身情况良好，体温正常，食欲良好 局部症状消失，无疼痛，窦道闭合局部症状消失，无疼痛，窦道闭合 X线表现脓肿缩小、消失或已钙化；无死骨，线表现脓肿缩小、消失或已钙化；无死骨， 病灶边缘轮廓清晰病灶边缘轮廓清晰 3次次ESR都正常都正常 起床活动已起床活动已1年，仍保持上述年，仍保持上述4项指标项指标 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 占全身结核的首位，其中以椎体占全身结核的首位，其中以椎体 结核占大多数，附件结核罕见结核

15、占大多数，附件结核罕见 发生率：腰椎发生率：腰椎L1L1胸椎胸椎 颈椎颈椎 脊柱结核脊柱结核Spinal tuberculosisSpinal tuberculosis 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 椎体结核分中心型和边缘型两种椎体结核分中心型和边缘型两种 中心型椎体结核中心型椎体结核 多见于儿童，好发于胸椎，病椎可被压多见于儿童，好发于胸椎，病椎可被压 缩成楔形。也可穿透椎间盘而累及邻近缩成楔形。也可穿透椎间盘而累及邻近 椎体椎体 病理病理 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 边缘型椎体结核边缘型椎体结核 多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于 椎

16、体上下缘，很快侵犯椎间盘及相邻的椎体椎体上下缘，很快侵犯椎间盘及相邻的椎体 椎间盘破坏、椎间隙变窄是本病的特征椎间盘破坏、椎间隙变窄是本病的特征 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 椎旁脓肿椎旁脓肿 脓液汇集在椎体前、后方或两侧。还可沿脓液汇集在椎体前、后方或两侧。还可沿 韧带间隙向上和下蔓延韧带间隙向上和下蔓延 流注脓肿流注脓肿 椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高， 穿破骨膜，沿肌筋膜间隙向下方流动，在远离穿破骨膜，沿肌筋膜间隙向下方流动，在远离 病灶的部位出现脓肿病灶的部位出现脓肿 椎体破坏后可形成寒性脓肿椎体破坏后可形成寒性脓肿cold abscess

17、cold abscess 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 颈椎结核：椎前颈椎结核：椎前 咽后壁咽后壁 气管食管旁气管食管旁 锁骨上窝锁骨上窝 腋窝腋窝 胸椎结核：椎旁胸椎结核：椎旁 肋间胸壁脓肿肋间胸壁脓肿 腰椎结核：腰大肌腰椎结核：腰大肌 臀肌深方臀肌深方 髂髂 窝窝 小转子小转子 大腿外侧大腿外侧 腘腘 窝窝 脓肿流注脓肿流注 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 腰椎脓肿穿破骨膜积聚在腰腰椎脓肿穿破骨膜积聚在腰 大肌鞘内（腰大肌脓肿），大肌鞘内（腰大肌脓肿）， 浅浅腰大肌脓肿流注到髂窝腰大肌脓肿流注到髂窝 （髂窝脓肿），深者流注到（髂窝脓肿），深者流注到 腰三角（腰三角脓肿）腰三角（腰

18、三角脓肿） 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 患者除了结核的全身症状外，患者除了结核的全身症状外，疼痛疼痛是最是最 先出现的症状先出现的症状 Clinical manifestation 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 颈椎结核颈椎结核 除颈部疼痛外，还有上肢麻木除颈部疼痛外，还有上肢麻木 等神经根受刺激的表现等神经根受刺激的表现 胸椎结核胸椎结核 背痛背痛 腰椎结核腰椎结核 在站立与行走时，往往用双手在站立与行走时，往往用双手 托住腰部，头及躯干向后倾，使重心后托住腰部，头及躯干

19、向后倾，使重心后 移，尽量减轻体重对病椎的压力移，尽量减轻体重对病椎的压力 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 拾物试验（拾物试验（+ +）：病人从地上拾物时，不能弯腰：病人从地上拾物时，不能弯腰 需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物 少数病人发现寒性脓肿才来就诊少数病人发现寒性脓肿才来就诊 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 X线片表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主线片表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主 CT可清晰显示病灶部位，有无空洞和死可清晰显示病灶部位，有无空洞和死 骨形成骨形成 MRI具有早期诊断价值。主要用于观察脊具有早期诊断价值。主要用于观察脊 髓有无受压和变性髓有无受压

20、和变性 Radiographic EvaluationRadiographic Evaluation 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 脊椎结核椎旁寒性脓肿脊椎结核椎旁寒性脓肿 Spinal tuberculosis paravertebral cold abscess 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 Differential diagnosisDifferential diagnosis n1 1强脊炎强脊炎 n2 2化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎 n3 3腰椎间盘突出腰椎间盘突出 n4 4脊柱肿瘤脊柱肿瘤 n5 5嗜酸

21、性肉芽肿嗜酸性肉芽肿 n6 6退行性脊椎骨关节病退行性脊椎骨关节病 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 包括全身治疗和手术治疗包括全身治疗和手术治疗 OperationOperation： 1 1、切开排脓、切开排脓 ：寒性脓肿广泛流注出：寒性脓肿广泛流注出 现继发感染，全身中毒症状明显，不能耐现继发感染，全身中毒症状明显，不能耐 受病灶清除术时切开排脓挽救生命受病灶清除术时切开排脓挽救生命 2 2、病灶清除术、病灶清除术 3 3、矫形手术纠正后凸畸形、矫形手术纠正后凸畸形 TreatmentTreatment 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 外科外科

22、骨与关节结核骨与关节结核 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 脊柱结核并发截瘫脊柱结核并发截瘫Spinal tuberculosis Spinal tuberculosis complicated with paraplegiacomplicated with paraplegia n发生率发生率10%10% n胸椎结核常见胸椎结核常见 n临表：脊柱结核症状临表：脊柱结核症状+ +

23、脊髓受压，瘫痪脊髓受压，瘫痪 n治疗：手术减压，病灶清除，稳定脊柱，治疗：手术减压，病灶清除，稳定脊柱， 不单纯椎板减压不单纯椎板减压 n预后差预后差 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 膝关节结核膝关节结核 knee joint-tuberculosisknee joint-tuberculosis 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 占全身骨关节结核的第占全身骨关节结核的第 二二位，仅次于脊柱结核位，仅次于脊柱结核 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 以滑膜结核起病多见，病变发展缓慢，以滑膜结核起病多见，病变发展缓慢， 以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节

24、肿胀和积液。病变发展，结核性病变经肿胀和积液。病变发展，结核性病变经 过滑膜附着处侵袭至骨骼，使大块关节过滑膜附着处侵袭至骨骼，使大块关节 软骨板剥落而形成全关节结核。后期由软骨板剥落而形成全关节结核。后期由 于脓液积聚，成为寒性脓肿，穿破后成于脓液积聚，成为寒性脓肿，穿破后成 为慢性窦道为慢性窦道 病理病理 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 除结核全身症状外，由于膝关节除结核全身症状外，由于膝关节 位置表浅，肿胀和积液明显，浮位置表浅，肿胀和积液明显，浮 髌试验阳性。早期膝关节穿刺液髌试验阳性。早期膝关节穿刺液 比较清亮比较清亮 临床表现临床表现 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 较晚期

25、膝关节结核，滑膜显著肿胀、增厚，较晚期膝关节结核，滑膜显著肿胀、增厚， 穿刺液变浑，有纤维素混杂，最终变为脓穿刺液变浑，有纤维素混杂，最终变为脓 性。后期寒性脓肿形成，溃破后成为慢性性。后期寒性脓肿形成，溃破后成为慢性 窦道窦道 病变静止或愈合后膝关节纤维强直病变静止或愈合后膝关节纤维强直 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 1 1、早期滑膜结核，、早期滑膜结核，X X线片仅见髌上囊肿胀与局线片仅见髌上囊肿胀与局 限性骨质疏松限性骨质疏松 2 2、病程较长者可见进行性关节间隙变窄和边缘、病程较长者可见进行性关节间隙变窄和边缘 性骨腐蚀。至后期，骨质破坏加重，

26、关节间隙性骨腐蚀。至后期，骨质破坏加重，关节间隙 消失，严重时出现胫骨半脱位消失，严重时出现胫骨半脱位 影像学检影像学检 查查 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 关节软骨被破坏后，在关节两侧边缘部分可见到关节软骨被破坏后，在关节两侧边缘部分可见到 凹弧形或鼠咬状骨破坏，凹弧形或鼠咬状骨破坏， 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 3 3、CTCT与与MRIMRI可以看到可以看到X X线片不能显示的病线片不能显示的病 灶，灶，MRIMRI具有早期诊断价值具有早期诊断价值 4 4、关节镜对早期诊断滑膜结核具有独特关节镜对早期诊断滑膜结核具有独特 价值，并可做活检及镜下滑膜切除术价值，并可做活检及镜

27、下滑膜切除术 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 全身治疗和局部治疗全身治疗和局部治疗 都不可忽视都不可忽视 TreatmentTreatment 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 1 1、膝关节腔抽液并注入抗结核药物、膝关节腔抽液并注入抗结核药物 （异烟肼（异烟肼200mg/200mg/每次或链霉素每次或链霉素1g/1g/每次，儿童减半）每次，儿童减半） 每周每周1-21-2次，次，3 3个月为个月为1 1疗程疗程 如果关节积液减少，色泽转清可以继续治疗；如果不如果关节积液减少，色泽转清可以继续治疗；如果不 见好转，滑膜肿胀肥厚，可行滑膜切除术见好转，滑膜肿胀肥厚，可行滑膜切除术 外科外科

28、 骨与关节结核骨与关节结核 2 2、全关节结核，如果破坏明显或有脓液、全关节结核，如果破坏明显或有脓液 积聚，需做病灶清除术积聚，需做病灶清除术 对于对于1515岁以下儿童或病灶清除术后尚岁以下儿童或病灶清除术后尚 有部分关节面残留的成人，病灶清除术后有部分关节面残留的成人，病灶清除术后 可不做融合术可不做融合术 对于对于1515岁以上关节毁损严重并有畸形岁以上关节毁损严重并有畸形 者，病灶清除术后同时行膝关节融合术者，病灶清除术后同时行膝关节融合术 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 3 3、无论手术或非手术治疗，局、无论手术或非手术治疗，局 部制动不应少于部制动不应少于3 3个月个月 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 髋关节结核髋关节结核 hip joint tuberculosis 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 n儿童多见，单侧居多儿童多见，单侧居多 n早期为单纯滑膜早期为单纯滑膜TB或骨或骨TB，后期产生寒，后期产生寒 性脓肿与病理性脱位性脓肿与病理性脱位 外科外科 骨与关节结核骨与关节结核 临床表