内科学第七版上消化道出血(20210430220504)

1、最新资料推荐内科学第七版上消化道出血内科学 内科学（第7 7版） 主编 王庸晋 宋国华 第 四篇 循环系统疾病第一章上消化道出血 （uppergastro in testi nal hemorrhage） 王桦 宁夏第五人民医院学习目标 掌握：上消化道出血的诊断、鉴别诊断及抢救措施熟悉：上消化道出血的常见原因、辅助检查措施及治疗原则了解：上消化道出血的预后估计 内容提要概述病因临床表现诊断 治疗 预后估计 概述上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、 胆等部位的出血，其临床表现为不同程度的呕血和（或）黑便上消化道大出血：是指在数小时内失血量超过1000ml或循环

2、血量的20%常伴有急性周围循环衰竭 病 因食管疾病食管炎症；食管癌；贲门黏膜撕裂贲门黏膜撕裂综肝硬化；门静食管静脉曲张消化性溃疡；炎食管癌出血合征门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂脉阻塞；肝静脉阻塞胃底静脉曲张 病 因胃与十二指肠疾病胃黏膜病变；胃溃疡十二指肠溃疡病因胃肠道邻近器官或组织疾病：胆道出血；胰腺疾病全身性疾病：血液病；血管性疾病；其他病因临床表现呕血、黑便：出血部位在幽门以上者常伴有呕血， 多呈棕褐色咖啡渣样，若出 血量大、速度快，则为鲜红色或有血块；上消化道大出血后均有黑便， 如果上消化道出血量大、速度快，可有紫红或鲜红色血便失血性周围循环衰竭：表现为头昏、乏力、心悸、口渴、出汗

3、等。体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细 速、血压下降、少尿或无尿，严重者出现休克或意识障碍 临床表现 贫血：慢性失血一般呈小细胞低色素性贫血。急性大 出血一般经34小时以上才出现贫血，出血后2472小 时血液稀释到最大限度发热、氮质血症：多数患者有发热，体温不超38.5 C,持续35天；血尿素氮常 在出血后数小时开始上升，2448小时达高峰，一般不超过14.3mmol/L ,如无继续出血，34天降至正常。另外，出血导致循环血容 量降低引起肾前性肾功能不全或长期失 血导致肾小管 坏死亦可引起氮质血症 诊 断 诊断思路1.上消化 道大量出血诊断的确立 2.出血严重程度的估计

4、3.是否继续出血的 判断4.出血的部位、原因 诊断上消化道大量出血诊断的最新资料推荐确立 呕血、黑便、周围循环衰竭的临床表现+ 红细胞计数、 血细胞 比容、血红蛋白下降要注意除外呼吸道及口、鼻、咽喉部出血。进食动物血 制品、铁剂、碳粉或铋剂等，注意询问病史以鉴别 诊 断出血严重程度的估计：可根据症状、脉搏、血压、血红 蛋白等估计出血的程度。大便隐血试验阳性者提示每日出血 量在5ml以上；出现黑便说明 每日出血量超过 50ml;胃内积 血250300ml以上时可引起呕血； 一次出血400ml以下时可 不出现全身症状。出血量大、出血速度快者可出现急性周围循环衰竭的表现 诊断 继续出血或再出血的判断

5、（1）呕血频繁、血色转为鲜红，黑便次数增多、粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进（2）虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压 仍波动或暂时好转后又下降（3）红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高 （4）在补液与尿量足够、 肾功能正常情况下血尿素氮持续升高诊 断出血的部位、原因1.临床与实验室检查提供线索 2.胃、十二指肠镜检查首选检查，可确定病变部位、病因、出血情况；一般出血后 2448h内或患者病情 相对稳定的时机进行3.X线钡餐检查 有胃镜检查禁忌或不愿行胃 镜检查者可尝试4.选择性动脉造影适用于内镜检查视野不清时， 可进行介入治

6、疗止血，亦可用于术前定位治疗一般治疗 卧床 休息保持呼吸道通畅吸氧 禁食监测生命体征定期复查血常规、血尿素氮等 治 疗积极补充血容量 紧急输血的 指征（1）患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快 （2）心 率大于120次/分和（或）收缩压小于90mmlHg或比基础血压下降25%（3）血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%血压、心率、尿量和中心静脉压检测，可作为补液、输血量和速度的较可靠参考指 标。纠正急性失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血。肝硬化患者宜用新鲜血 治 疗 止血措施食管、胃底静脉曲张破 裂大出血 1.药物止血 （1）加压素：使内脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力用法：

7、加压素20U加入5%葡萄糖液中静脉滴注，速度为0.2U/min ,可逐渐增至0.4U/min。止血后速度减至0.10.2U/min。同时使用硝酸甘油0.30.6mg舌下含服，每12小时1次 治 疗 止血措施食管、胃底静脉曲张破裂大出血 1.药物止血（2）生 长抑素：直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量减少用法：首剂250g静脉缓注，继以250g/h持续静脉滴注。滴注过程中不能中断，若中断超过 5分钟，应重新注射首剂。其他生长抑素类药物有奥曲肽、思他宁等 治 疗 止血措施食管、 胃底静脉曲张破裂大出血 2.气囊压迫止血 不推荐为首选止血措 施，仅用于药物不能控制出血者的 应急抢救，以赢得时间去

8、准备其最新资料推荐他更有效的措施禁忌证:充血性心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常及不能肯定为食管、胃底静脉曲张破裂出血时治 疗 止血措施食管、胃底静脉曲张破裂大出血 2.气囊压迫止血 方法：经鼻腔插入三腔二囊管，进入胃腔后将胃气囊充 气膨胀（囊内压 5070mmHg然后向外牵拉，以压迫 胃底曲张静脉，若未能止血， 再注气入食管气囊（囊内 压为3545mmH）压迫食管曲张静脉。外端用1kg拉力持续牵引。置管后持续压迫最多不应超过24小时。放气减压后，若无出血，先口服2030ml液体石蜡或食用 植物 油再拔管 治 疗 止血措施食管、胃底静脉曲张破裂大出血 3.内 镜治疗 食管曲张静脉套扎+胃底曲张静脉组

9、织黏合剂注射 内镜治 疗治疗 止血措施食管、胃底静脉曲张破裂大出血 4.外科手术 或TIPS 外科手术：急诊外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免。消化道大出血如经上述方法治疗仍出血 不止，可行紧急手术治疗TIPS：血管介入微创治疗，优点是创伤小、恢复快、并发症少、疗效确切治疗 止血措施非曲张静脉上消化道大出血1.抑制胃酸分泌H2受体拮抗剂、PPI 2.内镜治疗 激光、热探头、高频电凝、微波、 注射疗法、上止血夹3.手术治疗4.介入治疗 血管栓塞预后估计提示预后不良危险性增高的主要因素（1）高龄患者（ 60岁）（2）有严重伴随病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等（3）本次出血量大或短期内反复出血（4）特殊病因和部位的出血，如食管、胃底静脉曲张破裂出血（5）消化性溃疡伴 Forrest la 型Forrest la（喷射状出血） 预后估计Rockall评分系统概述：是1995年英国的Rockal