提上睑肌腱膜瓣联合额肌瓣悬吊治疗先天性上睑下垂畸形

1、提上睑肌腱膜瓣联合额肌瓣悬吊治疗先天性上睑下 垂畸形Frontalis connected with levator palpebrae superior aponeurosis flap to correct severe congenital blepharoptosisZHANG Jun-rui,WEI Jian-hua,LI Yun-peng,FENG Xing-hua(Department of Oral and Maxilloficial Surgery, School of Stomatology, Fourth Military Medical University,Xian

2、710032,Shaanxi,China):ObjectiveTo explore the clinical curative effect to correct severe congenital blepharoptosis by connecting frontalis with levator palpebrae superior. MethodsFrom August 2005 to May2008，20 patients(aged from 6 to 27 years) with severe congenital blepharoptosis had undergone the

3、corrective surgery in our hospital. Amongthem, 8 patients with blepharoptosis were unilateral and the others were double. In the surgery, a levator palpebrae superior aponeurosis flap was formed and sutured with the frontalis to construct the connection of them. ResultsThe curative effect had been e

4、valuated 6 months later. Blepharoptosis of 15 patients were conspicuous corrected. Blepharoptosis of 4 patients were improved. 1 patient was undercorrection. The hypophasis appeared post-operation in most of patients, but they were rehabilitated after 2-3 months. No visible complications were occurr

5、ed. ConclusionThis method is designed according to the physiological functions and anatomic structure of eyelid, and the method can rehabilitated the dynamic effect of eyelid. The functions are satisfied after the surgery.先天性上睑下垂是常见的外眼畸形， 其主要原因是由于先天 性的提上睑肌麻痹或功能减弱造成的。 由于患者多数为儿童， 眼 睑下垂遮盖部分瞳孔，不仅影响美观，长期

6、可造成弱视和斜视， 影响少年儿童的身心健康。 目前，有关此类畸形的手术方法很多， 主要有：筋膜悬吊法；提上睑肌缩短法；额肌瓣法 1。 针对以上方法存在的诸多问题，如睑球分离、睑外翻、睑缘弧度 不自然等，本文采用提上睑肌腱膜瓣联合额肌悬吊治疗重度上睑 下垂患者 20 例，术后效果满意。1 资料和方法1.1临床资料：自2005年8月2008年3月间采用提上睑 肌腱膜瓣联合额肌悬吊法治疗重度上睑下垂患者 20名，年龄6 27岁。其中单侧上睑下垂 8例，双侧上睑下垂 12例。小儿采用 全麻方式进行手术，成年患者在局麻下手术。1.2 严重度评价及术后效果判定1.2.1 严重度评价： 令患者双眼平视前方，

7、 自然睁眼状态下， 测定上睑缘遮盖角膜上缘的毫米数， 记录并与正常人比对。 笔者 本人测量30名正常人睑缘遮盖角膜上缘的平均值为2mm将患者睑缘遮盖角膜上缘的数值分为两个临界标准，分别是4mm和6mm其中凡是大于6mm认为是重度上睑下垂，也是本方法纳入 的手术对象。24mn为轻度，46mm为中度上睑下垂2。1.2.2 术后效果判定： 根据术后眼部外形和功能， 参照林茂 昌提出的方法 3 将术后效果分为三级： I 级（良好）：上睑下 垂矫正满意， 重睑皱襞形成良好， 睑缘位置、 弧度形态比较理想， 两侧对称。术后3个月无明显睑裂闭合不全，美容目的满意。H 级（好转）：上睑下垂较术前有明显改善好转

8、，但与对侧比仍显 不足。山级（无效）：上睑下垂没有得到矫正， 基本与术前相同。1.3 手术方法1.3.1 提上睑肌腱膜瓣的制作：按重睑术设计上睑皮肤切口 线，切开皮肤、皮下组织，剪除部分睑板前眼轮匝肌，显露睑板 及眶隔膜。距离睑板上缘 10mm处横行剪开眶隔，沿提上睑肌腱 膜浅面向上分离至节制韧带。 在上睑穹窿部结膜下注射麻药， 进 行“液体分离”，在节制韧带下缘横形切断提上睑肌腱膜约15mm于穹窿结膜与提上睑肌、Mu Iler肌之间分离至睑板上缘， 并于切口两端向睑板方向纵形切开，形成一个附着点位于睑板， 大小约10mM 15mm的矩形提上睑肌腱膜瓣。1.3.2 额肌瓣的制作：在眼轮匝肌深面

9、分离至眶上缘，于额肌与眼轮匝肌交织处切开额肌筋膜做额肌表面及骨膜面的分离， 分离至眉弓上15mm即可。与以往形成的额肌瓣不同，剥离形成 的游离片状额肌两侧可不剪开，以保持额肌瓣的有效张力。1.3.3 提上睑肌腱膜瓣与额肌瓣建立连接：牵引提上睑肌腱 膜瓣通过眼轮匝肌与眶隔膜之间隧道或眶隔膜后隧道到达额肌 区域，并于游离的额肌瓣下缘做褥式缝合固定， 一般使矫正后的 睑缘位于角膜上缘以上12mn处，然后按重睑术缝合皮肤（图 1）。1.4 手术后护理：手术后双眼涂抗生素眼膏，口服或静注抗 生素预防感染 ,48h 以内术区尤其是额部适当加压并施以冷敷， 48h 后暴露伤口并保持干燥清洁，术后 6 天拆除

10、缝线。2 结果本组患者 20 例，术后随访 6 个月， 15 例矫正效果良好， 4 例好转， 1 例无效，无上睑退缩和暴露性角膜炎等并发症发生。 术后部分患者出现暂时性眼睑闭合不全，一般经 2 3 月后均可 恢复。3 典型病例某男， 18 岁，因“先天性上睑下垂 10余年”就诊。术前检 查：双眼平视上睑遮盖角膜，睑缘位于角膜上缘下7mm睁闭眼动作上提眼睑不足3mm额肌代偿活动明显，额纹深在。诊断为 “双侧重度先天性上睑下垂”。 应用本方法手术矫正后效果满意 （图 2）。4 讨论4.1 传统的手术方式以提上睑肌缩短术和额肌瓣悬吊术最常 用，提上睑肌缩短术只适用于轻度或轻中度上睑下垂的患者， 对

11、于重度上睑下垂的患者效果则并不理想 4 。大多数中重度上睑 下垂患者都广泛采用额肌瓣悬吊术式进行矫正， 在具体应用和远 期疗效的观察中， 临床医生逐渐发现该方法在远期观察中重睑形 成的稳定性不佳。有人报道额肌悬吊术远期重睑明显者仅占 19.15%。另外，额肌瓣下拉与睑板进行缝合时，常因缝合位置不 确定或上提力量不均匀而造成上睑弧度不美观或成角畸形， 出现 睑球分离。 肌瓣与睑板固定松脱的情况也时有发生， 造成术后复 发 5 。本方法是在上述两种方法的基础上改良而来的，由于保 留了提上肌腱膜与睑板的完整附离， 上提眼睑时， 更加附合生理 状态，上睑形态自然，不会出现成角畸形，将额肌与提上睑肌腱

12、膜缝合，利用额肌的力量上提眼睑，模拟提上睑肌功能。因此， 手术后无论从外形、 运动谐调性还是稳定性均优于传统的两种手 术方式，动态效果更加自然。4.2 传统的额肌瓣法要将额肌纵形剪开形成组织瓣， 这样做 既破坏了额肌的完整性， 又降低了额肌的张力。 本方法在形成提 上睑肌腱膜瓣后， 先上提以估计额肌瓣需要下降多少， 通常不再 做两侧的纵形切口， 只将额肌瓣下缘下拉与提上睑肌腱膜瓣重叠 缝合即可。 由于保留额肌水平方向的连续性， 从而可以获得更加 可靠的上提效果，同时可以避免眶上神经和面神经的损伤 6 。对上睑提肌腱膜薄弱者可将其形成桥形腱膜束 , 不切断肌上端， 并将桥形腱膜束中点通过眼轮匝肌

13、与眶隔之间的隧道牵引向上 , 与额肌瓣缝合，既可以起到悬吊与缩短术的双重作用, 又可以防止悬吊后薄弱的上睑提肌撕脱 7 。4.3 由于皮下隧道过于表浅 , 可使患者术后上睑显得臃肿 , 另 外提睑方向垂直 , 可能造成睑球分离。 而眶隔后隧道过深 , 对于于 眼轮匝肌肥厚及眶脂丰富的患者操作难度较大 , 易增加缝合后两 肌瓣负荷 , 故宜选择在眼轮匝肌与眶隔之间做隧道。当然，提上 睑肌腱膜瓣经过眶隔膜后隧道向上提拉并在眉区与额肌吻合， 其 提上睑的方向符合生理状态， 而且由于眶隔膜覆盖于移位的提上 睑肌膜瓣表面， 防止与眼轮匝肌粘连， 可以使术后上提眼睑效果 良好，重睑形成更加自然。因此，两种方法都可以选择使用。4.4 术中注意事项： 术中制作提上睑肌腱膜瓣时， 其表面 纤维组织应尽量保留，深面紧贴穹窿结膜分离， 保留Mu Iler肌， 使其具备一定的厚度才能负担向上牵引的力量， 避免被撕破或断 裂，从而保持远期效果的稳定性； 手术中视额肌游离后的张力 情况来调整提上睑肌腱膜瓣的长度， 为获得满意的上提效果， 可 将其折叠后缝合与额肌，并根据情况调整缝合位置直至满意为 止；术中当额肌瓣制作显露不清时，