病理学专升本资料：心血管系统疾病

1、 粥样硬化斑块粥样硬化斑块 正常冠状动脉显影正常冠状动脉显影 右冠状动脉完全狭窄右冠状动脉完全狭窄 n组成组成 大动脉大动脉： 中动脉中动脉： 小动脉小动脉和细动脉和细动脉 弹力型动脉弹力型动脉 主、肺、颈总、主、肺、颈总、 椎、髂总椎、髂总 肌型动脉肌型动脉：冠状：冠状A 大脑中大脑中A、肾、肾A、下肢、下肢A 心脏心脏 血管血管 动脉动脉 静脉静脉 毛细血管毛细血管 部位：部位：广泛累及广泛累及大大 、中动脉、中动脉 特征：特征：动脉内膜动脉内膜脂质脂质沉积沉积、粥样斑块粥样斑块形成形成 血脂升高血脂升高 内皮损伤内皮损伤 单核单核C 平滑肌平滑肌C 泡沫细胞泡沫细胞 单核单核C 平滑肌平

2、滑肌C 动脉粥样硬化 HDL-好脂蛋白好脂蛋白 CM VLDL VLDL、LDL LDL 促进促进ASAS的发生的发生 OX-LDLOX-LDL是是最重要最重要的的ASAS促发因子促发因子 HDL HDL 防止防止ASAS发生发生 VLDL、LDL HDL OX-LDLOX-LDL - （四个阶段）（四个阶段） 脂脂 纹纹 圆形，体积较大，胞浆内大量圆形，体积较大，胞浆内大量脂质空泡脂质空泡 正常主动脉正常主动脉 动脉粥样硬化的纤维斑块病变动脉粥样硬化的纤维斑块病变 镜下镜下 纤维帽：纤维帽： 胶原纤维胶原纤维 弹力纤维弹力纤维 蛋白多糖蛋白多糖 成纤维成纤维C C SMC SMC（平滑肌细胞

3、）（平滑肌细胞） 深层深层：脂质脂质+ +泡沫泡沫C C + +淋巴淋巴C C 、ECMECM (extracelluar matrix) 玻璃样变玻璃样变 胆固醇结晶胆固醇结晶 钙盐钙盐 官腔狭窄官腔狭窄 AS+血栓血栓形成形成+机化机化+再通再通 肉芽组织肉芽组织+少量少量泡沫泡沫C+淋巴淋巴C abdominal aortic aneurysm 夹层动脉瘤形成(Aorta Dissecting Aneurisms) - 左冠状左冠状A A前降支前降支 25% 粥样硬化粥样硬化 纤维斑块纤维斑块+ +粥样斑块粥样斑块管腔狭窄管腔狭窄闭塞闭塞 粥样硬化粥样硬化 肾缺血肾缺血 粥样硬化粥样硬化

4、 - - - - （ABCDEABCDE） 冠状冠状A供血不足和供血不足和/或心肌耗氧量或心肌耗氧量 心肌急性、心肌急性、 暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征 阵发性胸骨后或心前区疼痛，憋闷、压迫感，阵发性胸骨后或心前区疼痛，憋闷、压迫感， 可放射至左上肢，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后可放射至左上肢，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后 症状可缓解。有明显诱因症状可缓解。有明显诱因 缺血缺氧缺血缺氧代谢的酸性产物代谢的酸性产物/多肽类物质多肽类物质刺激刺激 心内交感心内交感N末梢末梢大脑大脑痛觉。痛觉。 冠状冠状A血供血供中断中断，供血区持续缺血缺氧，供血区持

5、续缺血缺氧 较大范围的心肌坏死较大范围的心肌坏死 持续而剧烈持续而剧烈的胸骨后疼痛，压榨性，的胸骨后疼痛，压榨性，濒死感濒死感 向颈部、下颌、左上肢放射向颈部、下颌、左上肢放射 休息或含服硝酸甘油症状休息或含服硝酸甘油症状不能缓解不能缓解 心律失常、心衰、休克心律失常、心衰、休克 病因病因： 与闭塞的冠状与闭塞的冠状A供血区一致供血区一致 病灶：病灶：较大，较大，2.5 cm，累及心室壁全层或近于全层，累及心室壁全层或近于全层 *最常见最常见左前降支供血区左前降支供血区 左心室前壁左心室前壁、心尖部心尖部及及室间隔前室间隔前2/3 *其次其次右冠状右冠状A供血区供血区 右心室、左心室后壁及室间

6、隔后右心室、左心室后壁及室间隔后1/3 myocardial infarction involving left ventricular wall 1 1）梗死）梗死4-6h4-6h：凝固性坏凝固性坏死，灰白、土黄色死，灰白、土黄色 2 2）梗死）梗死1 1周周 ：边缘区出现肉芽组织边缘区出现肉芽组织 （1 1周内一切生活护理）周内一切生活护理） 3 3）梗死）梗死3 3周：周：梗死灶机化，逐渐形成瘢痕组织梗死灶机化，逐渐形成瘢痕组织 (4(4周后可户外活动周后可户外活动) ) 草酰乙酸转氨酶（草酰乙酸转氨酶（GOT） 谷氨酸谷氨酸丙酮酸转氨酶（丙酮酸转氨酶（GPT） 肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激

7、酶（CPK） CPK-MB 乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH） LDH1 Slide 13.20 - - - - - 原发性高血压原发性高血压90%-95% 缓进型高血压缓进型高血压 95% 良性高血压，良性高血压，中老年中老年 急进型高血压急进型高血压 5%恶性高血压，青壮年恶性高血压，青壮年 继发性高血压继发性高血压 5%-10% 病因和发病机制病因和发病机制 （一）发病因素（一）发病因素 遗传因素遗传因素 环境因素环境因素 摄盐量高、精神紧张、饮酒、吸烟 肥胖、缺乏体力活动 （二）发病机制（二）发病机制 交感神经活性亢进、RAAS激活、钠水储留、阻力动脉重构 血压血压 = = 心输出量心输

8、出量 X X 外周阻力外周阻力 缓进型高血压缓进型高血压 1. 1.动脉功能紊乱期动脉功能紊乱期间歇性全身细小动脉收缩 2. 细小动脉硬化期细小动脉硬化期细动脉玻璃样变性硬化 小动脉增生性硬化 并发大中动脉粥样硬化 3. 器官病变期器官病变期脑、心、肾、视网膜 急进型高血压急进型高血压 细细A纤维素样坏死、纤维素样坏死、增生性小动脉硬化 肾小球入球小动脉玻璃样变性肾小球入球小动脉玻璃样变性 - 【脑出血】：【脑出血】：最严重、最常见死因最严重、最常见死因 原因：原因：脑细小脑细小A硬化硬化血管壁变脆血管壁变脆破裂出血破裂出血 血管壁局部膨出血管壁局部膨出微小动脉瘤微小动脉瘤破裂出血破裂出血 部

9、位：部位：基底核、内囊基底核、内囊，豆纹动脉，豆纹动脉 ： 高血压心脏病高血压心脏病 正常心肌正常心肌 肺循环淤血肺循环淤血和和心排血量降低心排血量降低 - 微凹陷微凹陷 微凸起微凸起 正常正常 颗粒性固缩肾颗粒性固缩肾 “高原高原” 原发性原发性 视网膜中央视网膜中央A发生细小发生细小A硬化硬化 缓进型高血压缓进型高血压 1. 1.动脉功能紊乱期动脉功能紊乱期间歇性全身细小动脉收缩 2. 细小动脉硬化期细小动脉硬化期细动脉玻璃样变性硬化 小动脉增生性硬化 并发大中动脉粥样硬化 3. 器官病变期器官病变期 脑脑 脑出血、微梗死、高血压脑病 心心 左心室肥大 肾肾 原发性颗粒性固缩肾 - - -

10、 - - - 细动脉纤维素样坏死细动脉纤维素样坏死 增生性小动脉硬化增生性小动脉硬化 缓进型高血压缓进型高血压 1. 1.动脉功能紊乱期动脉功能紊乱期间歇性全身细小动脉收缩 2. 细小动脉硬化期细小动脉硬化期细动脉玻璃样变性硬化 小动脉增生性硬化 并发大中动脉粥样硬化 3. 器官病变期器官病变期脑、心、肾 急进型高血压急进型高血压 细细A纤维素样坏死、纤维素样坏死、增生性小动脉硬化 - - - - 增生性炎增生性炎 化脓性炎化脓性炎 变质渗出期变质渗出期 增生期或肉芽肿期增生期或肉芽肿期 瘢痕期或愈合期瘢痕期或愈合期 风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎 风湿性心肌炎风湿性心肌炎 风湿性心外膜炎风湿性

11、心外膜炎 结局：结局：完全吸收或纤维化愈合完全吸收或纤维化愈合 进展进展肉芽肿期肉芽肿期 纤维素样坏死纤维素样坏死 风湿细胞风湿细胞 纤纤 维维 素素 样样 坏坏 死死 纤维素样坏死纤维素样坏死 风湿细胞风湿细胞 枭眼细胞枭眼细胞 毛虫样细胞毛虫样细胞 风湿细胞风湿细胞 阿少夫细胞阿少夫细胞 毛虫样细胞毛虫样细胞 阿少夫细胞阿少夫细胞 Aschoff cell： a long cell with an elongated nucleus. 风湿小体风湿小体 - 正常瓣膜位置与形态正常瓣膜位置与形态 二尖瓣二尖瓣 三尖瓣三尖瓣 主动脉瓣主动脉瓣 肺动脉瓣肺动脉瓣 变质渗出期变质渗出期 瓣膜肿胀增

12、厚瓣膜肿胀增厚 闭锁缘内皮损伤闭锁缘内皮损伤变性、脱落变性、脱落胶原暴露胶原暴露 血小板、纤维素沉积血小板、纤维素沉积 （赘生物）（赘生物） 白色白色血栓血栓 风风湿性心内膜炎湿性心内膜炎 赘生物赘生物 紧紧密密 赘生物赘生物 机化机化 纤维化纤维化 反复发生反复发生 僵硬僵硬 粘连粘连 缩短缩短 瓣膜瓣膜狭窄狭窄 关闭不全关闭不全 风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 瓣膜瓣膜 瘢痕瘢痕 二尖瓣二尖瓣 关闭不全关闭不全 二尖瓣二尖瓣狭窄狭窄 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 - - 心瓣膜心瓣膜赘生物赘生物 白色血栓白色血栓 肉芽肿性病变，肉芽肿性病变， 可活动、触之可活动、触之不痛不痛， 风湿活动

13、停止可消退。风湿活动停止可消退。 1.症状症状 （1）呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。）呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。 劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难 、端坐呼吸、端坐呼吸 （2）咳嗽、咳痰和咯血）咳嗽、咳痰和咯血 （3）体力下降、乏力和虚弱）体力下降、乏力和虚弱 2.体征体征 心浊音界扩大，肺部湿罗音心浊音界扩大，肺部湿罗音 1.症状症状 （1）胃肠道淤血：食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、上腹疼痛）胃肠道淤血：食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、上腹疼痛 （2）肾脏症状）肾脏症状 （ 3）肝、脾淤血：肝淤血肿大，右上腹饱胀不适，肝区

14、疼痛）肝、脾淤血：肝淤血肿大，右上腹饱胀不适，肝区疼痛 2.体征体征 （1）颈静脉怒张）颈静脉怒张 （2）肝脾肿大：有时肋下可触及）肝脾肿大：有时肋下可触及 （3）下肢水肿）下肢水肿 病例病例 患者女性，患者女性，10岁，因不规则发热，呼吸困难，岁，因不规则发热，呼吸困难， 咳嗽，咳粉红色泡沫痰，下肢凹陷性水肿入院。咳嗽，咳粉红色泡沫痰，下肢凹陷性水肿入院。 1个月前曾患急性扁桃体炎。个月前曾患急性扁桃体炎。 入院检查入院检查：T 38.5，P 150次次/分，分，R 35次次/分，分， 抗抗O增高，血沉增快，增高，血沉增快，WBC12.0 109/L。端坐。端坐 呼吸，颈静脉怒张，口唇轻度发

15、绀。呼吸，颈静脉怒张，口唇轻度发绀。 听诊双肺可闻及湿性罗音，心前区可闻及心包听诊双肺可闻及湿性罗音，心前区可闻及心包 摩擦音，眼睑、下肢中度浮肿。叩诊心浊音界摩擦音，眼睑、下肢中度浮肿。叩诊心浊音界 扩大，肝脾大，中等硬，有压疼。以后心界进扩大，肝脾大，中等硬，有压疼。以后心界进 行性扩大，呼吸、循环衰竭而死亡。行性扩大，呼吸、循环衰竭而死亡。 尸检：尸检： 绒毛心，心脏球形增大，心内膜二尖瓣闭锁缘绒毛心，心脏球形增大，心内膜二尖瓣闭锁缘 有赘生物。有赘生物。 问题：问题： 1、本病人可诊断为何种疾病？、本病人可诊断为何种疾病？ 其诊断依据是什么？其诊断依据是什么？ 2、哪些症状与心力衰竭有

16、关？、哪些症状与心力衰竭有关？ 有关风湿病发病的描述，哪项是正确的？有关风湿病发病的描述，哪项是正确的？ 有关风湿病病变性质的描述，哪项是正确的有关风湿病病变性质的描述，哪项是正确的 风湿性风湿性心内膜炎心内膜炎的病变是的病变是 A、瓣膜狭窄血管周围肉芽肿形成 B、瓣膜闭锁缘赘生物形成 C、内膜溃疡 D、内膜大片坏死 - - - 风湿性心肌炎的风湿性心肌炎的特征性病变特征性病变是是 风湿性病变中，哪一项对机体风湿性病变中，哪一项对机体危害最大危害最大 - - - - 风湿热病变风湿热病变最严重最严重的部位是的部位是 风湿小体风湿小体最多见最多见于于 - - 定义：病原微生物直接侵袭心内膜，尤其

17、心瓣膜炎症性疾病 急性急性感染性心内膜炎亚急性亚急性感染性心内膜炎 发病率低高 细菌毒力强（化脓菌，金葡菌）弱（大多为草绿色链球菌） 累及瓣膜累及正常的心瓣膜 大多累及病变的心瓣膜 特征特征 赘生物赘生物( (细菌细菌) + ) + 败血症败血症 + + 脱落、脱落、栓塞、栓塞、梗死梗死 瓣膜病变瓣膜坏死、破裂、穿孔使已有病变瓣膜进一步损毁 病情病程短短，病情重重，死亡率高高 较长、治愈率较高， 化脓性炎化脓性炎 化脓性炎化脓性炎 定义：病原微生物直接侵袭心内膜，尤其心瓣膜炎症性疾病 急性急性感染性心内膜炎亚急性亚急性感染性心内膜炎 发病率低高 细菌毒力强（化脓菌，金葡菌）弱（大多为草绿色链球

18、菌） 累及瓣膜累及正常的心瓣膜 大多累及病变的心瓣膜 特征特征 赘生物赘生物( (细菌细菌) + ) + 败血症败血症 + + 脱落、脱落、栓塞、栓塞、梗死梗死 瓣膜病变瓣膜坏死、破裂、穿孔使已有病变瓣膜进一步损毁 病情病程短短，病情重重，死亡率高高 较长、治愈率较高， 化脓性炎化脓性炎 感染灶感染灶 医源性医源性 心脏原心脏原 疾病疾病 扁桃体炎、咽喉炎扁桃体炎、咽喉炎 骨髓炎、牙周炎骨髓炎、牙周炎 拔牙、导尿、拔牙、导尿、 刮宫、手术刮宫、手术 瓣膜表面粗糙、瓣膜表面粗糙、 内皮损伤、溃疡内皮损伤、溃疡 细菌入血细菌入血 败血症败血症 侵入瓣膜侵入瓣膜 SBE + + 镜下：赘生物镜下：赘

19、生物坏死、血小板、纤维素、坏死、血小板、纤维素、 菌落菌落 底部有肉芽和炎底部有肉芽和炎C浸润浸润 定义：病原微生物直接侵袭心内膜，尤其心瓣膜炎症性疾病 急性急性感染性心内膜炎亚急性亚急性感染性心内膜炎 发病率低高 细菌毒力强（化脓菌，金葡菌）弱（大多为草绿色链球菌） 累及瓣膜累及正常的心瓣膜 大多累及病变的心瓣膜 特征特征 赘生物赘生物( (细菌细菌) + ) + 败血症败血症 + + 脱落、脱落、栓塞、栓塞、梗死梗死 瓣膜病变瓣膜坏死、破裂、穿孔使已有病变瓣膜进一步损毁 病情病程短短，病情重重，死亡率高高 较长、治愈率较高， 化脓性炎化脓性炎 风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎 亚急性感染性心内

20、膜炎亚急性感染性心内膜炎 病因病因A组乙型溶血性链球菌草绿色链球菌 部位部位二尖瓣和主动脉瓣已有病变的 大体大体 赘生物单行排列 粟粒大小, 灰白色、质硬 赘生物大小不一, 单个或多个息肉或菜花状, 色黄质脆 镜下镜下白色血栓白色血栓,坏死组织,细菌菌落 结局结局 不易脱落 导致心瓣膜病 易脱落引起栓塞及梗死 加重心瓣膜病 有关亚急性感染性心内膜炎的描述，哪项是错误的有关亚急性感染性心内膜炎的描述，哪项是错误的 - - 闭锁缘闭锁缘 草绿色链球菌草绿色链球菌 风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎 瓣膜闭锁缘、瓣膜闭锁缘、疣状赘生物疣状赘生物 - 风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎 瓣膜闭锁缘、瓣膜闭锁缘、疣

21、状赘生物疣状赘生物 - 二尖瓣狭窄 左房血流入左室受阻 左房代偿性扩张、肥大 左房血液淤积 肺静脉回流受阻 肺内小动脉收缩 肺动脉压升高 心尖部舒张期隆隆 样杂音 肺淤血、水肿 漏出性出血 呼吸困难，咳嗽 咳粉红色泡沫样痰 右室代偿性肥大右室代偿性肥大 右室扩张导致 右房扩张 腔静脉回流受阻 体循环淤血 颈静脉怒张、 肝脾肿大、下肢浮肿 血液流经狭窄口引 起漩涡 1.症状症状 （1）呼吸困难：是左心衰竭较早出现的主要症状。）呼吸困难：是左心衰竭较早出现的主要症状。 劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难 、端坐呼吸、端坐呼吸 （2）咳嗽、咳痰和咯血）咳嗽、咳痰和咯

22、血 （3）体力下降、乏力和虚弱）体力下降、乏力和虚弱 2.体征体征 心浊音界扩大，肺部湿罗音心浊音界扩大，肺部湿罗音 1.症状症状 （1）胃肠道淤血：食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、上腹疼痛）胃肠道淤血：食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、上腹疼痛 （2）肾脏症状）肾脏症状 （ 3）肝、脾淤血：肝淤血肿大，右上腹饱胀不适，肝区疼痛）肝、脾淤血：肝淤血肿大，右上腹饱胀不适，肝区疼痛 2.体征体征 （1）颈静脉怒张）颈静脉怒张 （2）肝脾肿大：有时肋下可触及）肝脾肿大：有时肋下可触及 （3）下肢水肿）下肢水肿 二狭二狭 收缩期：收缩期：左室部分血液左室部分血液返流入返流入 左房左房左房血量左房血量压力压力左房

23、左房 代偿肥大代偿肥大 舒张期：舒张期：血液血液左室左室 左室负荷左室负荷代偿性肥大代偿性肥大 左房、室失代偿左房、室失代偿左心衰竭左心衰竭肺淤血肺淤血肺动脉高压肺动脉高压右室右室 代偿肥大代偿肥大失代偿失代偿右心衰竭右心衰竭全身静脉淤血。全身静脉淤血。 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 二闭二闭 有有“求求”“”“必必”应应 球球闭闭二二 肺静脉淤血肺静脉淤血 肺动脉压肺动脉压 左心房失代偿（肌源性扩张）左心房失代偿（肌源性扩张） 右心室代偿右心室代偿(扩张、肥大扩张、肥大) 左心房代偿（紧张性扩张肥大）左心房代偿（紧张性扩张肥大） 右心室失右心室失(肌源性扩张肌源性扩张)代偿代偿 二尖瓣狭窄二

24、尖瓣狭窄 三尖瓣相对关闭不全三尖瓣相对关闭不全 右心房淤血右心房淤血 上、下腔上、下腔V淤血淤血全身静脉淤血全身静脉淤血 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 左房血左房血 收缩期收缩期 左室血左室血 舒张期舒张期 左室容积负荷左室容积负荷 左心室失代偿左心室失代偿 左房血入左室受阻左房血入左室受阻 舒张期舒张期 二尖瓣病变血流改变小结二尖瓣病变血流改变小结 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 原因原因 多为风湿性心内膜炎多为风湿性心内膜炎 同前同前 反复发作反复发作 特点特点 开放时开不全开放时开不全 关闭时关不严关闭时关不严 心腔大小心腔大小 三大一小三大一小 四大四大 X线线 倒

25、置梨形心倒置梨形心 球形心球形心 听诊听诊 心尖区舒张期心尖区舒张期 心尖区收缩期心尖区收缩期 隆隆样杂音隆隆样杂音 吹风样杂音吹风样杂音 左室显著左室显著肥大肥大 主狭主狭 脉压脉压 = 收缩压收缩压 舒张压舒张压 狭窄（心缩期）狭窄（心缩期）关闭不全（心舒期）关闭不全（心舒期） 主动脉瓣主动脉瓣 左心室血液排出受阻左心室血液排出受阻 左室血量左室血量，负荷负荷 肺淤血肺淤血肺动脉高压肺动脉高压右心衰竭右心衰竭 全身静脉淤血全身静脉淤血 主动脉部分血液返入左室主动脉部分血液返入左室 左室代偿肥大左室代偿肥大 左室失代偿左室失代偿 主动脉病变血流改变小结主动脉病变血流改变小结 二尖瓣狭窄二尖瓣

26、狭窄 二尖瓣半闭不全二尖瓣半闭不全 主动脉瓣主动脉瓣狭窄狭窄 主动脉瓣主动脉瓣半闭不全半闭不全 “梨形心梨形心” “球形心球形心” “靴形心靴形心” 脉压增大脉压增大 - - 病例病例 患者，女，患风湿病患者，女，患风湿病10余年，近余年，近3个月出现心慌、个月出现心慌、 胸闷，伴浮肿，腹胀，不能平卧。胸闷，伴浮肿，腹胀，不能平卧。 体检体检：重病容，半卧位，颈静脉怒张，呼吸：重病容，半卧位，颈静脉怒张，呼吸36次次/ 分，两肺底可闻及湿性啰音。心界向左右两侧扩分，两肺底可闻及湿性啰音。心界向左右两侧扩 大，心率大，心率130次次/分。心尖部可闻及分。心尖部可闻及级收缩期吹级收缩期吹 风样杂音和舒张期雷鸣样杂音。肝脏右肋缘下风样杂音和舒张期雷鸣样杂音。肝脏右肋缘下6厘厘 米可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，腰骶部米可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，腰骶部 和下肢有明显凹陷性水肿。