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安全资格认证申报表填表日期:姓名性别出生年月相片（二寸）职务职称学历所学专业工作单位及部门单位类型身份证号码所在地域联系电话申报类另y1:主要负责人2 :安全生产管理人员A:危险化学品B :非煤矿山C :烟花爆竹所在考核单位单位意见（公章）意见（公章）年 月日年 月日备注安徽省安全生产监督管理局制生产经营单位主要负责人、安全生产管理人员考核发证审批表考核机构：（公章）申报日期:班别名称考核地点考核时间题库抽题（）开卷考试（）试卷来源考核方式满分合格分数线临时命题（）闭卷考试（）主要负责人安全管理人员合格主要负责人安全管理人员 不合格主要负责人安全管理考核人数人数人数考场情况监考人员巡考人员阅卷人复核人考核负责人发证单位经办人：处（室）负责人：分管领导意见注：人员情况见安全资格培训考核合格核发证书登记表安徽省安全生产监督管理局制安全资格培训考核合格核发证书登记表申报类别：考核时间：考核机构：（公章）序号姓名性别身份证号码工作单位职务职称成绩证书编号

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