真菌感染药学监护课件

1、真菌感染药学监护1 麗水市中心醫院麗水市中心醫院 侵袭性深部真菌感染侵袭性深部真菌感染 -药学监护药学监护 真菌感染药学监护2 主要内容主要内容 1 病历资料病历资料 3 药学监护药学监护 2 用药情况用药情况 真菌感染药学监护3 病例资料病例资料 男，男，35岁，油漆工，左下肢缺失岁，油漆工，左下肢缺失 主诉主诉： 咳嗽、咳黄痰咳嗽、咳黄痰13天，伴发热、痰血天，伴发热、痰血7天天 现病史现病史：患者患者13天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽较剧烈，痰天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽较剧烈，痰 量多，色黄，无发热，在当地诊所诊为量多，色黄，无发热，在当地诊所诊为“气管炎气管炎”，输液治疗（具，输液

2、治疗（具 体不详）体不详）4天，未见好转，且出现畏寒、发热，天，未见好转，且出现畏寒、发热，体温最高达体温最高达39.0， 出现痰中偶有出现痰中偶有带血，血色鲜带血，血色鲜，量少，住入庆元县医院，查肺部，量少，住入庆元县医院，查肺部CT 示：两肺多发结节肿块实变，考虑肺部真菌病可能，痰液中找到曲示：两肺多发结节肿块实变，考虑肺部真菌病可能，痰液中找到曲 霉菌，诊断为：霉菌，诊断为：曲霉菌肺炎曲霉菌肺炎，给予，给予“头孢哌酮舒巴坦针、万古霉素头孢哌酮舒巴坦针、万古霉素 针、氟康唑针针、氟康唑针”抗感染治疗抗感染治疗3天，未见好转，仍每日高热。天，未见好转，仍每日高热。 既往史：既往史：既往体健。

3、既往体健。5年前左腿因意外被机器轧断，后齐大腿根年前左腿因意外被机器轧断，后齐大腿根 部截肢，现配假肢。有吸烟史。否认放射性物质接触史。否认吸毒、部截肢，现配假肢。有吸烟史。否认放射性物质接触史。否认吸毒、 冶游史冶游史 真菌感染药学监护4 病例资料病例资料 体检体检: T:38.8，BP122/80mmHg，呼吸，呼吸21次次/分，分， 心率心率110次次/分分 血常规：血常规：WBC 29.0 x109/L，N 91.9， HGB117g/L，PLT331x109/L；血沉；血沉58.8mm/h； 肝功能肝功能:谷丙转氨酶谷丙转氨酶61U/L，白蛋白，白蛋白31g/L；空腹；空腹 血糖血糖

4、6.26mmol/L；血钾；血钾5.71mmol/L 血肺炎支原体抗体阳性，滴度滴度1:80。 真菌感染药学监护5 病历资料病历资料-辅助检查辅助检查 真菌感染药学监护6 病历资料病历资料-辅助检查辅助检查 纤支镜检查：两侧支纤支镜检查：两侧支 气管多发白色分泌气管多发白色分泌 物附着，纤支镜下物附着，纤支镜下 刷检：见炎性坏死刷检：见炎性坏死 及大量曲霉菌丝及大量曲霉菌丝 真菌感染药学监护7 临床诊断临床诊断 1.1.两肺侵袭性曲霉菌病两肺侵袭性曲霉菌病 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 2.2.肺支原体感染肺支原体感染 3.3.左下肢截肢术后左下肢截肢术后 真菌感染药学监护8 治疗经过治疗经过 对症治

5、疗对症治疗 抗感染抗感染 抗真菌抗真菌 氧疗氧疗 真菌感染药学监护9 主要内容主要内容 1 病历资料病历资料 3 药学监护药学监护 2 用药情况用药情况 真菌感染药学监护10 治疗经过治疗经过 抗真菌抗真菌：伊曲康唑针伊曲康唑针5d两性霉素两性霉素B 20d （12.18-12.22） （12.22-1.11） 用法用量用法用量 维持时间维持时间 两性霉两性霉 素素B DXMInj.5%G S 500ml 静滴维静滴维 持时间持时间 1d5mg3.0mg500ml6h 1d10mg3.0mg500ml6h 1d15mg3.0mg500ml6h 1d20mg3.0mg500ml6h 12d25m

6、g3.0mg500ml7h 2d25mg2.5mg500ml7h 1d30mg2.0mg500ml7h 1d35mg1.0mg500ml7h 伊曲康唑针：伊曲康唑针： 200mg ivgtt q12h 2d 改改 200mg qd 3d 真菌感染药学监护11 治疗经过治疗经过 抗感染：抗感染：亚胺培南西司他丁针亚胺培南西司他丁针1.0 ivgtt q8h (Inj.NS 100ml)1d（12.17） 联合联合 阿奇霉素针阿奇霉素针 0.5 ivgtt qd (Inj.NS 500ml)1d（12.17） 续续 阿奇霉素片阿奇霉素片0.5 qd 4d（12.18-12.21） 真菌感染药学监护

7、12 治疗 激素治疗激素治疗 (12.20-1.4) ： 甲泼尼龙甲泼尼龙针针80mg ivgtt q8h 3d (Inj.NS 100ml) 改：改：80mg q12h 5d 改：改：40mg q12h 3d 改：改：40mg qd 4d 护肝治疗护肝治疗(12.25-1.11)： 甘草酸二铵针甘草酸二铵针150mg ivgtt qd (Inj.5%GNS 500ml, Inj.10%KCL 15ml) 真菌感染药学监护13 主要内容主要内容 1 病历资料病历资料 3 药学监护药学监护 2 用药情况用药情况 真菌感染药学监护14 药学监护药学监护 激素治疗激素治疗 （甲泼尼龙）（甲泼尼龙）

8、抗真菌药物治疗抗真菌药物治疗 (两性霉素两性霉素B) 抗真菌抗真菌 真菌感染药学监护15 药学监护 1.定义：定义：侵袭性肺部真菌感染（IPFI）是不包括真菌寄生和过敏所 致的支气管肺部真菌感染,分为原发性和继发性2种类型。引起 IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主主 要指毛霉要指毛霉)和肺孢子菌和肺孢子菌等。 2. IPFI的诊断：的诊断： 辅表1 IPFI的诊断标准 _ 宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学 _ 确诊 +* + + + 临床诊断 + + + 拟诊 + + _ 注：*原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培

9、养阳性（除外肺孢子菌） 真菌感染药学监护16 临床处理程序 真菌感染药学监护17 治疗经过治疗经过 两性霉素两性霉素B 伊曲康唑伊曲康唑 氟康唑氟康唑 高热、头痛、咳高热、头痛、咳 嗽、咳血，色鲜嗽、咳血，色鲜 红红 仍高热、头晕、胸闷、仍高热、头晕、胸闷、 呼吸急促、但咳嗽减少呼吸急促、但咳嗽减少 加用激素后，体温下降，加用激素后，体温下降， 但仍呼吸急促、胸闷但仍呼吸急促、胸闷 药师建议药师建议: : 两性霉素两性霉素B B 真菌感染药学监护18 为什么药师建议选用两性霉素为什么药师建议选用两性霉素B B？ 真菌感染药学监护19 指南指南-美国感染病学指南推荐美国感染病学指南推荐 侵袭性肺

10、曲霉菌治疗初始治疗为侵袭性肺曲霉菌治疗初始治疗为伏立康唑伏立康唑 或两性霉素或两性霉素B B，首选伏立康唑首选伏立康唑，而两性，而两性 霉素霉素B B脂质复合物，伊曲康唑，卡泊芬脂质复合物，伊曲康唑，卡泊芬 净为净为补救治疗补救治疗，如果伏立康唑治疗失败，如果伏立康唑治疗失败 则不选用伊曲康唑作为补救治疗。则不选用伊曲康唑作为补救治疗。 侵袭性肺曲霉菌的最短疗程为侵袭性肺曲霉菌的最短疗程为612612周。周。 真菌感染药学监护20 抗菌谱 真菌感染药学监护21 常用抗真菌药物活性比较 药物药物念珠菌念珠菌曲霉菌曲霉菌肾毒肾毒 肝毒肝毒 AmB+ + Lip AmB+ + 伊曲康唑伊曲康唑+/+

11、- + 伏立康唑伏立康唑+- + 卡泊芬净卡泊芬净+/+- + 真菌感染药学监护22 药物经济学角度以及综合各因素考虑药物经济学角度以及综合各因素考虑 药师建议：药师建议： 两性霉素两性霉素B B（采纳）（采纳） 真菌感染药学监护23 多烯类抗真菌药物多烯类抗真菌药物-AmB 主要机制主要机制：与细胞与细胞 膜上的固醇相结合，膜上的固醇相结合， 损伤细胞膜的通透性，损伤细胞膜的通透性， 导致细胞内重要物质导致细胞内重要物质 （如钾离子、核苷酸（如钾离子、核苷酸 和氨基酸等）外漏，和氨基酸等）外漏， 破坏细胞的正常代谢破坏细胞的正常代谢 从而抑制其生长从而抑制其生长。 真菌感染药学监护24 多烯

12、类抗真菌药物多烯类抗真菌药物 AmB特点特点:毒性较大：肾毒性、心血管毒性，低血毒性较大：肾毒性、心血管毒性，低血 钾症等钾症等 LiP AmB:生物相容性较好，具有靶向性，较快分生物相容性较好，具有靶向性，较快分 布于肝、脾、肺等网状内皮组织，大大的降低了两布于肝、脾、肺等网状内皮组织，大大的降低了两 性霉素性霉素B的肾毒性，加大了用药的剂量。但是该类的肾毒性，加大了用药的剂量。但是该类 药物不同产家不同品种的制剂中药物的含量是不一药物不同产家不同品种的制剂中药物的含量是不一 致的，具体参考说明书致的，具体参考说明书。 真菌感染药学监护25 两性霉素两性霉素B-ivgtt 15mg或或 (0

13、.020.1mg/kg) 增至增至 0.60.7mg/kg Gmax1mg/kg qd 累积总量累积总量 1.5 3.0g 疗程疗程13个月个月,也可延长至也可延长至6个月，个月， 对敏感真菌感染宜采用较小剂量，即成人一对敏感真菌感染宜采用较小剂量，即成人一 次次2030mg，疗程仍宜长，疗程仍宜长 配制：配制： 溶解：溶解：50mg +10ml 灭菌注射用水，灭菌注射用水， 稀释：稀释：Inj.GS稀释稀释 （pH4.2）（不可含）（不可含 NaCl） Cmax10mg/100ml Ivgtt 6h 避光避光 配伍：配伍：1. Inj. NaHCO3 不合理不合理 A:两性霉素两性霉素B（0

14、.5%，pH值值7.28.0）与）与 5%NaHCO3pH值值8.5存在配伍禁忌，两者存在配伍禁忌，两者 混合后可能出现混浊、沉淀、产气，变色、混合后可能出现混浊、沉淀、产气，变色、 失效、增毒失效、增毒 B: Inj. NaHCO3与与5%GS配伍也是不稳定的配伍也是不稳定的 C:5%GS.PH值本身就在值本身就在4.2以上，无需再调以上，无需再调 2.电解质（氯化钠、氯化钾，电解质（氯化钠、氯化钾，GNS） 不合理不合理 加5mg qd/qod 真菌感染药学监护26 两性霉素两性霉素B 鞘内给药：鞘内给药：首次首次0.050.1mg，以后渐增至每次，以后渐增至每次0.5mg，最大，最大 量

15、一次不超过量一次不超过1mg，每周给药，每周给药23次，总量次，总量15mg左右。左右。 鞘内给药时宜与小剂量地塞米松或琥珀酸氢化可的松同时给与，鞘内给药时宜与小剂量地塞米松或琥珀酸氢化可的松同时给与， 并需用脑脊液反复稀释药液。并需用脑脊液反复稀释药液。 局部用药：局部用药： 气溶吸入：成人每次气溶吸入：成人每次510mg （0.2%0.3% ） 超声雾化吸入：浓度为超声雾化吸入：浓度为0.01%0.02%，每日吸入，每日吸入23次，每次次，每次 吸入吸入510ml； 持续膀胱冲洗：每日以两性霉素持续膀胱冲洗：每日以两性霉素B5mg加入加入1000ml灭菌注射用水灭菌注射用水 中，按每小时注

16、入中，按每小时注入40ml速度进行冲洗，共用速度进行冲洗，共用510日。日。 真菌感染药学监护27 两性霉素两性霉素B-B-注意事项注意事项 1.1.避光，缓慢静滴：避光，缓慢静滴：每次滴注时间需每次滴注时间需6 6小时以上，静滴过快时可小时以上，静滴过快时可 引起心室颤动或心脏骤停。引起心室颤动或心脏骤停。 2.2.注意监测肾功能：注意监测肾功能：几乎所有患者在治疗过程中均可出现不同程几乎所有患者在治疗过程中均可出现不同程 度的肾功能损害，治疗累积剂量大于度的肾功能损害，治疗累积剂量大于4g4g时可引起不可逆性肾功能损害。时可引起不可逆性肾功能损害。 3.3.注意监测血清电解质：注意监测血清

17、电解质：尤其是血钾，该药会引起低钾血症。尤其是血钾，该药会引起低钾血症。 4.4.碱化尿液：碱化尿液：口服碳酸氢钠片或者静滴碳酸氢钠，加速排泄，减少口服碳酸氢钠片或者静滴碳酸氢钠，加速排泄，减少 肾毒性。肾毒性。 5.5.其他不良反应包括其他不良反应包括：静滴时易发生血栓性静脉炎，或出现寒颤、：静滴时易发生血栓性静脉炎，或出现寒颤、 恶心、呕吐等。恶心、呕吐等。 两性霉素两性霉素B B毒性较大，不良反应多见，但它又是治疗危重深部真菌感染的毒性较大，不良反应多见，但它又是治疗危重深部真菌感染的 有效药物，选用本品时必须权衡利弊后作出决定有效药物，选用本品时必须权衡利弊后作出决定. . 真菌感染药

18、学监护28 疗效评价疗效评价 疗效：疗效：1. 1. 临床症状临床症状 2. 2. 影像学检查影像学检查 3. 3. 实验室检查实验室检查 真菌感染药学监护29 临床症状临床症状 伊曲康唑治疗伊曲康唑治疗5d5d： 仍高热、头晕、胸闷、呼吸仍高热、头晕、胸闷、呼吸 急促、但咳嗽减少急促、但咳嗽减少 加用激素后，体温下降，但加用激素后，体温下降，但 仍呼吸急促、胸闷仍呼吸急促、胸闷 用药用药AmB： 1d胸闷、气促无加重；胸闷、气促无加重； 2d后咳嗽减少，胸闷气促减后咳嗽减少，胸闷气促减 少但仍有少但仍有 5d后咳嗽不多，无明显胸闷后咳嗽不多，无明显胸闷 气促气促 疗效不佳疗效不佳 有效有效

19、真菌感染药学监护30 时间时间体温体温 （） PO2 （%） 呼吸呼吸 （次（次/分）分） K mmol/L 肌酐肌酐 mol/L 尿氮尿氮 mol/L 12.1638.897%21- 12.1739.197%215.71692.8 12.1838.894%203.7- 12.1939.496%21- 12.2038.495%21- 12.2137.390%27- 12.2236.995%304.99545.7 12.233695%36- 12.2436.898%29- 12.2536.598%24- 12.2636.398%23- 12.273798%23- 12.2836.998%25-

20、12.293798%234.35547.4 12.3037.197%21- 12.313796%22- 1.13798%24- 1.237.295%23- 1.537.397%224.41238.8 1.636.995%22- 1.937.195%22- 1.113796%19- 真菌感染药学监护31 pre-treatment post-treatment 真菌感染药学监护32 药学监护药学监护 激素治疗激素治疗 （甲泼尼龙）（甲泼尼龙） 药物治疗药物治疗 (两性霉素两性霉素B) 抗真菌抗真菌 真菌感染药学监护33 激素治疗激素治疗 甲泼尼龙甲泼尼龙针针(12.20-1.4) ： 80mg

21、q8h ivgtt 3d (Inj.NS 100ml) 改：改：80mg q12h 5d 改：改：40mg q12h 3d 改：改：40mg qd 4d 真菌感染药学监护34 药学监护药学监护-激素治疗激素治疗 目的：目的：对于重症且达到急性肺损伤标准的病例，应及时规律地使对于重症且达到急性肺损伤标准的病例，应及时规律地使 用糖皮质激素，以减轻肺炎性的渗出、损伤和后期的肺纤维化，并用糖皮质激素，以减轻肺炎性的渗出、损伤和后期的肺纤维化，并 改善肺的氧合功能改善肺的氧合功能,可以可以改善预后改善预后。 指导原则指导原则 ：A:24 mgkg-1d-1（甲泼尼龙）；（甲泼尼龙）； B:冲击疗法：甲

22、泼尼龙（冲击疗法：甲泼尼龙（500mg/d ，35天）少数天）少数 危重病人；危重病人； C:一般每一般每35天减量天减量1/3，通常静脉给药，通常静脉给药12周后可周后可 改为口服泼尼松或泼尼松龙，一般不超过改为口服泼尼松或泼尼松龙，一般不超过4周，不宜过大剂量或过长周，不宜过大剂量或过长 疗程。疗程。 密切监测不良反应密切监测不良反应:A:代谢紊乱水电解质、血糖、血脂、体代谢紊乱水电解质、血糖、血脂、体 重增加、出血倾向、血压异常等情况。重增加、出血倾向、血压异常等情况。 B:同时应用同时应用抑酸剂和胃黏膜保护剂抑酸剂和胃黏膜保护剂. 真菌感染药学监护35 药学监护药学监护 激素治疗：激素

23、治疗： 甲泼尼龙甲泼尼龙针针80mg ivgtt q8h 3d (Inj.NS 100ml) 改：改：80mg q12h 5d 改：改：40mg q12h 3d 改：改：40mg qd 4d 护胃：护胃： 泮托拉唑钠针泮托拉唑钠针 40mg iv-vp qd (Inj.NS 30ml) 真菌感染药学监护36 时间时间 体温体温 PO2 % 呼吸呼吸 次次/分分 血压血压 mm/Hg K mmol/L Na mmol/L Cl mmol/L Ca mmol/L Mg mmol/L Pho mmol/L Glu mmol/L 12.1638.897%21122/80 12.1737.797%21120/865.711381042.150.881.116.26 12.1838.894%20122/723.7 12.1