医学教学课件：阑尾疾病Acute_appendicitis

1、阑阑 尾尾 疾疾 病病 2/60 主要内容主要内容 阑尾的解剖生理概要阑尾的解剖生理概要 急性阑尾炎的病因，分型，诊断与鉴别诊断，急性阑尾炎的病因，分型，诊断与鉴别诊断， 治疗，并发症与术后并发症治疗，并发症与术后并发症 特殊类型阑尾炎特殊类型阑尾炎 慢性阑尾炎慢性阑尾炎 阑尾肿瘤阑尾肿瘤 3/60 解剖与生理解剖与生理 手术中沿结肠带向下追手术中沿结肠带向下追 踪可找到阑尾。踪可找到阑尾。 大小大小:5-100.5-0.7cm。 体表投影体表投影:McBureny点点 阑尾位置常见六种阑尾位置常见六种:回肠回肠 前位、盆位、盲肠后位、前位、盆位、盲肠后位、 盲肠下位、盲肠外位、盲肠下位、盲肠

2、外位、 回肠后位等回肠后位等 (图图)。少见。少见 的如腹膜后位。的如腹膜后位。 a:a:盲肠右位盲肠右位 b:b:盲肠前位盲肠前位 c:c:回肠右位回肠右位 d: d: 回肠前位回肠前位 e:e:回肠下位回肠下位 f: f:盲肠内位盲肠内位 g:g:盲肠下位盲肠下位 h:h:盲肠外位盲肠外位 4/60 回肠前位回肠前位 回肠后位回肠后位 盆位盆位 盲肠下位盲肠下位 盲肠外侧位盲肠外侧位 盲肠后位盲肠后位 8/60 解剖与生理解剖与生理 动脉动脉:来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。 静脉静脉:与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑尾炎与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑

3、尾炎 可引起门静脉炎或肝脓肿。可引起门静脉炎或肝脓肿。 阑尾神经阑尾神经:传入脊髓节段在传入脊髓节段在10、11，故阑尾炎，故阑尾炎 初期表现为上腹或脐周牵涉痛。初期表现为上腹或脐周牵涉痛。 阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能。阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能。 显微外科显微外科:利用自体阑尾移植替代某些管道如利用自体阑尾移植替代某些管道如 输尿管、尿道的缺损和狭窄。输尿管、尿道的缺损和狭窄。 13/60 急性阑尾炎急性阑尾炎acute appendicitis 【概述】【概述】 急腹症的首位。急腹症的首位。 青少年多见青少年多见 。 1886年年Fitz首先命名。首先命名。 1889年年M

4、cBureny提出外科手术治疗。以他的提出外科手术治疗。以他的 名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。 死亡率已降至死亡率已降至0.1左右。左右。 转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。 14/60 【病因学】【病因学】 阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞 阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管 腔易于阻塞。腔易于阻塞。 淋巴小结增生占淋巴小结增生占60%、粪石占、粪石占35%、异物、异物、 炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。 管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘

5、液积聚，腔内管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内 压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。 细菌入侵细菌入侵 多为多为G 和厌氧菌。 和厌氧菌。 15/60 急性阑尾炎病因病理急性阑尾炎病因病理 细菌感染细菌感染 阑尾阻塞阑尾阻塞 坏疽性坏疽性 阑尾炎阑尾炎 化脓性化脓性 阑尾炎阑尾炎 阑尾阑尾 穿孔穿孔 弥蔓性弥蔓性 腹膜炎腹膜炎 局部脓肿局部脓肿 死亡死亡 单纯性单纯性 阑尾炎阑尾炎 炎症炎症 消退消退 痊愈痊愈 神经反射神经反射 16/60 【病理类型】【病理类型】 急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀，浆膜充血，阑尾轻度肿胀，浆膜充血

6、， 附有少量纤维蛋白性渗出。附有少量纤维蛋白性渗出。 急性化脓性急性化脓性(蜂窝织炎性蜂窝织炎性)阑尾炎阑尾炎:阑尾显著肿阑尾显著肿 胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性 渗出。阑尾腔内积脓，腹腔内有脓性渗出物。渗出。阑尾腔内积脓，腹腔内有脓性渗出物。 急性穿孔性急性穿孔性(坏疽性坏疽性)阑尾炎阑尾炎:阑尾壁的全部或阑尾壁的全部或 一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色， 局部可能已穿孔。局部可能已穿孔。 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿:化脓或坏疽性阑尾炎发展慢化脓或坏疽性阑尾炎发展慢,大大 网膜移至右下腹包裹形成脓肿。网膜

7、移至右下腹包裹形成脓肿。 正常正常 阑尾阑尾 急性阑尾炎急性阑尾炎 慢性阑尾炎慢性阑尾炎 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿 吸收吸收 急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎 化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎 坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎 弥蔓性弥蔓性 腹膜炎腹膜炎 死死 亡亡 18/60 【临床表现】【临床表现】 腹痛腹痛: 开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固 定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引 起的内脏神经反射性疼痛。起的内脏神经反射性疼痛。 数小时数小时(6-8h)后，后，腹痛转移并固定在右下腹部腹痛转移并固定在右下

8、腹部，呈，呈 持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到 刺激引起的体神经定位疼痛。刺激引起的体神经定位疼痛。 7080转移性，也有一开始就表现右下腹痛。转移性，也有一开始就表现右下腹痛。 不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异，不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异， 穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时 减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。 19/60 胃肠道症状：胃肠道症状： 全身症状：全身症状： 恶心、呕吐最常见，恶心、呕吐最常见， 早期为反射性

9、，晚期早期为反射性，晚期 与腹膜炎有关。与腹膜炎有关。 便秘或腹泻。便秘或腹泻。 盆腔位阑尾炎时，炎盆腔位阑尾炎时，炎 症刺激直肠和膀胱，症刺激直肠和膀胱， 引起里急后重和尿频。引起里急后重和尿频。 腹膜炎肠麻痹出现腹腹膜炎肠麻痹出现腹 胀和停止排气排便、胀和停止排气排便、 持续性呕吐。持续性呕吐。 乏力、头痛、发热等乏力、头痛、发热等 全身中毒症状，体温全身中毒症状，体温 多在多在37.5-3937.5-39之间。之间。 化脓性、坏疽性阑尾化脓性、坏疽性阑尾 炎或腹膜炎炎或腹膜炎: :畏寒、畏寒、 高热，体温可达高热，体温可达 39-4039-40以上。以上。 门静脉炎门静脉炎: :黄疸。黄

10、疸。 20/60 体征：体征： 强迫体位强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。平弯腰行走，双手按压右下腹部。平 卧时，右髋常呈屈曲位。卧时，右髋常呈屈曲位。 右下腹压痛右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置压痛点常在麦氏点，随阑尾位置 变异而改变，但变异而改变，但始终固定在一个位置始终固定在一个位置。病变。病变 早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定 于右下腹部。于右下腹部。 腹膜刺激征腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg 征征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺 激的防御反应，提示阑尾

11、已化脓、坏疽或穿激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿 孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人 或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。 21/60 特殊检查特殊检查 结肠充气试验结肠充气试验(Rovsing试验试验):用一手压住左下腹用一手压住左下腹 降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传 至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。 腰大肌试验（腰大肌试验（psoas征征):左侧卧位后将右下肢向左侧卧位后将右下肢向 后过伸，后过伸，右下腹痛右下腹痛

12、阑尾在盲肠后位。阑尾在盲肠后位。 闭孔内肌试验闭孔内肌试验(obturator征）征）:仰卧位，右髋、仰卧位，右髋、 右膝屈曲右膝屈曲90，向内旋转，向内旋转右下腹痛右下腹痛阑尾靠阑尾靠 近闭孔内肌。近闭孔内肌。 直肠指诊直肠指诊:直肠右前方触痛。可触及痛性肿块。直肠右前方触痛。可触及痛性肿块。 腹部包块腹部包块:阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿边界不清、触痛。边界不清、触痛。 22/60 罗氏征罗氏征(Rovsing试验试验) 腰大肌征的示意图腰大肌征的示意图 23/60 闭孔内肌试验闭孔内肌试验 皮肤感觉过敏区皮肤感觉过敏区 皮肤感觉过敏皮肤感觉过敏:第第1012胸髓节段胸髓节段 神经支配区，位于

13、右髂嵴最高点、神经支配区，位于右髂嵴最高点、 右耻骨嵴及脐构成的三角区，称右耻骨嵴及脐构成的三角区，称 Sherren三角，它并不因阑尾位置三角，它并不因阑尾位置 不同而改变。如阑尾坏疽穿孔，不同而改变。如阑尾坏疽穿孔， 则皮肤感觉过敏现象消失。则皮肤感觉过敏现象消失。 24/60 影象学检查影象学检查 腹部平片：腹部平片：盲肠扩张，液气平，钙化粪石盲肠扩张，液气平，钙化粪石 B超：超：肿大阑尾，脓肿肿大阑尾，脓肿 CT：同同 B超超 腹腔镜检查：腹腔镜检查：诊断不明着或需手术诊断不明着或需手术 25/60 【诊断】【诊断】 转移性右下腹痛转移性右下腹痛: 注意约注意约1/3的病人开始就是右下

14、腹痛，的病人开始就是右下腹痛， 特别是慢性阑尾炎急性发作时。特别是慢性阑尾炎急性发作时。 右下腹固定压痛和腹膜刺激征右下腹固定压痛和腹膜刺激征: 早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。 辅助检查辅助检查:WBC、N 26/60 27/60 28/60 29/60 30/60 31/60 【鉴别诊断】【鉴别诊断】与内科急腹症的鉴别与内科急腹症的鉴别 右下肺炎和胸膜炎右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺可反射性引起右下腹痛。但肺 炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症 状，胸部体征如呼吸音改变及

15、湿罗音等。腹部体状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体 征不明显，右下腹压痛不存在。胸部征不明显，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。线确诊。 急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童上感后，临床上多见于儿童上感后，临床上 可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹 痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。 局限性回肠炎局限性回肠炎:为非特异性炎症，为非特异性炎症，20-30岁的青年人岁的青年人 较多见。急性期时，病变处的肠管充血、水肿并较多见。急性期时，病变处的肠管充血、水肿并 有渗出，刺激右下腹壁

16、层腹膜，出现腹痛及压痛。有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛。 位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体 征广泛，有时可触到肿大之肠管。病人可伴有腹征广泛，有时可触到肿大之肠管。病人可伴有腹 泻，大便检查成分异常。泻，大便检查成分异常。 32/60 与妇产科急腹症的鉴别与妇产科急腹症的鉴别 右侧输卵管妊娠右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右 下腹而腹痛。但宫外孕常有停经及早孕史，发病前下腹而腹痛。但宫外孕常有停经及早孕史，发病前 可有阴道出血。病人继腹痛后有内出血及休克现象。可有阴道出血。病人继腹痛后有内

17、出血及休克现象。 妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右 侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。 卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史，且发病突然，为阵发有盆腔包块史，且发病突然，为阵发 性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊 性包块，并有触痛，性包块，并有触痛，B超证实有囊性包块。超证实有囊性包块。 卵巢滤泡破裂卵巢滤泡破裂:未婚女青年，月经后两周发病，因腹未婚女青年，月经后两周发病，因腹 腔内出血引起右下腹痛。体征轻，腹穿可抽血。腔内出血引起右下腹痛。

18、体征轻，腹穿可抽血。 急性附件炎急性附件炎:已婚妇女，有白带过多史，发病多在月已婚妇女，有白带过多史，发病多在月 经来潮之前。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子经来潮之前。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子 宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。 33/60 与外科急腹症的鉴别与外科急腹症的鉴别 溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引 起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食 的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹

19、肌强直如木板， 腹膜刺激征以剑突下最明显。腹膜刺激征以剑突下最明显。X线有游离气体，腹穿线有游离气体，腹穿 可抽出上消化道液体。可抽出上消化道液体。 急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症:胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴 右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触 到肿大的胆囊，到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。超显示胆囊肿大和结石声影。 右侧输尿管结石右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧 放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片

20、可发 现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。 急性美克尔憩室炎急性美克尔憩室炎:为先天畸形，主要位于回肠的末为先天畸形，主要位于回肠的末 端。当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时，端。当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时， 应仔细检查末段回肠至少应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室。米，以免遗漏发炎的憩室。 34/60 胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎l例例 病历报告病历报告:患者，男性，患者，男性，38岁，农民。因劳累及高脂岁，农民。因劳累及高脂 餐饮食后出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐及腹泻，转餐饮食后出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐及腹

21、泻，转 移性右下腹痛移性右下腹痛8h来诊，拟诊急性阑尾炎收入院。人来诊，拟诊急性阑尾炎收入院。人 院前曾在当地卫生院诊断为急性胃肠炎，给予庆大、院前曾在当地卫生院诊断为急性胃肠炎，给予庆大、 山莨菪碱等治疗，未见好转，既往有胆结石病史山莨菪碱等治疗，未见好转，既往有胆结石病史5年。年。 体检体检:T38，P88/min，BP16/11kPa，急性痛苦面容，急性痛苦面容， 神清，心肺未见异常，腹部平坦，莫非征阳性，右神清，心肺未见异常，腹部平坦，莫非征阳性，右 下腹麦氏点压痛及反跳痛并有轻度肌紧张，肝脾肋下腹麦氏点压痛及反跳痛并有轻度肌紧张，肝脾肋 下未触及，肠鸣音下未触及，肠鸣音23/min。

22、 化验化验:WBC12.4109/L，N86%，L14%，诊断为急诊断为急 性阑尾炎，经右腹直肌外缘切口入腹可见黄色液体，性阑尾炎，经右腹直肌外缘切口入腹可见黄色液体， 阑尾正常，考虑胆汁外溢，后将切口向上延伸至胆阑尾正常，考虑胆汁外溢，后将切口向上延伸至胆 囊显露，胆囊底见一囊显露，胆囊底见一0.2cm0.3cm破口，行胆囊切破口，行胆囊切 除术，腹腔内清洗及引流，术后除术，腹腔内清洗及引流，术后20d痊愈出院。痊愈出院。 35/60 讨论讨论 胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎少见，而胆囊穿孔早期胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎少见，而胆囊穿孔早期 疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有时放射至右肩疼痛往往局限于

23、右上腹及上腹部，有时放射至右肩 部，如病情未得到及时控制可形成腹膜炎、发热、部，如病情未得到及时控制可形成腹膜炎、发热、 甚至休克等一系列症状。患者原有胆结石病史，加甚至休克等一系列症状。患者原有胆结石病史，加 上劳累及高脂餐饮食这一诱因，起病后出现右下腹上劳累及高脂餐饮食这一诱因，起病后出现右下腹 麦氏点压痛及反跳痛，是由于胆囊破溃后胆汁外溢麦氏点压痛及反跳痛，是由于胆囊破溃后胆汁外溢 流人右下腹刺激腹膜所致，故误诊为急性阑尾炎。流人右下腹刺激腹膜所致，故误诊为急性阑尾炎。 从本例误诊中，以下几点应引以为戒从本例误诊中，以下几点应引以为戒:对急腹症患对急腹症患 者在未确诊之前应慎用止痛剂，以

24、免延误诊断；者在未确诊之前应慎用止痛剂，以免延误诊断； 应常规行应常规行X线腹部透视或立位腹部平片，若见膈下线腹部透视或立位腹部平片，若见膈下 游离气体即可考虑腹腔内脏器穿孔的可能；对急游离气体即可考虑腹腔内脏器穿孔的可能；对急 腹症患者诊断未明确者应常规进行腹腔诊断性穿刺；腹症患者诊断未明确者应常规进行腹腔诊断性穿刺； B型超声检查有助于急腹症的诊断。型超声检查有助于急腹症的诊断。 36/60 【治疗】【治疗】 治疗原则治疗原则 急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎: 可先行非手术治疗，但病情有发展应及时中转手术。可先行非手术治疗，但病情有发展应及时中转手术。 保守治疗后，阑尾腔狭窄，且急性发作

25、的机会大。保守治疗后，阑尾腔狭窄，且急性发作的机会大。 化脓性、穿孔性化脓性、穿孔性坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎: 原则上立即手术，术后应积极抗感染，预防并发症。原则上立即手术，术后应积极抗感染，预防并发症。 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿:先行非手术治疗，先行非手术治疗，3-6个月后如仍有个月后如仍有 症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大 并可能破溃时，应急诊引流。并可能破溃时，应急诊引流。 37/60 非手术治疗非手术治疗 适应症适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期 阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。阑尾炎及

26、高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。 基础治疗基础治疗:卧床休息、禁食、补液、对症。卧床休息、禁食、补液、对症。 抗菌治疗抗菌治疗:广谱抗生素广谱抗生素(如氨苄如氨苄)和抗厌氧菌和抗厌氧菌(如如 灭滴灵灭滴灵)静滴。静滴。 中药治疗中药治疗:可内服、外敷。外敷适用于阑尾周可内服、外敷。外敷适用于阑尾周 围脓肿。如四黄散围脓肿。如四黄散(大黄、黄连、黄芩和黄柏大黄、黄连、黄芩和黄柏) 或或大蒜芒硝大蒜芒硝。 针刺治疗针刺治疗:足三里、阑尾穴，强刺激。足三里、阑尾穴，强刺激。 38/60 手术治疗手术治疗 适应症适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保 守守3

27、个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。 术前准备术前准备:禁饮食禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量小时，确定手术时间后可给适量 的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有 弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。 手术方法手术方法:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。 近年开展了经腹腔镜行阑尾切除。急性化脓性或坏近年开展了经腹腔镜行阑尾切除。急性化脓性或坏 疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切口置乳胶管疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液

28、后切口置乳胶管 引流。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。引流。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。 术后处理术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要 及时拔除，切口按时折线，防治并发症。及时拔除，切口按时折线，防治并发症。 39/60 阑尾切除图解阑尾切除图解 逆行切除阑尾逆行切除阑尾 46/60 特殊情况下的阑尾切除术特殊情况下的阑尾切除术 阑尾在阑尾在腹膜后腹膜后并粘连固定，不能按常规方法并粘连固定，不能按常规方法 切除，而应切除，而应打开后腹膜打开后腹膜行行逆行切除逆行切除方法，即方法，即 先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断先在根部切断

29、阑尾，残端包埋后再分段切断 阑尾系膜，切除整个阑尾。阑尾系膜，切除整个阑尾。 盲肠壁炎性水肿严重，用间断浆肌层内翻缝盲肠壁炎性水肿严重，用间断浆肌层内翻缝 合方法埋入阑尾残端。合方法埋入阑尾残端。 阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又 无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合， 将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内， 外加间断浆肌层内翻缝合。外加间断浆肌层内翻缝合。 47/60 48/60 急性阑尾炎的并发症急性阑尾炎的并发症 腹腔脓肿腹腔脓肿:阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下阑尾

30、周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下 和肠间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜和肠间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜 刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B 超诊断和定位。应及时手术切开引流。超诊断和定位。应及时手术切开引流。 内、外瘘内、外瘘:阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病 例脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道例脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道 或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。X线钡餐了解线钡餐了解 瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。瘘管的走行和

31、范围，选择扩大引流或切除瘘管。 门静脉炎门静脉炎(pylephlebitis):阑尾静脉中的感染性血栓，阑尾静脉中的感染性血栓， 沿肠系膜上静脉至门静脉，致门静脉炎症。临床有沿肠系膜上静脉至门静脉，致门静脉炎症。临床有 肝肿大和压痛、肝肿大和压痛、黄疸黄疸、畏寒、高热等。可发展为细、畏寒、高热等。可发展为细 菌性肝脓肿。菌性肝脓肿。 49/60 阑尾切除术的并发症阑尾切除术的并发症 切口感染切口感染:最常见。未穿孔最常见。未穿孔1%，穿孔达，穿孔达7-9%，穿，穿 孔并弥漫性腹膜炎时高达孔并弥漫性腹膜炎时高达30%。多因手术时污染切。多因手术时污染切 口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手

32、术口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术 后后23日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有 红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。 腹膜炎、腹腔脓肿腹膜炎、腹腔脓肿:多由阑尾残端结扎不牢，缝线脱多由阑尾残端结扎不牢，缝线脱 落所致。表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹胀，落所致。表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹胀， 全身中毒症状加剧。全身中毒症状加剧。 腹腔内出血腹腔内出血 粪瘘粪瘘 阑尾残株炎阑尾残株炎 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 50/60 小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎 发展快，病情重。发展快，病情重。 1岁内婴儿穿孔率

33、高达岁内婴儿穿孔率高达80% 。 死亡率高达死亡率高达2-3%。 小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。 临床不典型临床不典型:高热、呕吐突出，也有腹泻。高热、呕吐突出，也有腹泻。 上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。 小儿查体常不合作。体征不明显。小儿查体常不合作。体征不明显。 应立即手术切除阑尾。应立即手术切除阑尾。 51/60 老年急性阑尾炎老年急性阑尾炎 主诉不强烈、体征不典型主诉不强烈、体征不典型:腹痛不明显，常无腹痛不明显，常无 转移特点。已穿孔刺激征也不明显。有时右转移特点。已穿孔刺激征也不明显。有时右 下腹已

34、出现包块，临床很似回盲部肿瘤。下腹已出现包块，临床很似回盲部肿瘤。 临床表现轻而病理改变重。临床表现轻而病理改变重。 老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高。老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高。 老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限。老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限。 死亡率较高，随年龄的增大而增高。死亡率较高，随年龄的增大而增高。 高龄不是手术的禁忌症。高龄不是手术的禁忌症。 但伴心血管疾病、糖尿病，应注意处理。但伴心血管疾病、糖尿病，应注意处理。 52/60 妊娠期急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎 胎儿死亡约胎儿死亡约20。孕妇死亡。孕妇死亡2。 随子宫增大，阑尾尖端呈反时针方向旋转

35、。压痛点随子宫增大，阑尾尖端呈反时针方向旋转。压痛点 上移。上移。 盆腔器官充血，穿孔的机会多。刺激子宫易流产、盆腔器官充血，穿孔的机会多。刺激子宫易流产、 早产。早产。 大网膜上移，炎症不易局限而扩散。大网膜上移，炎症不易局限而扩散。 腹膜刺激征不明显，容易误诊。腹膜刺激征不明显，容易误诊。 妊娠妊娠6月内，急诊切除阑尾。月内，急诊切除阑尾。 围手术期用黄体酮、不用腹腔引流、抗生素应用注围手术期用黄体酮、不用腹腔引流、抗生素应用注 意对胎儿影响。意对胎儿影响。 临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产切除阑尾。临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产切除阑尾。 53/60 异位急性阑尾炎异位急性阑尾炎

36、低位低位(盆腔位盆腔位): 腹痛部位及压痛均较低，肌紧张较轻。腹痛部位及压痛均较低，肌紧张较轻。 可出现直肠或膀胱刺激症状。应手术。可出现直肠或膀胱刺激症状。应手术。 高位高位(肝下位肝下位): 先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留 于肝下。腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，于肝下。腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹， 临床上常误为急性胆囊炎。如临床上常误为急性胆囊炎。如B超证实胆囊大小正超证实胆囊大小正 常，轮廓清晰，胆囊腔内无异物回声时，应考虑常，轮廓清晰，胆囊腔内无异物回声时，应考虑 高位阑尾炎，急诊切除阑尾。高位阑尾炎，急诊切除阑尾。 左侧

37、急性阑尾炎左侧急性阑尾炎: 转移性左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髓窝。转移性左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髓窝。 54/60 慢性阑尾炎慢性阑尾炎chronic appendicitis 多由急性演变而来。多由急性演变而来。 多有粪石虫卵多有粪石虫卵、扭曲粘连、淋巴结增生。扭曲粘连、淋巴结增生。 阑尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄。阑尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄。 急性发作、反复发作史。急性发作、反复发作史。 常发右下腹痛。右下腹压痛是唯一体征。常发右下腹痛。右下腹压痛是唯一体征。 钡灌阑尾不显影为特征。钡灌阑尾不显影为特征。 手术是唯一有效的治疗。手术是唯一有效的治疗。 病理学慢性阑尾炎和临床慢

38、性阑尾炎并不总是相符。病理学慢性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符。 最后诊断不是病理，而是手术后症状的完全解除。最后诊断不是病理，而是手术后症状的完全解除。 术后仍有症状不能轻易地按术后肠粘连对症治疗。术后仍有症状不能轻易地按术后肠粘连对症治疗。 55/60 阑尾肿瘤阑尾肿瘤 阑尾类癌阑尾类癌 阑尾腺癌阑尾腺癌 阑尾囊性肿瘤阑尾囊性肿瘤 56/60 提问提问:一般诊断急性阑尾炎，以下哪些观点正确？一般诊断急性阑尾炎，以下哪些观点正确？ 1.年龄的两极发病率较低年龄的两极发病率较低 2.腹痛以前先有恶心呕吐腹痛以前先有恶心呕吐 3.先在上腹或脐周疼痛，范围模糊先在上腹或脐周疼痛，范围模糊 4.

39、腹痛的同时有低热腹痛的同时有低热 5.腹痛开始麦氏点即有压痛腹痛开始麦氏点即有压痛 6.典型表现是先有腹痛、继有恶心、低热，再有麦氏点压痛典型表现是先有腹痛、继有恶心、低热，再有麦氏点压痛 7.体温多在体温多在38.5以上以上 8.WBC计数多在计数多在1015109/L范围范围 9.急性阑尾炎穿孔可在起病急性阑尾炎穿孔可在起病24小时内发生小时内发生 10.不典型阑尾炎表现约占总发病率不典型阑尾炎表现约占总发病率20% 检查提示检查提示:病员有典型临床表现，病员有典型临床表现，WBC计数为计数为12.5109/L， 麦氏点压痛恒定和明显。诊断确定为急性阑尾炎。麦氏点压痛恒定和明显。诊断确定为

40、急性阑尾炎。 1.3.6.8.10 57/60 提问提问:急性阑尾炎治疗时，以下哪些观点正确？急性阑尾炎治疗时，以下哪些观点正确？ 1.除个别特殊情况外，原则上应进行非手术疗法除个别特殊情况外，原则上应进行非手术疗法 2.非手术疗法治愈后，绝大多数病人不复发非手术疗法治愈后，绝大多数病人不复发 3.除个别特殊情况外，原则上应进行手术治疗除个别特殊情况外，原则上应进行手术治疗 4.手术疗法现在的手术死亡率为手术疗法现在的手术死亡率为0 5.手术应尽早进行手术应尽早进行 6.手术切口仍以麦氏切口为首选手术切口仍以麦氏切口为首选 7.在麦氏切口下若保护切口周围不污染，术后切口感染率很低在麦氏切口下若

41、保护切口周围不污染，术后切口感染率很低 8.术前一小时内肌肉注射广谱抗生素，可减少切口感染术前一小时内肌肉注射广谱抗生素，可减少切口感染 9.阑尾残端荷包缝合有助于减少粘连阑尾残端荷包缝合有助于减少粘连 10.麦氏切口术毕均需放置卷烟引流麦氏切口术毕均需放置卷烟引流 检查提示检查提示:病员行急症阑尾切除术，手术及术后经过顺利，术病员行急症阑尾切除术，手术及术后经过顺利，术 后后5天拆线出院天拆线出院 3.5.6.7.8.9 58/60 提问提问:若阑尾穿孔和周围脓肿已数日，正确处理是什么？若阑尾穿孔和周围脓肿已数日，正确处理是什么？ 1.立即安排急症阑尾脓肿切开引流术立即安排急症阑尾脓肿切开引流术 2.观察病人观察病人12天，监护生命体征，全身和局部临床表现天，监护生命体征，全身和局部临床表现 3.观察期每日检验血象变化观察期每日检验血象变化 4. 右下腹用