大剂量服用格列美脲、二甲双胍、吡格列酮1例

1、大剂量服用格列美脲、二甲双胍、吡格列酮 1 例 众所周知，糖尿病已是严重危害人体健康并影响生活质量的 慢性消耗性疾病。 目前全球糖尿病患病率已处于较高水平， 且在 未来很长一段时间内仍将持续上升 1 。在我国，糖尿病的患病 率以惊人的速度快速增长，最新研究显示，我国 20 岁以上成人 糖尿病患病率为 9.7%，总数达 9240 万，我国可能已成为世界上 糖尿病患者最多的国家 2 。随着糖尿病患者人数的增加，降糖 药物被广泛的认知和应用。 但过量服用可引起不良反应， 甚至危 及生命， 而多种降糖药物的过量服用更易造成多脏器损伤， 使病 情更加复杂， 增加了治疗难度。 现报道过量服用三种降糖药物病

2、 例如下。 1 病例报道 患者27岁，女性，2型糖尿病患者，服用二甲双胍 34g （格 华止0.85/片）、格列美脲50mg （亚莫利2mg/片）、吡格列酮 450mg （艾汀15mg/片）。2h后被送往我院急诊，途中呕吐咖啡 样物。入院时神清，血糖 5.6mmol/L ;血气分析：pH 7.28、PC02 23.3mmHg、 PO2139.5mmHg、 HCO310.7mmol/L、 BE- 13.8mmol/L、 SPO298.5%；血 K+ 4.40mmol/L、Na+149mmol/L、Cl- 114mmol/L、 C02CP11.00mmol/L、 BUN5.5mmol/L、 Cr

3、130?mol/L、 ALT17u/L、 AST35u/L、 LDH434u/L、 ALP 76u/L 。给予持续静点 10%葡萄糖、 洗胃抑酸等对症支持治疗。血糖波动3.911.2mmol/L。服药约 6h行血液透析灌流治疗。第 2日晨血K+ 6.22mmol/L、Cr 246?mol/L ，并出现躁动。由急诊收入我院肾内科。查血乳 酸15mmol/L，血气分析：pH6.89、PCO219.2mmHg PO267.7mm Hg、HCO33.6mmol/L 、BE- 28.3mmol/L 、SPO268.2%；ALT43u/L 、 AST98u/L 、 LDH720u/L、 ALP 139u/

4、L、 CK 113u/L、 CKMB27u/L 。 入院诊断： 急性肾功不全、 药物中毒、 乳酸酸中毒、 消化道出血、 2 型糖尿病。立即给予静点 5%碳酸氢钠、吸氧、补液维持水盐电 解质平衡、保肝、抑酸、预防感染等对症治疗。 10： 00行 CVVH （持续静脉-静脉血液滤过）。午后血糖33.3mmol/L，始持续行 胰岛素静脉泵入（1025u/h ）控制血糖（血糖波动于 11.2mmol/L-Hi ）。17: 15血压下降至90/40mmHg,静脉多巴胺 维持血压。 20： 00血气分析： pH 7.155 、 Cr 179?mol/L 。第 3 日晨血乳酸 7.0mmol/L、 Cr 1

5、36?mol/L、 ALT 50u/L、 AST63u/L。 午后逐渐出现昏迷，球结膜水肿。继续CVVH治疗同时，考虑存 在脑水肿，给予白蛋白静点。16: 00血乳酸3.5mmol/L ,血气分 析： pH 7.42。 17： 30深度昏迷， 18： 00转入 ICU， Cr 92?mol/L 、 ALT 39u/L、 AST67u/L、 LDH1420u/L 、 CK 568u/L、 CKMB32u/L。 行颅脑MSCT未见明显异常。19: 00患者指脉氧下降，给予经口 气管插管呼吸机辅助通气。第 4日患者24h尿量达9000mL,静 脉泵入垂体后叶素、氢考。第 5日 15: 00神清，问话

6、可正确示 意。第 6日拔管下机，转入我内分泌科，给予胰岛素日 4次皮下 注射控制血糖，继续保护胃黏膜抗感染治疗。第 7 日 BUN 6.24mmol/L 、 Cr 65?mol/L 、 ALT35u/L 、AST21u/L 、LDH355u/L 、CK66u/L 、CKMB20u/L 、 K+ 3.85mmol/L 、Na+ 139.7mmol/L 、Cl- 104.2mmol/L 。第 10 日 痊愈出院。 2 讨论 二甲双胍作为 2 型糖尿病治疗的一线用药， 已是全球应用最 广泛的口服降糖药 3 ，其分子量小（ 165.63 ），几乎不与血浆 蛋白结合， 主要经肾脏排泄。 二甲双胍的降糖作

7、用机制主要为促 进外周组织对葡萄糖的摄取， 抑制肝脏的糖异生和糖原分解， 减 少肝糖输出。 二甲双胍不主动促进胰岛素分泌， 单药应用不会出 现低血糖 4 。双胍类药物抑制线粒体内乳糖向葡萄糖转化，不 适当地应用可导致体内乳酸水平的升高， 引起乳酸酸中毒。 据报 道，二甲双胍引起乳酸酸中毒的年发生率为9/10 万5 。严重的 酸中毒可造成机体多个脏器损伤， 需尽早纠正。 理论上认为应在 生命体征平稳、条件许可时尽早使用透析治疗 6 。国内外已有 大量病例报道过量服用二甲双胍导致乳酸酸中毒 7-8 ，该例患 者服用二甲双胍34g，出现乳酸酸酸中毒，急性肾功不全。肾功 不全又延缓二甲双胍的排出，加重

8、乳酸增多，形成恶性循环。血 液透析（HD、血液透析滤过（HDF和CVVH寸乳酸性酸中毒均 有明确疗效，HD和HDF虽能在短时间内纠正酸中毒，但对血氧 分压影响大，而CVVH对血氧分压影响小，并可持续脱水解决水、 钠潴留和高碳酸血症，当 pH值大于7.2时仍可补碱，故此法优 于HD和HDF由于严重酸中毒患者多有明显的低血压，该患血 压低，需升压药物维持血压， 并且酸中毒未纠正时血压难以回升， 而CVVH对血流动力学影响少，故对危重患者虽血压未达正常范 围，但相对稳定时，也应考虑给予 CVVH台疗。该患选择了 CVVH 治疗，为及时纠正乳酸酸中毒起到的决定性作用。 治疗上及时而 充分的血液透析、

9、补碱补液维持水盐电解质平衡至关重要。 同时 患者病程中出现昏迷、指脉氧下降，及时使用呼吸机辅助通气， 提高动脉氧分压， 可在一定程度上改善周围组织的氧供， 减少乳 酸的产生，加速乳酸的代谢 9 。给予抑酸保护胃黏膜、抗（或 预防）感染，维持血压等对症支持治疗。格列美脲（亚 莫利）是新一代磺脲类降糖药，具有良好安全性，较少引起严重 低血糖。亚莫利与磺脲类受体 65KDa亚单位结合快，解离快，有 利于减少低血糖事件的发生 10-11 。该病例中，患者服用 50mg 亚莫利未发生严重低血糖， 分析除静脉补糖等治疗及时外， 与其 受体解离速度快相关。过量服用亚莫利后，应监测血糖、及时给 予静脉葡萄糖以

10、维持血糖于安全范围。 因格列美脲的药代动力学 特点为高蛋白结合（99%，低清除率（大约 48mL/min），可 采取血液灌流治疗以清除体内药物。如已存在急性肾功能衰竭， 则需透析与灌流结合的方法。该患者在服药 6h 后行血液透析灌 流治疗，为挽救患者的生命争取了宝贵的机会。 吡格列酮为噻唑烷二酮类抗糖尿病药物， 可减少外周组织和 肝脏的胰岛素抵抗。 其主要不良反应有低血糖、 转氨酶及肌酸激 酶升高，在该例患者中，过量服用吡格列酮 8d 内未出现严重低 血糖，ALT, AST升高均未超过正常上限的 2.5倍，CK LDH于服 药2d后达高峰（CK 568u/L, LDH 1420u/L均升高不到

11、4倍）， 6d 后基本降至正常（ CK 66u/L， LDH 355 u/L ）。吡格列酮在人 体药代动力学特点为，与蛋白结合率大于99%，其代谢产物与白 蛋白结合率也很高。 大剂量服用吡格列酮后， 除常规对症支持治 疗外，血液灌流治疗有助于清除体内的药物。 这一点与格列美脲 相似。 目前已有数十篇过量服用单一降糖药物文献的报道， 国内尚 无大剂量服用多种降糖药物病例报道， 该例患者一次性大剂量服 用 3 种降糖药， 造成急性肾功能不全、 乳酸酸中毒、 消化道出血， 以及由此带来的一系列并发症， 增加的使病情的复杂程度及抢救 的难度，病情凶险。在抢救过程中，及时彻底洗胃和血液净化等 治疗至关重要。 因格列美脲、 吡格列酮的药代动力学特点为高蛋 白结合（ 99%），大剂量服用后可采取血液灌流治疗以清除体内 药物。而患者过量服用二甲双胍， 已存在急性肾衰， 乳酸酸中毒， 则需透析与灌流相结合的方法。该患者在服药 6h 后行血液透析 灌流治疗，为挽救患者的生命争取了宝贵的机会。之后及时行 CVVH台疗，改善患者内环境，维持酸碱平衡，清除体内过多的 炎症介质及乳酸，改善微循环，纠正组织缺氧，减少乳酸生成 12。针对严重的乳酸酸