2018麻醉文书规范书写督导检查记录

1、职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查容1. 一般信息、离室信息填写是否完整2. 术前情况填写是否规3. 术中情况、术中用药、术中监测是否准确4. 标记及备注是否规5. 麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录督查 反 馈存在问题1. 麻醉文书书写字迹潦草。2. 术前访视未引起重视，流于形式，是的术前访视单不详细，有 时与病历不相符。3 麻醉同意书的签订不严谨， 有漏填的现象， 签字人不是委托人， 特殊病例未反应出来。4. 安全核查表手术医师漏填，三方核查不到位5. 麻醉记录单填写不规，术中用药不详细，术中记录和病历、护 理记录不相符6. 麻醉总结不按科室规定的去写，过于简单，不在

2、规定的时间去 术后访视。措施1. 麻醉书写必须书写工整，不得随意涂改。2. 麻醉访视单的填写：要填写一份完整真实的访视单必须术前一 天入病房，问清病人的各种病史，生命体征的监测，以及相关的 实验室检查，再一次核对大病历看是否一致，再认真填写好访视 单，这样不会漏项错项，更不会和病历的记录出现矛盾现象，通 过这样病人的大致情况也都清清楚楚，遇疑难问题和手术医生， 上级医生一起讨论， 并填写好麻醉风险表， 制定麻醉风险计划书， 不仅填写好完整的记录而且把风险也降到了最低。3. 麻醉同意书的签订：签订麻醉同意书是让患者及家属接受并同 意的过程，所以我们要不厌其烦，简单明了的和病人及家属做好 沟通，让

3、患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉过程，使之能安 静的配合整个过程，让家属知道麻醉及整个手术过程的一些风险 并承担这些风险，要病人或委托人签字。4. 麻醉记录单的填写：麻醉记录单是我们整个麻醉过程的真实写 照，所以要认真仔细填写每一项， 术中用药详细记载， 术前诊断， 术后诊断，术中总液体量，尿量，出血量均应和护理记录，病历 相符，真实记录各项生命体征。5. 安全核查表：术前访视进行第一次核查，入室护士核查，入手 术间三方核查，术前术中术后认真核查并填好核查表三方签字确 保无误。术后访视单：术后 24 小时入病房仔细询问病人，确定有无麻醉 并发症，做到早发现早处理，了解术后镇痛情况并填好术后访

4、视单督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日科室整改措施：科主任签名： 整改日期： 年 月 日整改落实及追踪效果评价大家对病历质量的重要性的认识有了质的飞跃， 从开始的反感不 愿意到现在每天自觉地去自查， 出手术间查， 请其他同事查， 术 后又去查，经过层层核查这段时间的病历书写上升了好几个档 次，问题愈来愈少。追踪日期： 年 月 日 追踪人：科室签收：医务科：年月日年 月 日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查容1. 一般信息、离室信息填写是否完整2. 术前情况填写是否规3. 术中情况、术中用药、术中监测是否准确4. 标记

5、及备注是否规督查 反 馈存在问题整改措施5. 麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录麻醉访视单的填写：要填写一份完整真实的访视单必须术前一天 入病房，问清病人的各种病史，生命体征的监测，以及相关的实 验室检查，再一次核对大病历看是否一致， 再认真填写好访视单， 这样不会漏项错项，更不会和病历的记录出现矛盾现象，通过这 样病人的大致情况也都清清楚楚，遇疑难问题和手术医生，上级 医生一起讨论，并填写好麻醉风险表，制定麻醉风险计划书，不 仅填写好完整的记录而且把风险也降到了最低。麻醉同意书的签订：签订麻醉同意书是让患者及家属接受并同意 的过程，所以我们要不厌其烦，简单明了的和病人及家属做好

6、沟 通，让患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉过程，使之能安静 的配合整个过程，让家属知道麻醉及整个手术过程的一些风险并 承担这些风险，要病人或委托人签字。麻醉记录单的填写：麻醉记录单是我们整个麻醉过程的真实写 照，所以要认真仔细填写每一项， 术中用药详细记载， 术前诊断， 术后诊断，术中总液体量，尿量，出血量均应和护理记录，病历 相符，真实记录各项生命体征。安全核查表：术前访视进行第一次核查，入室护士核查，入手术间三方核查，术前术中术后认真核查并填好核查表三方签字确保无误。术后访视单：术后 24 小时入病房仔细询问病人，确定有无麻醉 并发症，做到早发现早处理，了解术后镇痛情况并填好术后访视 单

7、。就这样每例麻醉及记录按此程序认真执行，出手术间检查一遍， 有时还请另外的同事再检查一遍，第二天术后访视又检查一遍， 经过层层核查这段时间病历书写应该是上升了几个档次。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日科室整改措施：科主任签名： 整改日期： 年 月 日整改落实及追踪效果评价追踪日期： 年 月 日 追踪人：科室签收：医务科：年月日年 月 日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门：督查容职能部门监管记录表督导科室：1. 一般信息、离室信息填写是否完整2. 术前情况填写是否规3. 术中情况、术中用药、术中监测是否准确4. 标记及备注是否规5. 麻醉期间并发症、

8、特殊事件或突发情况及处理是否记录督存在1.缺项。有些医师为了省事情，责任心不强。在记录过程中偷工减料，把一些必要的信息情况漏写，如对一些输血情况和手术使用物品的清点等不能够做到必要记录；对查问题患者的病例情况如体重、药物过敏情况等没有做到详尽记录；记录不详尽、不全面，经常会发现有些医护人员漏记手术输液情况和标本情况等。护理人员必须在手术过程中对记录数据做到准确、客观、认真、全面的记录。只有这样，才能使手术护理记录反具有完整性和科学性。2.记录容的不一致。如手术护理记录与麻醉记录和临床记录不一致：譬如对患者手术馈记录中，麻醉记录部位与手术记录部位的不一致； 如 LG 患者的记录， 麻醉记录为 0

9、9 11出室，而护理记录为 09 21 出室。3.书写质量认识不够。常发现有些记录单字体潦草，辨别不清，错别字和涂改严重，书写很随意。护理人员法律意识和风险意识缺失，对手术护理记录缺陷和记录单的使用不当， 以此，对会引起的医疗纠纷认识性不够， 对可能会造成的法律后果缺乏认识。4.缺乏监督制约机制。监督制约机制是对手术护理记录工作的必要手段，是医院规章 制度能否在工作中得到有效落实的重要关键。如果在手术护理中缺乏一套行之有效的 监督制约机制，那么医院的规章制度有可能形同虚设，成为一纸空文，医护人员的自 身岗位意识也会大打折扣。原因分析整改措施护理人员对手术护理记录单的重要性认识不够。手术护理记录

10、单是护理人员对患者在 住院期间整个护理过程客观真实的记录，具有一定法律效果。在手术护理记录单中出 现缺陷，对医疗双方可能会产生不利的影响。特别是病历书写的规、客观、真实、准 确、及时、完整与否，与医疗事故的定性与法律责任的有否有着十分密切的关联。因 此，医护人员必须提高自身的法律意识、职业风险意识和自我保护意识，对手术护理 记录单的重要性有足够的认识。护理人员与手术医师的沟通不到位。手术护理工作的整体性和协调性都非常强， 必然要求在工作过程中要具备高度的团队意识。由于护理人员与手术医师的沟通不到 位，造成一些手术护理记录单与手术医师的医嘱不一致。虽然护理人员与手术医师的 专业不同，但是护理人员

11、也要在学好本科室业务技能的同时，深入了解到临床医学， 特别是手术病例的一些医学常识，才能在工作过程做好相互协作。护理人员的责任心和执行力不够。责任心不强，执行力不够，记录不够认真，对 手术护理记录单所需要的填写容和规定要求认识不到位，势必会造成记录单所记录容 不完整，书写不及时，记录不真实。由于手术护理记录是对病因、相关病史、身体检 查的容、评估容、护理诊断、护理计划、病情观察的容、治疗、护理容及与护理相关 的其他文字材料等方面的记录，所以应当在手术结束后及时完成，并跟随患者的病例 情况和治疗情况返回医院科室及时保存。许多护理人员的记录单在进入医院病案室进 行归档时，在护理人员自查以后，通过检

12、查仍发现存在大量问题，这对于护理人员自 身所担当的职责风险是非常不利的。（一）严格要求医护人员职责1.手术室护士长的职责。要在护理部主任的领导下，负责好手术室的行政、业务、教学、制定手术室护理工作条例，并且做好对手术护理工作的组织实施、检查和总结。严格执行各项规章制度及技术操作规程，做好手术护理工作的各项记录。熟悉各专科 的手术配合和各种仪器、设备的使用，密切配合医生完成手术，做好手术过程中所需 物品和所用器械的记录，并和医生做好有效沟通。参加手术护理记录单的记录失误所造成的不良事件的讨论，提出鉴定意见及防措施。协助护长对护理人员记录单的使用进行业务技术培训，记录单的记录情况进行考核。做好进修

13、护士、实习护士的带教工作。（二）认真做好手术护理客观、真实和全面的记录手术护理记录单是在手术护理实践中不断得以改革、创新，才得以发展完善的。虽然各国家和地区之间因国情制度的不同而有所差别，但在形成手术护理单容方面大体相同，主要包括：病因、相关病史、身体检查的容、评估容、护理诊断、护理计划、病情观察的容、治疗、护理容及与护理相关的其他文字材料等方面。因此。认真做好手术护理客观、真实和全面的记录，对医师有效开展手术，避免医疗事故纠纷具有重要意义。而如何在手术过程中有效记录，对手术护理单高效使用。笔者认为对于手术护理记录单的书写至少要做到以下要求：记录应客观、真实、准确、及时、完整，使用黑色碳素笔书

14、写；书写时使用中文，医学术语等要用规用语；体温单、护理记录、手术护理记录随病案长期保存；应书写工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确，书写错误时及时使用正确处理方法来进行处理；即便是不能及时书写时，也应及时据实补记；此外，更是要做好手术护理的签字工作，做到责任到人。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日科室整改措施：科主任签名： 整改日期： 年 月 日整改落实及追踪效果评价追踪日期： 年 月 日 追踪人：科室签收：医务科：年月日年 月 日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查容1. 一般信息、离室信息填写是否完整2.

15、术前情况填写是否规3. 术中情况、术中用药、术中监测是否准确4. 标记及备注是否规5. 麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录督 存在 1. 记录不及时问题 2. 记录不准确，出现自设“符号3. 字迹潦草，难以辨认。4. 基本监测项目的数据不完整。整改 1. 麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻 措施 醉小结应在麻醉结束 24 小时完成；麻醉后应随访 72 小时，每次 随访须立即记录。2. 按实查结果，准确无误，实事记录原始数据和过程，记录“符 号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。3. 字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。4. 氧合（ 1）吸入气氧

16、浓度，每一例全身麻醉患者，均应持续记 录吸人气氧浓度。单位符合 GB3100国际单位制及其应用。（ 2） 血液氧合，在所有麻醉方式下，均应持续记录定量评估氧合的数据，如脉搏氧饱和度。可以直接记录数据，也可以用图示表示， 应至少 15min 记录一次血液氧合的数据。通气（ 1）进行机械通 气的病例。自置入气管导管、双腔支气管导管、喉罩以及其他特 殊型通气管等进行通气后宜记录设定的呼吸参数，宜包括：潮气 量、呼吸频率等，记录在纵坐标 0 30 围。术中如果调整呼吸参 数，宜在调整时重新记录呼吸参数。 呼吸频率用图示表示。宜 连续监测呼出气二氧化碳浓度 （ 如二氧化碳曲线图、二氧化碳测 定法或质谱分

17、析法 ） ，并记录数据，宜至少 30min 记录一次数据。 除非因患者、手术或者设备等原因使监测无效。上述数据记录直 至拔除气管导管、 双腔支气管导管、 喉罩以及其他特殊型通气管。 单位符合 GB3100国际单位制及其应用。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日科室整改措施：科主任签名： 整改日期： 年 月 日整改落实及追踪效果评价追踪日期： 年 月 日 追踪人：科室签收：年月日医务科：年 月 日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查容1. 一般信息、离室信息填写是否完整2. 术前情况填写是否规3. 术中情况、术中用药、术中

18、监测是否准确4. 标记及备注是否规5. 麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录督查 反 馈存在 1. 麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理记录不详细问题整改措施督查人员签字：科室整改措施：2. 无离室信息记录1、麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理均应详细、 准确、真实记录。2、因抢救患者，未能及时书写麻醉期间特殊事件或突发情况及 处理，应当在抢救结束后 6h 据实补记 , 并加以注明。容包括：病 情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员及专业技术 职称等。3、若麻醉期间未出现并发症、特殊事件或突发情况，应记录为： 无特殊情况。4. 患者离开手术间之前，应逐项填写离

19、室信息。勾选项中未包括 的容, 应据实填写在备注中。例如：持续泵入的血管活性药物、 镇静药物、胰岛素、镇痛泵等。科室负责人签字：督查时间：科主任签名： 整改日期： 年 月 日整改落实及追踪效果评价追踪日期： 年 月 日 追踪人：科室签收：年月日医务科：年 月 日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门： 督导科室：督查容1. 一般信息、离室信息填写是否完整2. 术前情况填写是否规3. 术中情况、术中用药、术中监测是否准确4. 标记及备注是否规5. 麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录督查 反 馈存在问题1. 术中静脉输液和输注血液制品记录不完整，无

20、血型，输液及输 血总量。2. 标记及备注存在缺陷，对重要麻醉步骤、手术步骤、特殊用药 记录不完整。整改1、应详细、准确、真实记录术中静脉输注液体的名称、相应的措施输液量、输注时间。静脉输液种类名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。2、术中输血的患者应在“血型”处准确填写患者的血型。3、应详细记录术中输注血液制品的种类、输注血液制品的ABO血型和 Rh血型、相应的输注量、输注时间。4、若术中采用自体血回输情况应洋细、准确、真实记录自体血种类、输血量、输注时间。5、在“标记”处应标记重要麻醉步骤、手术步骤、特殊用药。 包含在图例中的， , 应采用图示标记；未包含在其中的，宜标记 序号，逐次记为、

21、 ?。6、在备注中详细、准确、真实记录重要麻醉和手术步骤的时问 及过程，以及特殊用药，单次、临时给药及诱导药物。例如：诱 导、摆放体位、手术切皮和拔除气管导管等。7、麻醉医师可根据自已的判断选择重要麻醉和手术步骤进行记 录。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日科室整改措施：科主任签名： 整改日期： 年 月 日整改落实及追踪效果评价追踪日期： 年 月 日 追踪人：科室签收：医务科：年月日年 月 日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查容1. 一般信息、离室信息填写是否完整2. 术前情况填写是否规3. 术中情况、术中用药、术中

22、监测是否准确4. 标记及备注是否规5. 麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录督存在1. 一般信息填写不全面，不规，缺体重及页码。查问题2. 术前情况填写存在缺陷，如无 ASA分级，无术前评估，术前抗 生素及特殊药品使用记录。措施1. 一般信息包括 1 ）患者应与病历首页容中的一致。2）性别应与病历首页容中的性别一致。 3）年龄：新生儿应精确 到天；婴儿应精确到月； 幼儿及学龄前儿童应精确到月， 应以岁、 月表示；此后均精确到周岁 （ 满） 。 4）身高：患者术前访视前最 近一次测量的身高，单位应采用厘米表示。无法测量身高者，宜 用身长代替，单位应采用厘米表示。单位符号为 cm。5）

23、体重： 患者术前访视前最近一次测量的体重，单位应采用国际单位制质 量单位千克表示，单位符号 kg。无法测量体重者，应注明原因， 例如:卧床等。 6）患者术前所在科室、病房、床位号。7）病历号麻醉记录中的患者病历号应与病历首页容中的病历号一 致。 8）日期和时间麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用 24h 制记录。 9）页码“第 页”标记的是本页记 录所占该患者本次麻醉记录的页码数。“共 页”标记的是该患 者本次麻醉记录页码的总数。（多次麻醉的患者，每次麻醉均独 立记录页码数。2. 术前情况： 1）记录患者一般情况应包括 ASA分级（美国麻醉 医师协会术前患者体格情况分级）； 2）手

24、术类型：麻醉记录中 应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术（如果为急诊手术 , 应勾选急诊手术选项，非急诊手术，应一律勾选择期手术选 项）。3）术前禁食，麻醉记录中应填写术前禁食情况。新生儿、婴、 幼儿及学龄前儿童 , 术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿术前禁食指南 （2009） 者, 应记录为“是”，否则记 录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者， 均记录为“否”。 其余患者，术前满足美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁 食指南 （1999） 者，应记录为“是”，否则记录为“否”。因各种 原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。 4）麻醉前用 药，记录术前麻醉用药

25、名称、给药途径及剂量，若无术前麻醉用 药，则记录为无。药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩 写。剂量单位符合 GB3100国际单位制及其应用。 5）术前特殊情 况，麻醉记录中应简明扼要地列出与麻醉风险密切相关的术前异 常情况，包括病史、体格检查、辅助检查等。 6）术前诊断应与 手术同意书中的术前诊断一致。7）拟施手术方式应与手术同意书中的手术方式一致。 8）手术体位，麻醉医师应据实填写手 术体位，若术中手术体位有变化，也应记录。督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日科室整改措施：科主任签名： 整改日期： 年 月 日整改落实及追踪效果评价追踪日期： 年 月 日追踪人：科室签

26、收：年月日医务科：年 月 日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查容1. 一般信息、离室信息填写是否完整2. 术前情况填写是否规3. 术中情况、术中用药、术中监测是否准确4. 标记及备注是否规5. 麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录督查存在问题反整改馈措施1. 术中情况不规、不正确，如器械护士、巡回护士顺序颠倒。2. 术中用药未按规定填写。1. 术中情况填写要求： 1）手术方式可以与拟施手术方式不同。 具体手术方式应由手术者口述，麻醉医师记录。 2）麻醉医师应 根据实际情况真实记录参加手术的手术医师的，顺序按照术者、 第一助手、第二助手、第三助手等。 3）麻醉方式是手术过程中 实际实施的麻醉，具体方式应由麻醉医师书写。 4）麻醉医师应 根据实际情况真实记录参加麻醉的麻