肛门直肠测压[谷风优文]

1、肛管直肠测压基础知识概述（一）肛肠动力学的概念用静力学和动力学的方法来研究结肠、直肠、肛管(包括盆底)的各种运动方式，从而对排便生理、肛门自制生理及有关肛肠疾病的病理生理学进行研究，称为肛肠动力学(Anorectal Dynamics)。平时，固态粪便储存于乙状结肠甚至降结肠中。结肠及直肠松弛，内外括约肌、耻骨直肠肌均处于张力收缩状态。在结肠至肛门这一段距离中，存在着一个远心端压力高，近心端压力低的向心型压力梯度和蠕动波梯度，排便阻力大于排便动力，粪便得以储存(自制)。排便时，结、直肠肌收缩，肠腔内压增高，腹肌亦收缩使腹压增高，而内括约肌、耻骨直肠肌、外括约肌均反射性松弛，肛管压力迅速降低，上

2、述压力梯度逆转，排便动力大于排便阻力，粪便排出肛门(自制解除)。这两种状态下肛管、直肠、盆底的功能变化及各器官协调功能均可通过压力变化而表现出来，测定这些压力变化便可判断有关器官的功能和协调情况。（二）肛肠动力学的发展概况压力测定的方法诊断肛肠疾病始于30多年前，但其历史却可上溯到一百多年前。1877年Cowers发现扩张直肠后。内括约肌短暂松弛，他即将之称为直肠内括约肌抑制反射。Denny-Brown等(1935)肯定了这一发现。Callaghan和Nixon(1964)报道先天性巨结肠患者此反射缺如。1967年，Schnaufer、Lawson、Nixon等分别发表文章，介绍用肛管直肠测压

3、诊断小儿先天性巨结肠的方法。此后，应用者逐渐增多。七十年代初。开始将肛管直肠测压的方法用于肛肠外科疾病的病理生理研究和诊断，如痔、肛裂患者肛管压力改变及扩肛治疗后压力的变化。以后，又相继有人报道排便失禁、直肠脱垂、肛瘘、直肠孤立性溃疡综合征、会阴下降综合征等疾病肛管直肠测压的结果。八十年代始，人们又用肛肠测压法评价各种肛肠手术后患者的肛管直肠功能，将其用于排便失禁的生物反馈治疗，将骶神经肛门外括约肌反射用作术中监测手段，帮助鉴别神经组织。近几年来，测压方法以及由其衍生出来的各种方法已广泛地应用于肛肠外科的各个领域，被公认为十分重要的研究手段和有用的诊断方法。显然，测压这一名词已难以全面准确地体

4、现本方法学的现状和发展趋势。本文作者在工程界学者的帮助下，于1986年提出肛肠动力学的概念，以期代替“测压”一词。（三）肛肠动力学检查的意义排便、自制以及多种肛肠疾病的发生、发展都与结肠、直肠、肛管、盆底的力学状态改变有关。由于涉及的因素很多，机理十分复杂以及检测手段的限制，过去医师们仅能凭病人主诉和直肠指诊x线照相所提供的比较粗略的形态学资料进行判断，而难以对它们的功能，尤其是运动状态下的功能进行定性、定量观察。近些年发展起来的排粪造影技术，使人们对大肠肛门运动过程中的形态学改变的观察成为可能，但对这些过程申肉眼无法观察到的力学状态却难以准确了解，动力学检查恰好提供了一种有效的定量手段，从而

5、在肛肠疾病的诊断和研究中得到广泛应用。当它与肠道转运功能检查、排粪造影检查、盆底肌电图检查结合应用时，能提供关于结肠、直肠、盆底、内外括约肌生理的许多重要的基本信息，从而使肛肠外科疾病的研究、诊断、治疗水平有了提高。（四）研究肛肠动力学的基本要求研究肛肠动力学，应具有坚实的医学基础知识，如肛肠解剖学、组织胚胎学、神经解剖学、消化道生理学，要特别熟悉活体解剖和X线解剖，这样，才能获得符合实际情况的动力学检查资料。应熟悉肛肠疾病的病因学、病理生理学和症状学，所得资料须密切结合临床加以解释，切忌仅凭检查结果下诊断。还应熟悉力学基本原理，并有一定电子学基础。只有这样，才能正确使用仪器，准确收集资料，合

6、理应用所得资料进行研究和解释临床现象。机械地套用现成数据将可能导致错误的判断。（五）排便过程中的力学改变安静状态时，直肠一般呈空虚塌陷状态，此时，静息压力为0.49kPa左右，并有约5次/分的蠕动波。此种压力和蠕动波频率，均大大低于内括约肌为主造成的肛管静息压(6.79gkPa)和蠕动波频率(14.9次/分)。部分人直肠中也可存有少许成形便，但并不引起便意。直肠瓣及迂曲的乙状结肠可能阻止粪便在重力作用下进入直肠。由于直肠收缩强于乙状结肠，这种肠道运动的逆向梯度也有助于直肠保持空虚状态。乙状结肠或更近端结肠的收缩可将粪便驱入直肠。当进入直肠的粪便的量少、速度缓慢时，不会引发直肠的反射，也不会产生

7、便意。但当一次进入直肠的粪便达10ml以上，且速度较快时，将引发直肠括约肌的阂值反射:外括约肌立即收缩使肛管压力突然升高，这种收缩仅持续1-2秒，随之内括约肌张力轻度下降，肛管压力轻度下降数秒钟后可恢复正常。在尚未引起便意之前，这种肛管压力下降的程度和持续的时间随每次迸人的粪便量的增多而增加。在内括约肌弛缓时，外括约肌反射性收缩以补偿部分暂时失去的肛门自制功能。前述未产生便意的情况下，直肠肛管对进人直肠的内容物的反应，以自动、非意志性维持自制为主。当进人直肠的内容物增加到1lOml左右，直肠内压达2.45kPa左右时，内括约肌便会持续弛缓，失去其自制能力，表现为肛管静息压大幅度下降，不移除刺激

8、，内括约肌不会恢复张力;同时，这一容量会刺激盆底排便感受器，引起持续的便意(1分钟以上)并伴有直肠规律性收缩。此时肛门自制全靠盆底肌及外括约肌主动收缩维持(意志性自制)。若盆底肌麻痹，便会发生失禁。若环境不许可排便，盆底肌及外括约肌的强大收缩可压迫内括约肌。反射性地使直肠及结肠松弛，粪便返回上方。便意消失，内括约肌恢复张力。若环境许可排便。放弃主动收缩，外括约肌、盆底肌便可反射性松弛，粪便顺利排出。当进入直肠的内容物增加到220ml左右，直肠内压达4.6lkPa时，不但内括约肌早已失去自制功能，而且强烈紧迫的便意及盆底肌、外括约肌持续收缩难以超过60秒的特性将便盆底肌、外括约肌完全松弛，肛管压

9、力骤降，W同时因反射性腹压上升而使直肠内压急剧升高，可达14.7kPa，排便动力超过排便阻力，直肠内容物排出。排便时除上述压力变化外，由于耻骨直肠肌的松弛后退，肛管直肠角变大，直肠和远端结肠的纵肌收缩便肠管缩短，乙状结肠和直肠间的角度也变大。以上两方面的变化即1)压力梯度逆转，(2)排出通道缩短变直，足以排空直肠甚至高达脾曲结肠中的粪便因此，一次合理的排便应该有内、外括约肌、盆底肌的同步弛缓，排便压的有效升高及排便通道的畅通无阻。一次直肠排空后，内括约肌缓慢恢复原有张力，而不受意志影响。外括约肌先为反射性收缩，然后再恢复原来的张力收缩状态，但也可维持其松弛状态，以待下一次直肠充盈与排空。（六）

10、肛肠动力学检查的仪器进行肛肠动力学检查的仪器很多，但原理相同，均由测压探头、压力换能器、前置放大器、记录仪四部分构成。现分别介绍如下:l.测压探头接感受压力的器件不同分为充气式、充液式、管端微型压敏装置三类:(1)充气式:分开管式、闭管式，后者又分单囊式、双囊式。由于空气的可压缩性影响压力的准确传导，尤其是在囊内含气少时，现已不用充气式探头测肛管压。(2)充液式:分开放式与闭合式。前者分持续灌注式和非灌注式，后者亦分单球式、双球式。现多用持续灌注式或单球式。(3)管端微型压敏装置:A:金属应变片式和涨丝式，其优点是温度系数小，稳起性高，但灵敏度低，体积大，频响差。B:半导体式，系利用半导体单晶

11、压阻效应原理设计，体积小，重量轻灵敏度高，温差系数小，且频响特性好，线性良好，功率消耗小。现按临床应用方法简介如下:(1)开管式:以细导管开放灌注法应用较多。一般可采用输尿管导管或硬膜外麻醉导管。可单用一根亦可将三根集扎成束。其中一根连接于直肠扩张球，可经此管向球内注气或抽气;另二根顶端封闭，近顶端处开侧孔，直径1-2mm，两孔朝不同方向，两孔间距以分别对应于内、外括约肌为准。为使测压孔不被堵塞，常用生理盐水灌注，使用输液泵或加压注射器，灌注速度一般为0.5-1ml/分。开放灌注管因口径小，对肛门括约肌静息状态干扰小，但对肛管运动细节显示较差。(2)闭管式:单球充液式为聚乙烯塑料管端附一8mm

12、x4mm乳胶小球，充水后用直径1.5mm的聚乙烯塑料管连于压力换能器，其可感受内、外括约肌综合压力。双球充气式探头为在一硬管上捆扎两个橡皮小球，使成两个独立的腔，各腔以导管分别引出;插入肛门后，先向内侧小球充气5-10ml，轻轻向外拖，直至感到有阻力为止，此时内侧小球位于内括约肌水平，然后向外侧小球充气，其便对准外括约肌皮下部，这样该探头便可在一定程度上分别反映内、外括约肌的活动情况。据作者经验，单球充液式探头使用方便，压力重复性好，肛管运动的细节显示清楚，但如密闭不好，系统中有渗漏的话，将影响测量准确性，并使基线移动。开管灌注法受灌注速度影响较大，灌注压力低时，肛管运动细节不易显示，压力变化

13、的速度也不能及时显示，易被粪便堵塞，且对灌注泵质量要求也比较高，但它没有闭管测压易受渗漏影响的缺点。(3)管端微型压敏装置:插入时不会象小球探头那样牵张括约肌，也不会象灌注法那样持续漏液刺激肛周皮肤，易于准确放置，因不需压力传导介质，也克服了流体静压、粘滞力带来的影响，缺点是容易损坏，且价格昂贵。2压力换能器是一种能敏捷感受外界压力信号，并将其转换成工程上易测到的量(一般为电信号)的装置。按临床使用方式分为通用型，导管型(管端换能器)，埋植型，智能型(如无线电遥测丸)。按传递压力的介质不同可分为气导式、液导式。七十年代以前多为结构型，即先用敏感元件把压力信息转换为位移、应变等物理量，再用传感元

14、件进行二次变换为电量。结构型压力换能器常有机械零件，寿命、精度及可靠性均受一定限制。七十年代以后压力换能器开始向物性型发展，即利用某些材料（如半导体、压电体、陶瓷元件等）感受压力信息。既无相对运动，又无磨损，故精度高，可微型化。如硅集成电路压刀传感器，灵敏度高，输出信号比其他类型者大1-2个数量级，信噪比高，对二次仪表要求也低。3.前置放大器压力换能器输出的信号一般比较小，不足以推动记录议器，这就须对输出信号进行放大（这时就需用前置放大器放大压力换能器输出的微弱信号）。4.记录仪一般可采用多通道生理记录仪，台式平衡记录仪，示波器，也可将压力信号输入电子计算机，对信号进行自动分析、记录并打印结果

15、，但不能对信号施加过多影响，以免掩盖真实情况。如用记录纸描记曲线，记录仪应具备不同的走纸速度，便于记录中根据不同的要求使用。5.其他（1）直肠扩张球:用高顺应性的乳胶球缚于聚乙烯塑料管头端。该管最好是双腔，以便一腔注入或抽出气、液体，另一-腔测定压力。(2)测压探头:应在导管上标明刻度，以便从体外能清楚了解探头进人深度。（3）各种连通气、液体的管道:必须是低顺应性的，以免缓冲压力变化，影响观察精度。（4）灌注装置:要求灌注速度准确、均匀，否则将导致压力曲线人为的波动，影响准确性。（5）注射器:2ml、5ml各1支作充液之用，100ml的2支作充气之用。(6)牵引设备:牵拉测压探头之用，要求速度

16、均匀，可调节。用台式平衡记录仪者，可利用记录仪滚轴作牵引。（七）肛肠动力学检查的准备工作1.病人:一般无须特殊准备。不要在检查前进行灌肠，因为一次清洁灌肠可影响肠粘膜、肠道运动达数小时之久。可嘱病人自行排便，以免直肠中有粪便而影响检查。检查前亦不应进行直肠指诊、直肠镜检以免干扰括约肌和直肠粘膜。冬天，检查室内必须温暖，以免寒冷导致肌肉收缩影响检查结果。因系无创检查，并无痛苦，惟需时较长，应事先说明。2.检查者:检查者应事先联接仪器各部，充气充液，接通电源。对探头施加压力以检测仪器灵敏度、稳定性、反应速度。检查密闭系统有无渗漏。一般将探头置于病人肛缘作为零点。每次检查前应准确定标并在记录纸上注明

17、检查日期，以备查考。检查时一切必要的用品如100ml注射器、石蜡油、胶布、棉签、卫生纸、垫布、记录笔等均须放置于方便处，以便随时取用。肛门直肠测压适应症便秘大便失禁药物、手术、或生物反馈治疗前的评价术前、术后评价。仪器测压导管有：（i）小气囊肛门直肠测压导管（距导管远端1cm有一灌注通道，用于测定直肠内压力。导管上连有三个乳胶气囊，顶端气囊用于充盈直肠，另两个气囊用于测定肛管压力）；（ii）标准灌注式导管，导管顶端连一气囊，用于充盈直肠，其上方7cm有48个放射状排列的通道，每两通道间成4590角；（iii）固态测压导管，顶端连一气囊及4个压力通道，用于充盈直肠检查；（iv）向量容积检测导管，

18、距导管顶端5cm处有68个放射状排列的压力通道，每两通道间成45/60角。(图8.75)多导记录定仪（Polygraf），用Polygraf进行肛门直肠测压时，使用其特制导管可同时进行内脏刺激器/电子气压泵检测可同时进行测压、肌电图（EMG）及电视监视排粪造影，以研究排便动力学灌注系统。外接压力传感器（用固态导管时不需要）IBM兼容性计算机肛门直肠测压分析软件图8.75不同类型肛门直肠测压导管。从左到右依次为：小气囊导管（Marquat）；水灌注肛门直肠测压导管(Zinetics)；固态4维肛门直肠测压导管；水灌注式向量容积导管(Zinetics)。附属材料：(a)润滑油(b)44纱布(c)手

19、套(d)60或100ml空针(e)治疗中(f)三通阀(g)便盆。术前准备详细询问病史，包括症状（便秘，尿或大便失禁，会阴痛或腹痛），过敏史，治疗史（肛门手术），骨盆创伤史签署同意书（如医院有此规定）严重便秘患者，术前可清洁灌肠，其他患者无需特殊处理术前排空尿液及粪便无需麻醉向患者详细说明检查全过程，取得合作，减轻不适术前按使用手册校正机器。检查步骤肛门直肠测压主要检测以下6个指标：最大自主性收缩压反映肛门外括约肌及耻骨直肠肌功能排便压力静息压力直肠扩张引起的肛门内括约肌抑制性反射（RAIR）直肠容量感觉阈值，包括引起感觉的最小容量及最大耐受容量阈值排便动力其他指标：括约肌长度肛管容积向量分析。

20、图8.76肛门直肠测压小气囊导管放置位置。具体方法：1患者左侧曲膝卧位。左侧臀部下置一便盆。2测压导管经润滑剂润滑后经肛门插入。不同导管放置位置不同。小气囊肛门直肠测压导管以上端气囊（肛门外括约肌气囊）刚进入肛管为准（图8.76）。灌注式或固态导管则应插入肛门6cm。3检测前休息210分钟，以便患者适应导管。4以直肠和/或肛管内压做基线进行检测；这点很重要，因为以后的检测将以此为根据。检测过程中请注意超慢波和自发性慢波收缩或松弛是否存在，标记出患者移动、体位或交谈所导致的误差。肛门括约肌静息压测定，可于检查开始时或结束前患者最放松时进行。用小气囊导管进行肛门直肠测压方法1最大自主性收缩压嘱患者

21、用力收缩肛门（屏大便动作）1020秒。正常情况下肛门外括约肌应可收缩并持续至少35秒，如小于3秒，则为异常。30秒后再重复检查一次。检查过程中注意患者腿部移动、转动骨盆及抬高臀部所致误差。2排便压力嘱患者做用力推/缩的排便模拟动作，此时，肛门外括约肌松弛，30秒后重复检查12次。很多实验室发现，如果患者感到困窘，会导致排便时较难检测到肛门外括约肌松弛，因此该检测不是必备的。3静息压患者完全放松2030秒时所测到的压力。4咳嗽时括约肌压力变化如需观察由于腹压增高引起的外括约肌反射性收缩，让患者做12次咳嗽，每次间隔20秒以上。5直肠肛门抑制性反射（RAIR）该反射又称为直肠括约肌反射，常由直肠充

22、盈诱发。检查时可测出引起直肠内括约肌松弛的最小直肠容量。按每次增加10ml梯度向直肠气囊内注入气体或室温水。35秒内应注完，然后吸出气体或水。照此法重复注入，每次增加10ml至出现RAIR。正常实验顺序为10、20、30、40、50ml，到50ml应该即足以引出RAIR。但巨直肠患者，可能需要更大容量。每次充盈直肠气囊后，不论有无RAIR或患者有无感觉，均应加以记录。正常情况下直肠充盈50ml时，肛门内括约肌就会松弛（压力下降1015mmHg）。6直肠容量感觉阈值检测患者直肠牵张的最初感觉容量及最大耐受容量（二者有区别）。5秒钟内向直肠气囊内注入10ml室温水，20秒后询问患者有无感觉，及感觉

23、性质。逐次增加直肠内气囊容积，两次注水间隔20秒。患者对容量刺激的感觉分为4级：0级=无感觉，1级=初始感觉，2级=持续性感觉，3级=最大耐受感觉。用幅射状灌注式或固态导管进行肛门直肠测压1用规则辐射状灌注式或固态导管进行肛门直肠测压时（而不用小气囊导管），先将导管插入肛门6cm，再用分段外拉法，每次外拉导管1cm（即检测插入深度为6、5、4、3、2、1cm处的压力），重复进行上述第一、二、三种方法（肛门括约肌最大自主性收缩压力，排便压力及静息压力）。2肛门括约肌最大自主收缩压力、排便压力及静息压力检测完毕，重新将导管插入肛门内23cm处，继续检测RAIR及直肠对容量刺激的感觉（参见小气囊肛门

24、直肠测压导管法第5、6项，第239-40页）。其它指标1括约肌长度使用灌注式或固态导管进行肛门直肠测压时，可用定点牵拉法，即每分钟外拉导管0.51.0cm检测；或用自动牵拉装置按0.51.0cm/s速度快速外拉导管。检测到的高压区长度，即为括约肌长度。2肛管向量容积分析（图8.77）肛管向量容积分析，可检测到肛门括约肌压力三维立体构象，从而得知肛门括约肌压力有无缺损及不对称。检测时需用专用导管，导管上有68个压力通道，位于同一平面呈放射状排列，即所谓的向量容积导管。检测方法可用定点牵拉法或快速牵拉法（使用自动牵拉装置）。3排便动力检测检测方法如下：评价肛门内、外括约肌综合作用所产生的肛门压力、

25、肌电图（EMG）、以及排便时腹压增加影响直肠内压的情形。(a)将EMG探头置于直肠内，经其中央通道插入压力导管。若使用体表电极检测EMG，两个检测电极应置于外括约肌相应体表，另一电极置于臀部（图8.78及图8.79）。(b)患者平卧位，检测时嘱患者随机地做排便和自主收缩动作图8.77肛管向量容积分析。图8.78置入直肠的DantecEMG探头。图8.79EMG体表电极放置位置。(c)正常情况下，排便时肛门外括约肌EMG下降，肛管压力降低（图8.80）。检测排出直肠内气囊的能力，正常情况下，受检者坐位可忍住直肠内水充盈150ml的球囊，然后将其排出。使用同步数码显影系统，可同时显示排便时EMG、

26、括约肌压力及排粪造影图像（图8.81）。图8.80一例健康人排便时肛管压力、直肠内压力及肛门外EMG改变。图示排便时直肠压力升高，肛管压力变化不显著，EMG活动降低。图8.81同步数码显影系统（同时显示排粪造影及动力检查）。术后注意事项拔出导管取下EMG电极、使用过的EMG探头或体表电极患者更衣后离开检查室患者恢复日常生活记录检查中所见回顾检查资料，如果需要，书写报告并打印根据导管使用手册和医院规定，清洁、消毒检测导管。资料分析图8.82直肠气囊充盈引出的正常RAIR正常RAIR如图8.82所示。肛门直肠测压异常所见（图8.83和图8.84）糖尿病直肠敏感性降低自发性肛门括约肌松弛增加。(a)

27、(b)图8.83肛门直肠测压显示排便时直肠肛管的压力变化及肛门外括约肌的EMG活动：（a）正常人，(b)盆底痉挛综合征患者。图示(b)排便时肛管压力及肛门外括约肌EMG的矛盾性增加。老年性便秘肛管静息压力降低。最大收缩压力下降。临床检测方法肛门直肠测压报告患者姓名：示范患者病案号：123456789指导大夫：Michaels,J大夫：Jones,D检测日期：1996-04-16助手：资料分析及检查方法检测导管为顶部带气囊的灌注式测压导管，气囊下方7cm处有4个辐射状压力通道（开口于同一平面各呈90角）。检测时将导管测压通道插入肛门内6cm，每次赂外牵拉1cm，分别检测静息压及最大收缩压力，可利用导管顶端气囊检查直肠对容量的感觉。直肠感觉阈值正常值初始感觉：30ml1030初始排便冲动50ml容量：70ml100300直肠顺应性分析单位：ml/mmHg正常值初始感觉至最大耐受容易：3.926肛门压力分析单位：压力/振幅：mmHg速率：mmHg/秒静息压导管深度右侧前壁左侧后壁HPZ65.211.812.47.054.911.412.96.8422.830.832.435.1328.6