糖尿病及其治疗策略课件

1、糖尿病及其治疗策略1 糖尿病及其治疗策略2 内内 容容 糖尿病的治疗策略 2 3 1 糖尿病的基础知识 糖尿病发病率高且并发症危害严重 糖尿病的定义 胰岛素的分泌及其机制 糖尿病的分型 糖尿病及其治疗策略3 遗传因素遗传因素环境因素环境因素 共 同 作 用 高血糖高血糖 为特征为特征各种器官各种器官 并发症！并发症！ 慢性慢性 全身性全身性 代谢疾病代谢疾病 胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷 或二者同时存在 什么是糖尿病 糖尿病及其治疗策略4 血糖的来源和去路 王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108 食物进入口中食物进入口中 肌肉等合成糖储存肌肉等合成糖储存 转变成脂肪、

2、转变成脂肪、 非必须氨基酸等物质非必须氨基酸等物质 血糖过高时从尿中排出血糖过高时从尿中排出 肝脏糖原分解进入血液肝脏糖原分解进入血液 糖尿病及其治疗策略5 激素参与调节血糖代谢激素参与调节血糖代谢 王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108 来源去路 不平衡 高血糖 来源=去路 平衡 血糖正常 糖尿病及其治疗策略6 内内 容容 糖尿病的治疗策略 2 3 1 糖尿病的基础知识 糖尿病发病率高且并发症危害严重 糖尿病的定义 胰岛素的分泌及其机制 糖尿病的分型 糖尿病及其治疗策略7 胰岛素是体内唯一的直接降血糖激素胰岛素是体内唯一的直接降血糖激素 胰岛素 糖尿病及其治疗策略8

3、胰腺的胰岛分泌 胰岛素由胰岛胰岛素由胰岛细胞分泌细胞分泌 胰胰岛中的岛中的細胞細胞 胰岛结构胰岛结构 胰岛素 降低血糖 胰腺胰腺 糖尿病及其治疗策略9 胰岛细胞胰岛细胞 内在肽能性神经元体内在肽能性神经元体 （VPVP、NPYNPY等）等） 迷走神经节前神经纤维迷走神经节前神经纤维 来源于腹腔神经丛的交来源于腹腔神经丛的交 感神经节后神经纤维感神经节后神经纤维 细胞：细胞：分泌生长抑素、分泌生长抑素、 胃泌素，占胃泌素，占5-15%5-15% 细胞：细胞：分泌胰高糖素分泌胰高糖素 占占20-30%20-30% 窦状隙窦状隙 Joslin 糖尿病学, 2007；45 小静脉小静脉小动脉小动脉 内

4、在神经节内在神经节 节后的副交感神经纤维节后的副交感神经纤维 胰岛的核心（胰岛的核心（细胞）细胞） 分泌胰岛素、分泌胰岛素、C C肽、胰肽、胰 岛素原，占岛素原，占40-60%40-60% 糖尿病及其治疗策略10 胰岛素的生理作用胰岛素的生理作用 Joslin 糖尿病学, 2007；150 糖异生 血糖血糖 下降下降 糖原 蛋白质 脂肪 葡萄糖 氨基酸 游离脂肪酸 （FFA） 氧化分解 合成合成 糖尿病及其治疗策略11 胰岛素降血糖的机制胰岛素降血糖的机制 Joslin 糖尿病学, 2007；150 胰岛素与葡萄糖一起 进入血液 葡萄糖进入细胞，转变为能量 胰岛素与细胞上的受体结合， 开放葡萄

5、糖进入细胞内的通道 细胞 糖尿病及其治疗策略12 Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988Joslin 糖尿病学, 2007；117 1.基础分泌量：24U，进餐刺激：24U 2.进餐分泌呈两时相 3.脉冲式分泌 正常人胰岛素分泌的特点正常人胰岛素分泌的特点 500500 400400 300300 200200 100100 0 0 0600060012001200180018002400240006000600 胰 腺 胰 岛 素 分 泌 pmol/minpmol/min 时间 早时相 晚时相 糖尿病及其治疗策略13 基础胰岛素分泌的意义基础胰岛素分

6、泌的意义 抑制肝脏葡萄糖的产生和释放入血， 使两餐间和夜间的血糖空腹血糖保持稳定， 从而降低整体血糖水平 基础胰岛素的不足不仅使空腹血糖显著升高， 而且导致餐后血糖在已经升高的 空腹血糖的基础上进一步增高 糖尿病及其治疗策略14 餐时胰岛素呈两相分泌特点餐时胰岛素呈两相分泌特点 第一时相：快速分泌相 第二时相：延迟分泌相 细胞接受葡萄糖刺激，在 0.5-1.0分钟的潜伏期后， 出现快速分泌峰，持续5-10 分钟后下降 快速分泌相后出现的缓慢但 持久的分泌峰，位于刺激后 30分钟左右 第一时相 第二时相 0 0 20 40 60 80 100 306090 时间 (分钟) 血浆胰岛素 mU/L

7、静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 糖尿病学许曼音, 2004；6465 糖尿病及其治疗策略15 早时相（第早时相（第1 1时相）胰岛素分泌的时相）胰岛素分泌的 生理意义生理意义 抑制肝脏葡萄糖产生，减少肝糖输出 迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取 抑制胰高血糖素分泌 减少脂肪分解和游离脂肪酸释放 减小餐后血糖升高幅度 缩短血糖升高持续时间 抑制后期高胰岛素血症 糖尿病及其治疗策略16 晚时相（第晚时相（第2 2时相）胰岛素分泌意义时相）胰岛素分泌意义 持续高糖负荷下出现的第2个分泌高峰 晚相分泌依赖于血糖水平升降 糖尿病及其治疗策略17 胰岛素分泌的调控胰岛素分泌的调控 1.血糖水平的调节是调节胰岛素

8、分泌最重要的因素 2.激素也对胰岛素分泌的调节起着重要的作用 3.血中氨基酸和脂肪酸的水平 脂肪酸、酮体、氨基酸增多（特别是赖氨酸、精氨酸和亮氨酸） 胰岛素分泌 4.神经调节：迷走神经兴奋胰岛素分泌 交感神经兴奋胰岛素分泌 Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442. Joslin 糖尿病学, 2007；114-116 糖尿病及其治疗策略18 小小 结结 1 胰岛素是唯一的直接降血糖激素，对血糖胰岛素是唯一的直接

9、降血糖激素，对血糖 的稳定起着重要的作用的稳定起着重要的作用 2 2 正常人胰岛素分泌的特点：正常人胰岛素分泌的特点： 基础量、两相分泌；脉冲式分泌基础量、两相分泌；脉冲式分泌 3 3 血糖水平调节是调节胰岛素分泌最重要血糖水平调节是调节胰岛素分泌最重要 的因素的因素 糖尿病及其治疗策略19 内 容 糖尿病的治疗策略 2 3 1 糖尿病的基础知识 糖尿病发病率高且并发症危害严重 糖尿病的定义 胰岛素的分泌及其机制 糖尿病的分型 糖尿病及其治疗策略20 静脉法血糖值 mmol/L (mg/dl) World Health Organization. Definition,Diagnosis an

10、d Classification of Diabetes Mellitus and its Complications.1999:52 糖尿病 空腹血糖 或糖负荷后 2h/随机 糖耐量减退 (IGT) 空腹血糖（如果测量） 和糖负荷后 2h 空腹血糖损害 (IFG) 空腹血糖 糖负荷后 2h (如果测量) 7.0 ( 126) 11.1 ( 200) 5.6 ( 100) 7.8 ( 140) 但 11.1 ( 200) 5.6 ( 100) 但 7.0 ( 126) 7.8 ( 140) 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 糖尿病及其治疗策略21 糖尿病分型糖尿病分型 临床分型 1型糖尿病 (5-

11、10%) 中国2 型糖尿病防治指南2010 草稿 特点 细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏 2型糖尿病 (90-95%)胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷 妊娠糖尿病在妊娠期间出现或第一次被诊断 特异型糖尿病 细胞功能基因缺陷 胰岛素作用的基因缺陷 胰腺外分泌病 内分泌病 药物或化学制剂 感染等 糖尿病及其治疗策略22 1型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制 遗传遗传 环境环境 自身免疫性抗体产生自身免疫性抗体产生 廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438 糖尿病及其治疗策略23 2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制 DeFronzo RA. Diabetes 1988;37:667687.

12、 2型糖尿病型糖尿病 胰岛素 抵抗 葡萄糖 摄取 细胞 功能障碍 胰岛素分泌受损 肝糖产生 + 胰岛素相对缺乏 基因易感性基因易感性 肥胖肥胖, 久坐的生活方式久坐的生活方式 糖尿病及其治疗策略24 2型糖尿病是一种进展性疾病型糖尿病是一种进展性疾病 Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19 代谢活性血糖 105051015202530 1 0 5051015202530 餐后血糖 空腹血糖 胰岛素水平 细胞功能 糖尿病病程 微血管并发症 大血管并发症 胰岛素抵抗 糖尿病及其治疗策略25 2型糖尿病患者胰

13、岛素分泌异常型糖尿病患者胰岛素分泌异常的的 特点特点 International Textbook of Diabetes Mellitus. John Wiley 362:1090-101 Diabetes Atlas, Fourth edition International Diabetes Federation, 2009. 中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志, 2008, 24: 2a1-22 患病率（患病率（% %） 糖尿病及其治疗策略29 中国糖尿病人群即将达到中国糖尿病人群即将达到1亿亿 糖尿病患病率达到了糖尿病患病率达到了9.7%9.7%，约，约90009000多万患

14、者多万患者 Wenying Yang et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101 中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志, 2008, 24: 2a1-22 CrudeCrudeStandardizedStandardized malefemaleoverall 1212 1010 8 8 6 6 2 2 4 4 0 0 Prevalence(%)Prevalence(%) 10.610.6 8.78.7 9.79.7 10.610.6 8.88.8 9.79.7 糖尿病及其治疗策略30 糖尿病的危害：并发症致死致残糖尿病的危害：并发症致死致残 心血管疾病心血

15、管疾病 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 工龄成人的 首要致盲原因 糖尿病肾病糖尿病肾病 终末期肾病的首要 原因 中风中风 使心血管死亡率和 中风增加24倍 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 非创伤性下肢截肢的首 要原因 National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes. (website) . 牙周疾病牙周疾病 糖尿病患者中每10人 有8人死于心血管事件 糖尿病及其治疗策略31 无并发症 每位患者年平均直接医疗成本(RMB) 微血管大血管微血管和大血管 45,000

16、40,000 35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 患者比例 (%) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 0 5 218%* 11,842 15,373 313%* 38,580 935%* 3,726 CODIC-2: 并发症对经济负担的并发症对经济负担的 影响影响 Chen XB. Chinese Health Economics 2003;22:2123 Tang L. China Diabetic Journal 2003;11:238241*与无并发症者比较的增长比率 46.7 22.3 17.7 13.

17、3 直接医疗成本 (RMB)比例 (%) 糖尿病及其治疗策略32 糖尿病糖尿病社会成本高昂社会成本高昂 1.Huse DM, et al. JAMA 1989;262:27082713. 2.Ray NF, et al. ADA, 1993. 3.ADA. Diabetes Care 1998;21:296309. 4.ADA. Diabetes Care 2003;26:917932. 直接成本分类 4 诊所就诊 胰岛素及其 辅助用品 门诊处方 的非糖尿病 药物 患者住院治疗 家 庭 护 理 44% 15% 11% 8% 6% 5% 其他 11% 口服降糖药口服降糖药 每年的成本 (十亿美元

18、) 年 0 20 40 60 80 100 120 198611992219973 $98 $92 $20 20024 $132 140 间接成本 直接成本 美国的成本估算 糖尿病及其治疗策略33 所以所以：积极干预糖代谢异常患者：积极干预糖代谢异常患者 （IGTIGT）进展到糖尿病，也是非常重）进展到糖尿病，也是非常重 要的治疗手段之一，同时可以减轻患要的治疗手段之一，同时可以减轻患 者的经济负担！者的经济负担！ 糖尿病及其治疗策略34 l 9,306名患者 l 40个国家，806个临床中心参加研究，中位随访6.5年 亚洲：亚洲：692人人 中南美洲：中南美洲： 1,406人人 Robert

19、 M. Califf, Mitradev Boolell, Steven M. Haffner, et al. Am Heart J 2008;156:623-32. 迄今全球最大规模的迄今全球最大规模的 2型糖尿病预防研究型糖尿病预防研究 糖尿病及其治疗策略35 9.89.8 9.49.4 9.09.0 8.68.6 8.28.2 0 0 0 01 12 23 34 45 56 6 0 01 12 23 34 45 56 6 缬沙坦组 安慰剂组 缬沙坦组 安慰剂组 空腹血糖（mmol/L） 糖负荷后2小时血糖（mmol/L） 组间平均差异：0.03（95%CI，0.01-0.06） 缬沙坦组

20、 Vs 安慰剂组： P 0.01 组间平均差异：0.17（95%CI，0.09-0.26） 缬沙坦组 Vs 安慰剂组： P 0.001 6.46.4 6.36.3 6.26.2 6.16.1 6.06.0 0 0 随机化后随访时间（年）随机化后随访时间（年） 入选者空腹血糖组间比较入选者糖负荷后2小时血糖组间比较 缬沙坦组 安慰剂组 糖尿病及其治疗策略36 0 01 12 23 34 45 56 6 5050 4040 3030 2020 1010 0 0 糖尿病发生率（%） 随机化后随访时间（年） 新发糖尿病风险 显著降低 HR: 0.86 95% CI: 0.800.92 缬沙坦组 Vs

21、安慰剂组： P 0.001 缬沙坦治疗组 安慰剂组 糖尿病及其治疗策略37 内内 容容 糖尿病的治疗策略 2 2 3 3 1 1糖尿病的基础知识 糖尿病发病率高且并发症危害严重 糖尿病及其治疗策略38 糖尿病领域大型循证医学研究糖尿病领域大型循证医学研究 DPPDPP DCCTDCCT -EDIC-EDIC DPT-1DPT-1 DECODADECODA DECODEDECODE DISDIS Steno-2Steno-2 ADOPTADOPT KumamotoKumamoto UKPDSUKPDS Stop-Stop- NNDIMNNDIM Finnish Finnish DPSDPS 大庆

22、大庆 ADVANCEADVANCE VADTVADT ACCORDACCORD 糖尿病及其治疗策略39 血糖达标能够降低糖尿病并发症的血糖达标能够降低糖尿病并发症的 发生发生 Adapted from Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 40512. 任何糖尿病任何糖尿病 相关终点相关终点 下肢截肢或下肢截肢或 致死性致死性 周围血管疾病周围血管疾病 HbA1C降低1， 相关危险降低率（） 5050 4545 4040 3535 3030 2525 2020 1515 1010 55 0 0 糖尿病糖尿病 相关死亡相关死亡 全因全因 死亡死亡

23、 心梗心梗卒中卒中 微血管微血管 病变病变 白内障摘除白内障摘除 平均平均HbAHbA1C 1C降低 降低1%1%，2 2型糖尿病微血管并发症显著降低型糖尿病微血管并发症显著降低37%37% 14%14% 12%12% 与基线比较，P0.0001 P=0.035 21%21%21%21% 14%14% 19%19% 37%37% 43%43% 12%12% 糖尿病及其治疗策略40 越早强化达标，获益越大越早强化达标，获益越大 基线特征 强化降糖结果 年 龄 病程既往CV事件 UKPDS53初诊 降低大血管及微血管事 件发生率 ADVANCE 66 8年 年 大血管病变32%减少微血管事件，但未

24、 减少大血管事件 VADT60 11.5 年年 高血压72%，大 血管病变 40% 未减少心血管事件 ACCORD6210年年大血管病变 35%未减少心血管事件 糖尿病及其治疗策略41 国际权威指南的血糖控制标准国际权威指南的血糖控制标准 ACE/AACE (2007)1 ADA(2007)2IDF(2007)3中国（中国（2010)4 HbA1C 目标目标 6.5%7%6.5%7.0% FPG 目标目标 6mmol/L 110mg/dL 5-7.2mmol/L 90-130mg/dL 5.5mmol/L 100mg/dL 3.9- 7.2mmol/L 70-130mg/dL PPG 目标目标

25、 7.8mmol/L 140mg/dL 10mmol/L 180mg/dL 7.8mmol/L 140mg/dL 10 mmol/L 10.0 10.0 25%25% HbAHbA1C 1C 5 58.08.01515 HbAHbA1C 1C 10.0 10.0 12%12% 日本日本 百分比百分比 HbAHbA1C 1C 5 57.57.51515 HbAHbA1C 1C 10.0 10.0 6%6% Source:NNRE/NNI curves derived from UK-curve (IMS); CoDiC (Japan), Europe Code 2,DiabCare-Asia,

26、US 12 clinical studies entry HbA1c for insulin treated patients 亚洲（亚洲（9 9个国家）个国家）百分比百分比 5 58.88.81515 HbAHbA1C 1C 10.0 10.0 25%25% HbAHbA1C 1C 欧洲欧洲 百分比百分比 糖尿病及其治疗策略43 中国糖尿病患者中国糖尿病患者HbA1C达标的比例达标的比例 仅有仅有25% 潘长玉等. 中华内分泌代谢杂志 2004; 20:420-424 2.Panchangyu，et al.CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION.2009;2

27、5(1):3945. 达标率达标率% % 25.9%25.9% 29.5%29.5% 44.6%44.6% 0 0 10%10% 20%20% 30%30% 40%40% 50%50% 6.5%6.5% 7.5%7.5%7.5% 平均平均HbAHbA1C 1C7.7% 7.7% 达标率达标率% % 25%25% 35%35% 0 0 10%10% 20%20% 30%30% 40%40% 50%50% 6.5%6.5% 7.0%7.5%7.5% 40%40% 平均平均HbAHbA1C 1C7.6% 7.6% 中国糖尿病健康管理调查中国糖尿病健康管理调查 200420041 1 华北、华南、华东、华西和东北华北、华南、华东、华西和东北5 5 个地区个地区 49 49家市级中心医院家市级中心医院 参与分析的患者参与分析的患者 2248 2248 例例 中国糖尿病健康管理调查中国糖尿病健康管理调查 200620062 2 中国中国1818个城市个城市6060家医院登记治疗超过家医院登记治疗超过 12 12个月的糖尿病患者个月的糖尿病患者 参与分析的患者参与分析的患者 27022702例例 糖尿病及其治疗策略44 目前血糖控制不达标的原因目前血糖控制不达标的原因 1. Mansour AA. Confl Health. 2008 Jun 24;2:7 疾病