再障诊治要点20101

1、一、定义 指原发性骨髓造血功能衰竭综合征。 主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞 减少和贫血、出血、感染。 不包括化疗或放疗等继发引起者。 二、病因和发病机制 病因不明。病毒、化学因素（个体敏感） 机制： 1、造血干祖细胞缺陷 种子学说 2、造血微环境异常 土壤学说 3、免疫异常 虫子学说 贫血、皮肤黏膜出血或视网膜出血为主要 表现，感染相对少见。一般无淋巴结及肝 脾肿大。 儿童及年轻患者如出现身材矮小、咖啡斑 及骨骼异常，提示可能为先天性再障。 三、临床表现 出现黏膜白斑病、指甲营养障碍及皮肤色 素沉着，则可能是另一种先天性再障 先天性角化不良，中位发病年龄约7岁。 发病前有黄疸史(常在病前

2、23月)，提示可 能为肝炎后再障。 许多药物及化学物质与再障发病有关，但 缺乏确凿证据。仔细询问发病前6个月内的 服药情况。 二、诊 断 1987第四届全国再障会议的诊断标准： 全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。 一般无脾大。 骨髓至少1个部位增生减低或重度减低，如增 生活跃需有巨核细胞明显减少。骨髓活检显示 造血组织减少，脂肪组织增加。 除外引起全血细胞减少的其他疾病。 一般抗贫血药物治疗无效。 三、鉴别诊断 巨幼贫，巨幼贫， PNH，MDS， MM，脾亢，脾亢， 低增生白血病，低增生白血病，APL，毛白，骨髓纤维化，毛白，骨髓纤维化， 骨髓坏死，结缔组织病，结核，骨髓坏死，结缔组织病，结

3、核， 四、治 疗 输血支持 推荐血小板计数10109/L（发热时 20109/L）预防性输注血小板。 预防出血的方法：口腔卫生、口服氨甲环 酸和用激素控制月经过多等措施。 造血生长因子 尚无安全可靠的造血生长因子支持再障患 者的红细胞和血小板生长。 应用重组人EPO治疗再障的无对照试验表 明，EPO是无效的，大多数再障患者血清 EPO水平是明显升高的。 EPO与环孢素联用有引起高血压等潜在危 害。故不推荐再障患者常规应用EPO。 尚缺乏再障患者应用TPO的临床研究。 预防感染 再障患者可以发生细菌及真菌感染。重症 再障患者由于中性粒细胞严重降低期的延 长可发生致命性的曲霉菌感染。 门诊患者不必

4、常规预防性应用抗生素。对 于严重粒缺患者(中性粒细胞1000g/L时考虑应用去铁 胺治疗。 特殊提示： 再障患者诊断之后何时开始治疗? 临床很少见到再障能自行恢复，因此 一旦疾病确诊，治疗越早越好。 免疫抑制治疗之前必须先控制感染和出 血，在BMT前亦应如此。 泼尼松龙不应用于再障的治疗，因其不 但无效且会诱发细菌及真菌感染。 五、HLA相合的同胞供者移植 HLA相合同胞供者BMT适应证 重症或极重症再障患者； 年龄40岁的重症或极重症患者； 没有HLA相合供者的年轻重症或极重症再 障患者； 兔ATG的用量为3.75 mg/kg X 5d,中心静脉 输注12h18h。先将2.5 mg ATG

5、+100 ml 盐水, 输注12h18 h, 如有严重全身反应或 过敏反应，则剩余ATG不能输注。 ATG给药方案 用药期间血小板应在30109/L，不能在 输ATG同时输注血小板，因ATG有抗血小 板活性。 患者应隔离护理，任何发热包括考虑可能 与输注ATG有关的发热都应给予广谱抗生 素治疗。 第一次治疗无效或复发患者，推荐第二次 使用ATG治疗。 两次间隔不能少于3个月，因为通常3个月 左右才显示疗效。 3060的患者在第二次治疗后有效。 服用环孢素服用环孢素A 环孢素 5mg/(kg.d) 口服, 可和ATG治疗一起 开始，也可停后用。目标血药浓度：成人 150250g/L，儿童1001

6、50g/L。 更高浓度的环孢素不能相应提高疗效，反 而增加药物毒性。 环孢素减量过快显著增加复发风险。推荐 达最大疗效后，在减药之前应持续服药至 少12个月。缓慢减药，每3个月减25 mg。 服用环孢素期间应定期检测血压、肾功能 和肝功能。 治疗效果 ATG联合环孢素的治疗有效率在6080 之间，5年生存率约7585。 重再患者ATG和环孢素联合治疗的无病生 存及有效率明显高于单用ATG 。 非重症患者ATG和环孢素联合治疗生存率 及有效率明显高于单用环孢素。 ATG在老年患者中的应用 是否应用ATG难以决策，需仔细评估患者 可能遇到的风险。 有效率和生存率都低于年轻患者。 年龄60、5060

7、岁及80 gL、血小板20109L，无一 例孕妇死亡。 告知患者及家人孕母和胎儿潜在风险，由 患者最终决定是继续妊娠还是终止。 妊娠期间予ATG是危险的，不可用。 可考虑环孢素治疗。对肾移植研究表明， 应用环孢素是安全的。对一般人口的调查 表明环孢素不增加致畸型风险。 推荐环孢素5mg/(kg.d)，维持血药浓度在 150250g/L间。起效慢，需612周。 妊娠期间密切监测血象。必须和产科医生 保持联系，以决定结束妊娠的方式。 谢 谢！ 造血生长因子 尚无安全可靠的造血生长因子支持再障患 者的红细胞和血小板生长。 应用重组人EPO治疗再障的无对照试验表 明，EPO是无效的，大多数再障患者血清 EPO水平是明显升高的。 门诊患者不必常规预防性应用抗生素。对 于严重粒缺患者(中性粒细胞1000g/L时考虑应用去铁 胺治疗。 免疫抑制治疗之前必须先控制感染和出 血，在BMT前亦应如此。 泼尼松龙不应用于再障的治疗，因其不 但无效且会诱发细菌及真菌感染。 第一次治疗无效或复发患者，推荐第二次 使用ATG治疗。 两次间隔不能少于3个月，因为通常3个月 左右才显示疗效。 3060的