根据卫生部医学视听教材制作

1、 概 述 结核病是结核杆菌引起的慢 性传染病，可累及全身多个脏器， 但以肺结核最为常见，排菌病人为 社会传染源，人体感染结核菌后不 一定发病，只有在抵抗力比较低时 才会发病，是全国十大死亡病因之 一。 （一）结核杆菌 主要分为人型、牛型和鼠型等类型，人型和牛 型为主要病原菌。 属分支杆菌，生长缓慢，在改良罗氏培养基上 培养需周才能繁殖为菌落。 涂片染色具有抗酸性，也称抗酸杆菌，镜检为 细长、稍弯的杆菌。 对外界抵抗力较强，阴湿处可生存月以上， 将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。 （二）结核菌的成分与致病作用 （三）病灶中不同生长速度的菌群 群：代谢旺盛不断繁殖， 致病力强，传染性大，也容

2、 易被抗结核药杀灭。 群：在吞噬细胞内的酸性 环境中受抑制的结核菌，只 对少数药物敏感，是复发的 根源。 群：为偶然繁殖菌，同 群。 群：为休眠菌，一般耐药， 但逐渐被吞噬细胞消灭。 （四）传染源和传播途径 传染源：主要是排菌的肺 结核病人，尤其是痰涂 片阳性而有没有经过治 疗的患者痰液。 传播途径：主要通过呼吸 道传播，吸入后引起肺 部感染，次要途径是经 消化道进入人体。 （五）人体的反应性 免疫与变态反应：人体对结核菌的自然免疫力 （先天免疫力）是非特异性的。 接种卡介苗或经过结核菌感染后获得的免疫力 （后天性免疫力）具有特异性，能将入侵的结核 菌杀死或包围，制止其扩散，是病灶愈合。 结核

3、病的免疫主要是细胞免疫，表现在淋巴细胞 的致敏和细胞吞噬作用的增强。 结核菌侵入人体后周，身体组织对结核菌 及其代谢产物发生的敏感反应称为变态反应，属 于第型（迟发型变态反应），使局部出现渗出 炎症，甚至干酪坏死，并伴发热、乏力及食欲减 退等全身症状，此时结核菌素试验呈强阳性。 免疫对人体起保护作用，变态反应常伴有组织破 坏，但对细菌也不利。 严重疾病、营养不良或应用免疫抑制剂均可削弱 免疫力，变态反应也同时受到抑制表现为结核菌 素试验无反应。 入侵结核菌的数量、毒力和人体免疫、变态反应 的高低决定着感染后结核病的发生、发展与转归。 肺部首次感染（常为小儿）后，细菌被吞噬细胞 携带至肺门淋巴结

4、（淋巴结肿大）并可周身传播 （隐性菌血症），可发展为粟粒性肺结核。 成人（儿童期多受过轻微感染或接种过卡介苗） 机体已有相当的免疫力，此时再感染，多不引起 局部淋巴结肿大，也不易发生周身性播散，而在 再感染局部发生剧烈组织反应，病灶为渗出性， 甚至干酪变质、液化而成空洞。 （六）结核病灶的播散 二.病理 （一）结核菌引起的基本病变 结核菌侵入人体后引起炎症反应， 细菌与人体抵抗力之间的较量互有 消长，可使病变过程十分复杂，但 其基本病变主要有渗出、增生和变 质三个方面. .渗出为主的病变 充血、水肿和白细胞浸润，早期渗出性病灶中有 中性粒细胞，以后逐渐为单核细胞也就是吞噬细 胞所代替，在大单核

5、细胞内可见吞入的结核菌， 往往出现在结核并的早期或病灶发生恶化时，有 时也见于浆膜结核，病情好转时渗出性病变被完 全吸收消散。 2增生为主的病变 开始时可有一短暂的渗出阶段，当大单核细胞吞 噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细 胞形态变大和扁平，类似“类上皮细胞”，从而 形成结核病的特征性病变结核结节，“结核” 由此得名。 另一种表现是结核性肉芽肿，是一种弥漫性增生 性病变，有类上皮细胞和新生毛细血管构成。 .变质为主的病变 常发生在渗出和增生性病变的基础上，是病情恶 化的表现，当人体抵抗力降低或菌量过多时，渗 出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏 死，这是一种彻底的凝固性坏死。

6、大体标本的坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆， 状似干酪，故名干酪样坏死。 .三种病变可同时存在于一个肺部病灶 但往往有一种病变为主，干酪样坏死病 灶中结核菌大量繁殖，可引起液化，部 分被吸收，部分被支气管排出后形成空 洞也可在肺内造成支气管内播散。 三.结核病的临床分型 .原发型肺结核：当人体抵抗力降低时，吸 入感染的结核菌在肺部形成渗出性炎性病灶， 多发生在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通 气较大部位），引起淋巴管炎和淋巴结炎， 原发病灶和淋巴结都可发生干酪样坏死，肺 部的原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎统 称为原发综合征，多发生于儿童。 临床表现 症状多轻微而短暂，可类似感冒，有微热、咳嗽、

7、食欲不振和体重减轻，数周好转。 线可见原发肺部病灶，淋巴管炎和淋巴结肿大。 绝大多数患病儿童或青少年病灶逐渐吸收或钙化。 可在人体过敏状态下引起胸膜炎。 肺门或纵隔淋巴结结核较原发综合征更为常见。 结合菌常少量进入血循环播散到身体个脏器，因 抵抗力强仅产生肺尖（或肺上部）、骨、肝、脑、 泌尿生殖系统的孤立性病灶而逐渐愈合，但其中 结核菌可存活数年之久，具有潜在复发的可能。 .血行播散型肺结核：多由原发性肺结核 发展而来，但成人更多见的是由继发性肺 或肺外结核病灶破溃到血管引起。 急性粟粒性肺结核是急性全身血行播散型结核 病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常可 伴发结核性脑膜炎。 线显示肺内病

8、灶细小 如粟粒、等大、均匀地播 散于两肺。早期病灶在透 视下不够明显易误诊为其 他发热性疾病。 亚急性性和慢性血行播散型肺结核：是当人体免 疫力较高时，少量结核菌分批经血行进入肺部时， 血行播散灶大小不均匀、新旧不等，较对称地分 布在两肺上中部临床可 无明显中毒症状，病情 发展也较缓慢，病人常 不自觉。 .继发型肺结核：由于初染后体内潜伏的结 核菌重新活动而发病，极少数为外源性再感 染。是肺结核中一个主要类型，可出现多种 病变形式。 以浸润病变为主以增殖病变为主 肺结核的演变过程 四.肺结核的临床症状和体征 典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、 乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多数病

9、人 病灶轻微，常无明显症状，经线健康检查才被发 现；有些病人以突然咯血发现，但在病程中常可追 溯到轻微的毒性症状；少数病人急剧发病，有高度 毒性症状和呼吸道症状，经线检查，往往是急性 粟粒型肺结核或干酪性肺炎；此外临床上还可见到 一些病人，特别是老年患者，长期以慢性支气管炎 的症状掩盖了肺结核；另外有一些未被发现的重症 肺结核，因继发感染而有高热，甚至发展到败血症 或呼吸衰竭才就诊；还有少数病人因其他原因使用 糖皮质激素，致使潜在的结核病变恶化才被确诊。 （ 一）症状 全身毒血症状：表现为午后低热、乏力、食欲减退、 体重减轻、盗汗等，当肺部病灶急剧进展播散时，可 有高热，妇女可有月经失调或闭经

10、。 呼吸道症状：一般有干咳或少量粘液痰，伴继发感染 时痰呈粘液性或脓性，有1/3病人有不同程度咯血，伴 有低热，如持续不退，多提示结核病灶播散。 大咯血时可发生失血性休克，有时血块阻塞气道可引 起窒息，表现为烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气 急和紫绀。 炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁刺痛，随呼吸和咳嗽 加重，一般不剧烈。 慢性重症肺结核呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困 难甚至紫绀。 并发气胸或大量胸腔积液时则有急骤出现的呼吸困难。 （二）体征 早期病变小或位于肺组织深部，多无异常体征。 病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减低，叩诊浊 音。听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸 音。 肺结核好发于上叶

11、的尖后段和下叶背段，故锁骨 上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿罗音时 对诊断有参考意义。 当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时， 则患侧胸廓塌陷、肋间变窄、气管移位、叩诊浊 音，而对侧可有代偿性肺气肿征象。 五.肺结核的实验室检查 结核菌检查 线检查 结核菌素试验和其它 （一）结核菌检查 痰中找到结合菌是确诊肺结核的主要依据。 痰菌阳性说明病灶是开放性的，若痰菌量10 万条ml，直接涂片易呈阳性，为社会传染源。 厚涂片法能提高发现率。 荧光显微镜检查适用于大量标本快速检查。 无痰或儿童不会咳痰，可采用清晨的胃液洗涤 查找结核菌。 成人可做纤支镜检查或从冲洗液中查找。 痰菌量较少，可用集菌

12、法。 培养法更为精确，除能了解结核菌有无生长繁 殖能力，并可作药物敏感试验和菌型鉴定。 （二）影象学检查 肺部线片、荧光透视外，必要时采用点片或特 殊体位，如前弓位摄影、体层摄片及支气管造影 等。胸部检查也有帮助。 肺结核常见线表现：纤维钙化的硬结病灶、浸 润性病灶、干酪性病灶和空洞。 病灶一般位于肺的上部、单侧或双侧，存在时间 较长，常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内 播散迹象。 病变有进展或好转，或有浸润、干酪样变和空洞 形成，均属活动性病变。 条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变， 或已经纤维硬结、痰菌阴性者，属于非活动病灶。 （三）结核菌素试验 1.旧结素（OT）： 旧结素（）：

13、是从生长过结核菌的液体培养 基中提炼出来的结核菌代谢产物，主要含有结核 蛋白，可测定人体是否受过感染。 人群普查中可用1：2000的稀释液5个单位 在左前臂屈侧做皮内注射。 经4872小时小时后测量 皮肤硬结直径5mm为阴 性，59mm为弱阳性， 1019mm为阳性反应， 20mm以上或局部皮肤水 疱与坏死者为强阳性。 2.结素的纯蛋白衍生物（PPD） 因不产生非特异性反应目前纯结 素试验（PPD）已经取代旧结素 试验OT。 PPD 0.1ml 5个单位用于临床诊 断：硬结平均直径为5mm为阳 性反应， 3.结素试验的临床意义（除前述外） 除引起局部皮肤反应外，还可引起原有结核病 灶和全身反应

14、。 临床诊断一般用5单位，如无反应，可于一周 后再用5单位皮试产生结素增强效应，如仍为 阴性大多可排除结核感染。 结素试验阳性反应仅表示结核感染，不一定患 病。 采用高稀释度1单位皮试呈强阳性者，表示体 内有活动活动性结合灶。 结素试验对婴幼儿的诊断价值高于成人，3岁 以下强阳性者，应视为有新近感染的活动性结 核病。 （四）其它检查（对诊断无特异性价 值） 血象一般无异常，急慢性粟粒性肺结核可有贫血。 活动性结核血沉加快。 无痰或痰菌阴性而需与其它疾病鉴别时，可做酶 联免疫吸附试验检测特异抗体有参考价值。 纤支镜检查 浅表淋巴结活检 六.肺结核的诊断 1.病变范围和空洞部位：以第二和第四 前肋

15、下缘内端水平将肺分为上、中、下 肺野，有空洞者在相应部位加圈。 2.痰结核菌检查 3.化疗史：分初治与复治 初治：凡既往未用过抗结核药物治 疗或用药时间1个月的新发病例。 复治：凡既往应用过抗结核药物治 疗1个月的新发病例、复发病例、 初治治疗失败的病人等。 七.肺结核的鉴别诊断 八.肺结核的治疗 化疗原则 早期：查出后立即治疗。 联合：采用两种以上药物联用。 适量：用药剂量适当。 规律：按医嘱剂量给药。 全程：疗程不足使治疗不彻底，会增加复发率， 必须合理用药。 督导用药：用药至少半年，有时 长达一年半，病人常不能坚持， 医护人员按时督促用药加强访视 宣教，取得病人合作，是取得全 程管理的重

16、要环节。 化疗方案： 初治涂阳病例： *复治病例方案（氟喹诺酮类药有中等强度抗结 核作用，耐药病例可加入联用方案） * 停药指征：痰菌阴转或不能耐受者。 对症治疗： *毒性症状的处理：有效抗结核治疗12周内 多可消退，不须特殊处理；干酪性肺炎、粟 粒性肺结核、结核性胸膜炎有高热等严重结 核毒性症状者以及胸膜炎伴大量胸腔积液的 病人应卧床休息及应用抗结核药物为主，有 时毒性症状过于严重，或胸腔积液不能很快 吸收可加用糖皮质激素。 *咯血病人的处理：安静休息，消除紧张情绪， 往往能使小量咯血自行停止，必要是用小量 镇静剂、止咳剂，慎用强镇咳药；咯血较多 应采取患侧卧位，轻轻将积血咳出，脑垂体 后叶

17、素5单位加5%GS40ml缓慢静脉推注有效， 也可将10单位加入5%GS500ml中静滴，咯血 过多可少量输血，咯血不止也可在支气管动 脉造影发现出血灶后在病变血管内注入可吸 收的明胶海绵做栓塞治疗反复大咯血上述方 法无效，无禁忌症者可行肺叶（段）切除术。 *抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的 通畅，如有窒息征象应立即采取头低脚 高的体位，轻拍背部以便血块排出，并 尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部的血 块，必要是作气管插管或切开，以解除 呼吸道阻塞， 2.手术治疗：近年来已较少应用，但以下 情况有手术指征。 大于3cm的结核球与肺癌鉴 别困难时。 复治的单侧纤维厚壁空洞 *长期内科治疗未能使痰菌阴转者。 *单侧的毁损肺伴支气管扩张。 *已丧失功能并有反复咯血或继发感染者。 以上病人可行全肺或肺叶切除。 结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效 且伴同侧活动