体液平衡与酸碱平衡紊乱

1、一、体液平衡一、体液平衡 二、体液平衡紊乱二、体液平衡紊乱 三、钠、钾、氯测定三、钠、钾、氯测定 四、血气分析四、血气分析 五、酸碱平衡紊乱五、酸碱平衡紊乱 了解大纲轻松学习了解大纲轻松学习 友情提示友情提示 感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将 打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的同打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的同 学学 第一节第一节 体液平衡体液平衡 一、水平衡一、水平衡 细胞间液细胞间液 血浆血浆 体液体液 细胞内液细胞内液 (ICF) 细胞外液细胞外液 (ECF) 水占体重水占体重: :成人成人男男60%,60%,女女55%55% 水在不同年龄人中所占

2、比例不同水在不同年龄人中所占比例不同 男性比女性体液总量约高5% 水，永远是谈论生命时离不开的话题 总体水（总体水（ TBW ）占总体重的）占总体重的60% 细胞内液细胞内液（ICF 占占TBW的 的 2/3 细胞外液（细胞外液（ ECF 占占TBW的 的 1/3 20 L 10.5 L 细胞间液占 ECF的3/4 血管内液占 ECF 1/4 血浆=3.5 L 细胞膜 毛细血管上皮 进进 出出 饮水饮水 1200ml/天天 食物水食物水 1000ml/天天 Na+ 代谢水代谢水 300ml 呼吸蒸发呼吸蒸发 350ml/天天 皮肤皮肤 蒸发蒸发 500ml/天天 Na+ 粪便粪便 排出排出 1

3、50ml/天天 尿尿 1500 ml/天天 Na+ 水钠摄入水钠摄入=水钠排出水钠排出 每天水的最小需求量每天水的最小需求量 肾脏排出肾脏排出1200ml1200ml 皮肤蒸发和肺部呼出约皮肤蒸发和肺部呼出约200ml200ml 体内氧化产生部分水体内氧化产生部分水 成人一天至少应补充成人一天至少应补充1.01.01.5L1.5L水水 二、电解质平衡 阳离子阳离子: Na: Na+ +、K K+ +、CaCa2+ 2+、 、MgMg2+ 2+ 阴离子：阴离子：ClCl- -、HCOHCO3 3- -、HPOHPO4 42- 2-， ，H H2 2POPO4 4- -、 SOSO4 42- 2-

4、 以及乳酸和蛋白质 以及乳酸和蛋白质 电解质的生理功能电解质的生理功能 维持细胞容量和渗透压。维持细胞容量和渗透压。 维持体液酸碱平衡。维持体液酸碱平衡。 影响神经肌肉、心肌的兴奋性。影响神经肌肉、心肌的兴奋性。 细胞内液细胞内液 (mmol/L )(mmol/L ) 组织间液组织间液 (mmol/L )(mmol/L ) 血浆血浆 (mmol/L )(mmol/L ) 水水 NaNa K K Mg2+ 总阳离子总阳离子 ClCl HCOHCO3 3 HPOHPO4 42- 2- 蛋白质蛋白质 总阴离子总阴离子 2828 1212 156156 2626 4 4 1212 100100 636

5、3 10.510.5 145145 4 4 1-21-2 114114 3131 2 2 1.01.0 3.53.5 142142 4 4 2 2 154154 103103 2727 2 2 1616 154154 体液中电解质与水的分布体液中电解质与水的分布 细胞外液的阳离子以细胞外液的阳离子以 为主，阴离子以 为主，阴离子以ClCl- -， 其次以其次以HCOHCO3 3- -； 细胞内液的阳离子以细胞内液的阳离子以 为主，其次为主，其次MgMg2+ 2+, , 阴离子以阴离子以HPOHPO4 42- 2-和蛋白质为主。 和蛋白质为主。 细胞内外钠钾离子转运细胞内外钠钾离子转运-Na-K

6、-ATPNa-K-ATP DonnanDonnan平衡学说平衡学说：体液中阳离子总数与阴离：体液中阳离子总数与阴离 子子 总数相等。总数相等。 Na+ K+ ECFECF中阳离子总数和阴离子总数之差中阳离子总数和阴离子总数之差 AG =AG =（NaNa+ + + K + K+ +）（）（ClCl- - + HCO + HCO3 3- -） 因酸性代谢产物增多，表现为因酸性代谢产物增多，表现为AGAG增加。增加。 见于：见于： 氮质血症，磷酸盐和硫酸盐潴留。氮质血症，磷酸盐和硫酸盐潴留。 乳酸堆积。乳酸堆积。 酮体堆积。酮体堆积。 血浆血浆 细胞间液细胞间液: : 细胞间液细胞间液 细胞内液细

7、胞内液 渗透压渗透压 胶体渗透压胶体渗透压:血浆蛋白分子产生血浆蛋白分子产生. 晶体渗透压晶体渗透压:主要是电解质离子产生主要是电解质离子产生. 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 与血压之差与血压之差 渗透压渗透压 交换交换 动力动力 交换的动力：水交换交换的动力：水交换渗透压、胶体渗透压渗透压、胶体渗透压 离子交换离子交换钠钾泵、超滤作用钠钾泵、超滤作用 渗透压渗透压 （只与颗粒数有关）（只与颗粒数有关） 胶体渗透胶体渗透 压压 （只与蛋白有关）（只与蛋白有关） 水、离子交换水、离子交换 钠钾泵钠钾泵超滤作用超滤作用 胶体渗透压是由血浆中的蛋白质形成的 ，其大小与蛋白质分子的颗粒数目有关， 其中

8、白蛋白含量最多，而且分子量小，所以它的颗粒数目最多，可以这样认为， 血浆胶体渗透压主要是由白蛋白形成的，所以它的 含量可以改变胶体渗透压的大小。 第二节第二节 体液平衡紊乱体液平衡紊乱 敌人封锁游击区，盐奇缺。敌人搜查敌人封锁游击区，盐奇缺。敌人搜查 很严，连盐水也不放过。冬子灵机一动，很严，连盐水也不放过。冬子灵机一动， 将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服上，骗将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服上，骗 过了敌人的搜查，把盐送到了山上。到了过了敌人的搜查，把盐送到了山上。到了 山上后，冬子把衣服脱下，把盐水弄出来，山上后，冬子把衣服脱下，把盐水弄出来， 又在锅里熬成了盐，终于让游击队员吃上又在锅里熬成

9、了盐，终于让游击队员吃上 了盐。了盐。 问：敌人封锁食盐的目的是什么？问：敌人封锁食盐的目的是什么？ 答：敌人是想让游击队员患水钠代谢异常答：敌人是想让游击队员患水钠代谢异常 （低钠血症）而丧失战斗力。如果同时切（低钠血症）而丧失战斗力。如果同时切 断水源，对游击队威胁更大断水源，对游击队威胁更大 脱水脱水 高渗性脱水高渗性脱水 失失H H2 2O ONaNa+ + 等渗性脱水等渗性脱水 失失H H2 2O=NaO=Na+ + 低渗性脱水低渗性脱水 失失Na+ Na+ H H2 2O O 一、水平衡紊乱一、水平衡紊乱 水肿水肿 高渗性水高渗性水 肿肿 等渗性水肿等渗性水肿 低渗性水低渗性水 肿

10、肿 一、水平衡紊乱一、水平衡紊乱 （一）一） 钠代谢钠代谢 食物食物 Na 细胞外液： 细胞外液：50%50% 骨骼肌： 骨骼肌：40-45%40-45% 肾脏肾脏 汗液汗液 血清钠为血清钠为135-145mmol/L135-145mmol/L 二、钠平衡紊乱二、钠平衡紊乱 NaNa+ +功能：功能：保持保持ECFECF容量容量、调节酸碱平衡调节酸碱平衡、 维持渗透压维持渗透压和和细胞生理功能细胞生理功能 ECF NaECF Na+ +130mmol/L 150 mmol/L 150 mmol/L 高钠血症高钠血症 钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱 肾脏调节钠的特点肾脏调节

11、钠的特点 多吃多排多吃多排 少吃少排少吃少排 不吃不排不吃不排 三、钾平衡紊乱三、钾平衡紊乱 （一）钾的代谢（一）钾的代谢 K+ 150mmol/L 水果水果 肉类肉类 蔬菜蔬菜 汗液汗液 粪便粪便 尿液尿液 血清钾血清钾3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L 肾脏调节钾的特点肾脏调节钾的特点 多吃多排多吃多排 少吃少排少吃少排 不吃也排不吃也排 细胞细胞 蛋白质合成蛋白质合成 分解分解 胰岛素胰岛素 K+ N a Na+-K+-ATP 烧伤、烧伤、 手术手术 H+ 酸中毒酸中毒 K+ K+ K+ K+ K+ K+ K+ 葡萄糖葡萄糖 K+ K+ K+ K+ K+ K+ 碱中毒碱

12、中毒(alkalosis) H+ H+ K+ 血血K+ 酸中毒酸中毒(acidosis) H+ H+ K+ 血血K+ 三、钾平衡紊乱三、钾平衡紊乱 ( (二二) )生理功能生理功能 l 参与细胞内的正常代谢参与细胞内的正常代谢 l 维持细胞体积、离子、渗透压及酸碱平衡维持细胞体积、离子、渗透压及酸碱平衡 l 维持神经肌肉的应激性维持神经肌肉的应激性 l 维持心肌的正常功能维持心肌的正常功能 低钾血症（低钾血症（血清钾血清钾3.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L） 引起原因：引起原因： 输入过多输入过多 排泄障碍排泄障碍 细胞内钾向外转移细胞内钾向外转移 神经肌肉症状神经肌肉症状

13、 影响心肌功能影响心肌功能 第三节第三节 钠、钾、氯测定钠、钾、氯测定 一、钠、钾测定一、钠、钾测定 标本要求标本要求 钾标本钾标本 血浆与血清钾有什么差别血浆与血清钾有什么差别? ? 溶血溶血 冷藏冷藏 孵育孵育 钠标本钠标本 脂血标本脂血标本 钠、钾测定方法钠、钾测定方法 原子吸收分光光度法（原子吸收分光光度法（AASAAS） 火焰光度法（火焰光度法（FESFES） 离子选择电极法（离子选择电极法（ISEISE） 分光光度法分光光度法 临床实验室常采用的是临床实验室常采用的是FESFES、ISEISE和分光光度法和分光光度法 火焰光度法火焰光度法 发射光谱法，被推荐为参考方法发射光谱法，被

14、推荐为参考方法 样本用含有锂或铯的溶液稀释样本用含有锂或铯的溶液稀释 被丙烷气雾化后燃烧被丙烷气雾化后燃烧 通过各滤光片，被光检测器接收通过各滤光片，被光检测器接收 LiLi+ + 或或CsCs+ +作为内标准与作为内标准与NaNa+ +、K K+ +比较比较 最大不足最大不足是燃气给实验室带来安全隐患是燃气给实验室带来安全隐患 离子选择电极法离子选择电极法 电极电极 钠电极含玻璃膜钠电极含玻璃膜 钾电极含液态离子交换膜（渗有缬氨霉素）钾电极含液态离子交换膜（渗有缬氨霉素） 检测检测 电极表面电位与参比电极的差来估计样本含量电极表面电位与参比电极的差来估计样本含量 优点优点 选择性好选择性好:

15、 : 灵敏度高：灵敏度高： 溶血、脂血及黄疸不影响测定溶血、脂血及黄疸不影响测定 设备简单，分析速度快，易于自动化，设备简单，分析速度快，易于自动化， 标本用量少，应用范围广。标本用量少，应用范围广。 缺点缺点： 日常维护非常重要日常维护非常重要 电极消耗快电极消耗快 分光光度法分光光度法 两类：酶法，大环发色团法两类：酶法，大环发色团法 酶法：酶法： NaNa+ +测定测定 NaNa+ +存在下存在下, ,在在420nm420nm波长可测定波长可测定 （ONPGONPG）产物邻）产物邻- -硝基酚颜色产生速率。硝基酚颜色产生速率。 K K+ +测定测定 K K+ +会增强色氨酸酶活性，测定酶

16、活性会增强色氨酸酶活性，测定酶活性 来判断来判断K K+ +浓度浓度 。 胆红素及溶血有影响，脂血标本影响大不能测定胆红素及溶血有影响，脂血标本影响大不能测定 。 分光光度法分光光度法 大环发色团法大环发色团法 大环离子载体由各原子按规律排列形成空大环离子载体由各原子按规律排列形成空 腔，空腔中可固定或结合金属离子。这些化合腔，空腔中可固定或结合金属离子。这些化合 物称多环、冠、穴状配体，如穴冠醚。大环空物称多环、冠、穴状配体，如穴冠醚。大环空 腔大小不同，可固定或吸附不同元素。阳离子腔大小不同，可固定或吸附不同元素。阳离子 被固定时，发色团发生颜色改变，被固定时，发色团发生颜色改变， 颜色深

17、浅颜色深浅 与固定的离子多少有关。与固定的离子多少有关。 二、氯测定二、氯测定 临床常用方法：临床常用方法： 汞滴定法、分光光度法、库仑电量法及汞滴定法、分光光度法、库仑电量法及ISEISE法法 标本要求标本要求: : 可用血清、血浆、尿液、汗液等样本可用血清、血浆、尿液、汗液等样本 ClCl- -在血清、血浆中相当稳定，溶血无干扰在血清、血浆中相当稳定，溶血无干扰 汞滴定法汞滴定法 钨酸去蛋白钨酸去蛋白 用硝酸汞溶液滴定有指示剂的无蛋白液用硝酸汞溶液滴定有指示剂的无蛋白液 2Cl2Cl- - + Hg(NO + Hg(NO3 3) )2 2 HgCl HgCl2 2 + 2NO + 2NO3

18、 3- - 过量的硝酸汞与二苯卡巴腙形成过量的硝酸汞与二苯卡巴腙形成蓝紫色蓝紫色复合物，复合物， 滴入硝酸汞的量与氯浓度相关滴入硝酸汞的量与氯浓度相关 。 氯测定氯测定 原理：原理： Hg(SCN)Hg(SCN)2 2 + 2Cl + 2Cl- - HgCl HgCl2 2 +2SCN +2SCN- - 3(SCN) 3(SCN)- - + Fe + Fe3+ 3+ Fe(SCN)Fe(SCN)3 3（480nm)480nm) 分光光度法分光光度法 银电极上游离出的银电极上游离出的AgAg+ +与血清中与血清中ClCl- -反应反应 Ag+ + ClAg+ + Cl- - AgCl AgCl

19、终点时，过量的终点时，过量的AgAg+ +会使仪器计时器切断电流会使仪器计时器切断电流 记录下反应时间，该时间与记录下反应时间，该时间与ClCl- -含量有关含量有关 其计算方法如下：其计算方法如下： 氯氯(mmol/L)=(mmol/L)= 时间时间样本 样本时间 时间空白 空白 时间时间标准 标准时间 时间空白 空白 浓度浓度标准 标准 库仑电量分析库仑电量分析法法 ClCl- -电极总与电极总与NaNa+ +、K K+ +电极配套使用电极配套使用 可同时测出可同时测出NaNa+ +、K K+ + 、ClCl- - 氯电极由氯化银、氯化铁氯电极由氯化银、氯化铁- -硫化汞为模性材料硫化汞为

20、模性材料 制成的固体膜电极，对标本中制成的固体膜电极，对标本中ClCl- -有特殊响应。有特殊响应。 离子选择电极法离子选择电极法 第四节第四节 血气分析血气分析 一、血气分析相关指标一、血气分析相关指标 pH :pH :酸碱度酸碱度 POPO2 2： ：氧分压 氧分压 PCOPCO2 2： ：二氧化碳分压 二氧化碳分压 P P50 50： ： cHCOcHCO3 3- - ：实际碳酸氢根：实际碳酸氢根 BEBE：碱剩余：碱剩余 ctCOctCO2 2 ：二氧化碳总量 二氧化碳总量 ctOctO2 2： ：氧总量 氧总量 AGAG：阴离子隙：阴离子隙 SOSO2 2: :血氧饱和度血氧饱和度

21、血液气体状态血液气体状态 POPO2 2: :与溶解在血液中的与溶解在血液中的O O2 2（cdOcdO2 2）相关。）相关。 PCOPCO2: 2:仅与溶解在血液中的 仅与溶解在血液中的COCO2 2（cdCOcdCO2 2）相关。）相关。 血液中血液中O O2 2的总浓度（的总浓度（ctOctO2 2）是溶解）是溶解O O2 2和与血红蛋白结和与血红蛋白结 合合O O2 2的总和的总和 COCO2 2总浓度（总浓度（ctCOctCO2 2）是溶解的）是溶解的COCO2 2、碳酸、碳酸、HCOHCO3 3- -、非游、非游 离的碳酸氢盐以及碳酸盐离子的总和。离的碳酸氢盐以及碳酸盐离子的总和。

22、 二、二、H-HH-H公式公式 化学反应基础化学反应基础 COCO2 2+H+H2 2O O H H2 2COCO3 3 H H+ +HCO+HCO3 3- - ctCOctCO2 2、cHCOcHCO3 3- -、cdCOcdCO2 2和和cHcH+ +就有相关性就有相关性 HendersonHenderson公式公式 K = cH+ cHCO3 cdCO2 cdCOcdCO2 2包括小部分未分解的碳酸，可以用包括小部分未分解的碳酸，可以用: : cdCO cdCO2 2=PCOPCO2 2 来表示来表示 为为COCO2 2溶解系数溶解系数 cHCOcHCO3 3- -代表代表ctCOctC

23、O2 2减去减去cdCOcdCO2 2 公式可写为：公式可写为： cH + = K PCO2 cHCO3 H-HH-H公式的应用公式的应用 pHpH被定义为被定义为H H+ +活度（活度（aHaH+ +）的负对数）的负对数 这样这样H-HH-H公式就变为：公式就变为： pHpK +log cHCO3 cdCO2 H-HH-H公式的应用公式的应用 在在3737血液中血液中pK(P) = 6.103pK(P) = 6.103 =0.0306(mmol/L)/mmHg =0.0306(mmol/L)/mmHg H-HH-H公式中加入公式中加入pKpK和和成为：成为： pH = 6.103+log c

24、HCO3 0.0306PCO2 临临 床床 意意 义义 cHCOcHCO3 3- -/cdCO/cdCO2 2在血浆中的浓度比是在血浆中的浓度比是: : 25/1.25= 25/1.25=20/120/1 分子代表肾成分，分母代表呼吸成分分子代表肾成分，分母代表呼吸成分 原发性原发性cHCOcHCO3 3- -紊乱可对紊乱可对代谢性代谢性酸碱平衡紊乱分类。酸碱平衡紊乱分类。 原发性原发性cdCOcdCO2 2紊乱可对紊乱可对呼吸性呼吸性酸碱平衡紊乱分类。酸碱平衡紊乱分类。 pH = 6.103 + log cHCO3 cdCO2 （HCO3-缺损或缺损或dCO2 过剩）过剩） 三、血中的氧三、

25、血中的氧 氧的运输氧的运输 血标本中血标本中 ctOctO2 2=O=O2 2Hb + cdOHb + cdO2 2 血液中的血液中的O O2 2与与HbHb结合成氧合血红蛋白（结合成氧合血红蛋白（HbOHbO2 2），并主），并主 要以要以HbOHbO2 2形式运输。即化学结合方式形式运输。即化学结合方式, ,占占98.5%;98.5%; 物理溶解占物理溶解占1.5%.1.5%. 血红蛋白血红蛋白 HbAHbA（正常成人基因产物）能结合（正常成人基因产物）能结合O O2 2 病态血红蛋白没有能力与病态血红蛋白没有能力与O O2 2结合：结合： 正铁血红蛋白（正铁血红蛋白（MetHbMetHb

26、） 碳氧血红蛋白（碳氧血红蛋白（COHbCOHb） 硫化血红蛋白（硫化血红蛋白（SulfHbSulfHb） 氰化高铁血红蛋白氰化高铁血红蛋白 DNA TGT GGG CTT CTT TTT 正常正常 mRNA ACA CCC GAA GAA AAA HbA（ 亚基）亚基） N Thr Pro Glu GluLys DNA TGT GGG CAT CTT TTT 异常异常 mRNA ACA CCC GUA GAA AAA Hbs （ 亚基）亚基）N Thr ProVal GluLys 镰刀状红细胞性贫血的血红蛋白的异常镰刀状红细胞性贫血的血红蛋白的异常 HbSHbS：链链N N端第端第6 6个个

27、 氨基酸为氨基酸为ValVal 导致：导致：HbSHbS携氧能力携氧能力 下降下降, ,缺氧时缺氧时RBCRBC呈呈 镰刀状，脆性增加，镰刀状，脆性增加， 溶血溶血 肺泡里肺泡里 O2O2被摄取主要靠：被摄取主要靠： 肺泡气中肺泡气中PO2 PO2 O2O2自由扩散能力自由扩散能力 还原血红蛋白（还原血红蛋白（HHbHHb） 对对O2O2的亲和力。的亲和力。 组织中组织中 动脉血动脉血两种特性两种特性保证足保证足 够的够的O2O2送到组织送到组织 动脉血动脉血PO2PO2高高 血的血的O2O2结合能力正结合能力正 常常 血红蛋白氧饱和度血红蛋白氧饱和度 三种检测血红蛋白氧饱和度的途径：三种检测

28、血红蛋白氧饱和度的途径： HbHb氧饱和度（氧饱和度（SOSO2 2） 氧合氧合HbHb分数（分数（FOFO2 2HbHb） 估计氧饱和度（估计氧饱和度（O O2 2SatSat） 正常正常HbHb功能和数量时，三值非常相似，功能和数量时，三值非常相似， 异常血红蛋白病时，就会引起错误结论异常血红蛋白病时，就会引起错误结论 。 SO2 = 氧含量氧含量 氧容量氧容量 SO2 = cO2Hb cO2Hb+cHHb SOSO2 2计算计算 用分光光度法测定用分光光度法测定O O2 2HbHb和和HHbHHb，SO2SO2计算：计算： cOcO2 2Hb+cHHb Hb+cHHb 为血红蛋白结合为血

29、红蛋白结合O O2 2的能力的能力 正常成人为正常成人为 0.940.940.980.98（94%94%98%98%） 常只测定常只测定cOcO2 2HbHb和和cHHbcHHb，未测，未测COHbCOHb、MetHbMetHb 或或SulfHbSulfHb。异常。异常HbHb病时会误解。病时会误解。 使用使用SOSO2 2前，应估计异常血红蛋白的含量。前，应估计异常血红蛋白的含量。 这里（这里（ctHbctHb）等于）等于O O2 2HbHb、HHbHHb、COHbCOHb、MetHbMetHb 或或SulfHbSulfHb的总和。的总和。 通过血氧分析仪通过血氧分析仪超声波裂解全血超声波裂

30、解全血，用分光光，用分光光 度法测定测定所有血红蛋白种类。度法测定测定所有血红蛋白种类。 参考范围：参考范围： 0.900.900.95(90%0.95(90%95%)95%) FO2Hb = cO2 Hb ctHb 氧合氧合HbHb分数（分数（FOFO2 2HbHb） 微处理器通过微处理器通过pHpH、POPO2 2和和HbHb推算出推算出O O2 2SatSat， 常将常将“O O2 2SatSat”代替代替“SOSO2 2” 。 O O2 2SatSat的使用是因为它能估计正常的使用是因为它能估计正常HbHb对对O O2 2的亲和力、正常的亲和力、正常 2,3-DPG2,3-DPG浓度以

31、及异常血红蛋白的存在。浓度以及异常血红蛋白的存在。 该估计值与测定值的变化仅有该估计值与测定值的变化仅有6% 6% 。 估计氧饱和度（估计氧饱和度（O O2 2SatSat） 血红蛋白血红蛋白- -氧的氧的 解离解离 O O2 2与与HbHb结合和结合和 解离解离程度程度是通过：是通过： POPO2 2和和HbHb对对O O2 2的亲和的亲和 力决定的，力决定的， 在连在连 续续POPO2 2范围测定范围测定SOSO2 2 时时， ，将 将SOSO2 2与与POPO2 2绘制绘制 出氧解离曲线出氧解离曲线 20 40 60 80 100 20406080100 P50 P P50: 50:血氧

32、饱和度达到点 血氧饱和度达到点50%50%时相应的时相应的POPO2 2. . 为为HbHb与与O O2 2呈半饱和状态时的呈半饱和状态时的POPO2 2。 。 P P50 50测定作为血红蛋白亲和力受个别或多种因素影响 测定作为血红蛋白亲和力受个别或多种因素影响 的判断指标。的判断指标。 参考范围参考范围 成人：成人：252529mmHg(3.3329mmHg(3.333.86kPa)3.86kPa) 新生儿：新生儿：8 824mmHg(1.06 24mmHg(1.06 3.19kPa)3.19kPa) 临床意义临床意义 P P50 50增加 增加，氧解离曲线，氧解离曲线右移右移（血红蛋白与

33、（血红蛋白与O O2 2的的 亲和力降低），如：高热、酸中毒、高碳酸血症、亲和力降低），如：高热、酸中毒、高碳酸血症、 高浓度的高浓度的2,3-DPG2,3-DPG以及异常血红蛋白存在。以及异常血红蛋白存在。 P50P50降低降低，氧解离曲线，氧解离曲线左移左移（血红蛋白与（血红蛋白与O O2 2 的亲和力增加），如：低热、急性碱中毒、低浓的亲和力增加），如：低热、急性碱中毒、低浓 度度2,3-DPG2,3-DPG、异常血红蛋白增加、异常血红蛋白增加 。 HbHb对对O O2 2的亲和力依赖五因素的亲和力依赖五因素 温度温度 pHpH（PCOPCO2 2) ) POPO2 2 2,3-DPG2

34、,3-DPG HbHb自身性质自身性质（胎儿血红蛋白、异常血红蛋白、（胎儿血红蛋白、异常血红蛋白、 COCO等）等） 2 2，3-DPG3-DPG 红细胞酵解产物. 2 2，3-DPG3-DPG 能与Hb结合，降低与氧的亲和力，促进HBO2解 离. 组织中，存在大量2,3-DPG,促进HbO2释放氧， 满足组织需要。 氧解离曲线呈氧解离曲线呈S S型的生理意义型的生理意义： 氧离曲线各段特点氧离曲线各段特点 PO2（kPa） SO2(%) 线形线形 意义意义 部位部位 特点特点 上段上段8.016.3 9097.4 平坦平坦 Hb与与O2结合结合 肺肺 PO2变化对变化对SO2影响不大影响不大

35、 中段中段5.38.30 7590 较陡较陡 HbO2释放释放02 安静组织安静组织 PO2 5.3, 100ml血液释放血液释放 O25ml 下段下段2.05.3 22 75 最最 陡陡 HbO2与与O2解离解离 活动增活动增 PO2略降，略降， SO2 强组织强组织 供给组织足够的供给组织足够的O2 各段生理意义各段生理意义 上段上段: : 高原、高空、轻度呼吸功能不全，肺泡气高原、高空、轻度呼吸功能不全，肺泡气POPO2 2下降，只要不低下降，只要不低 于于8kPa, SO8kPa, SO2 290%, 90%, 血液可携带足够的血液可携带足够的O O2 2，机体不发生缺氧。，机体不发生

36、缺氧。 下段：下段：保证组织活动增强时有足够的氧供应。保证组织活动增强时有足够的氧供应。 中段：中段：血液流经组织时，释放适量的氧，保证安静状态下组织代谢血液流经组织时，释放适量的氧，保证安静状态下组织代谢 需氧量。需氧量。 四、血气分析仪四、血气分析仪 监测指标：监测指标：pHpH、POPO2 2、PCOPCO2 2 标本要求标本要求 器材器材 无菌、含肝素的无菌、含肝素的专用专用动脉动脉采血器采血器 活塞可透气活塞可透气 采用桡动脉采血，也可股动脉采用桡动脉采血，也可股动脉 采血采血 1、酸碱度、酸碱度(pH) 正常人动脉血正常人动脉血pH 7.357.45，靠体液的缓冲系统、肺呼，靠体液

37、的缓冲系统、肺呼 出出CO2、肾排出酸和碱维持。、肾排出酸和碱维持。 H-H方程：方程： cHCO3- pH =pKa+log cdCO2 最重要缓冲系最重要缓冲系 统，正常比值统，正常比值 20：1 碳酸解离常数碳酸解离常数 6.013 由此可见：由此可见：HCO3-和和cdCO2比值改变，比值改变， pH就改变。若超出就改变。若超出 7.357.45，发生酸碱平衡紊乱。有时虽然，发生酸碱平衡紊乱。有时虽然pH未改变，即未改变，即 HCO3-和和cdCO2成比例增高或降低，这时成比例增高或降低，这时pH并不能真实反并不能真实反 映机体酸碱紊乱状况。说明这一指标不是可靠指标。映机体酸碱紊乱状况

38、。说明这一指标不是可靠指标。 五、血气分析常用指标与参数五、血气分析常用指标与参数 2、二氧化碳分压（、二氧化碳分压（PCO2） ：物理溶解在血液中的物理溶解在血液中的CO2所产生的张力。所产生的张力。 PCO2是衡量肺泡通气和反映是衡量肺泡通气和反映呼吸性呼吸性酸碱紊乱的重酸碱紊乱的重 要指标。要指标。 ：3545mmHg（4.676.0kPa）。）。 ： 代酸时代酸时HCO3-的消耗，代偿性的呼吸加深加快，的消耗，代偿性的呼吸加深加快，PCO2 下降，可出现继发性低碳酸血症；代碱时，出现继发下降，可出现继发性低碳酸血症；代碱时，出现继发 性高碳酸血症。性高碳酸血症。 3、氧分压、氧分压 （

39、partial pressure of oxygen,PO2） 4、二氧化碳总量、二氧化碳总量 （total carbon dioxide content,TCO2） 5、实际碳酸氢盐与标准碳酸氢盐、实际碳酸氢盐与标准碳酸氢盐 6、缓冲碱（、缓冲碱（buffer base,BB） 缓冲碱：全血中具有缓冲作用的阴离子总和，包括缓冲碱：全血中具有缓冲作用的阴离子总和，包括 HCO3-、Hb、血浆蛋白及少量的有机酸盐和无机、血浆蛋白及少量的有机酸盐和无机 磷酸盐。磷酸盐。 参考值：参考值：全血缓冲碱（全血缓冲碱（BBb）4652mmol/L； 血浆缓冲碱（血浆缓冲碱（BBp）4046mmol/L。

40、临床意义临床意义： 在血浆蛋白和在血浆蛋白和Hb稳定的情况下，稳定的情况下，BB增高为代增高为代 碱或呼酸，碱或呼酸，BB降低为代酸或呼碱。降低为代酸或呼碱。 BB降低而降低而HCO3-正常，提示正常，提示Hb或血浆蛋白水或血浆蛋白水 平降低。平降低。 7、碱剩余（、碱剩余（base excess,BE） 碱剩余：碱剩余： 在在37和和PCO2为为40mmHg时，将时，将1L全血全血pH调调 整到整到7.40所需强酸或强碱的所需强酸或强碱的mmol数，是代谢性酸碱数，是代谢性酸碱 中毒的客观指标。中毒的客观指标。 正常正常pH为为7.40，BE为零。为零。 当血液为碱性，当血液为碱性，用酸滴定

41、，其值为正用酸滴定，其值为正； 若血液为酸性，若血液为酸性，用碱滴定，则其值为负用碱滴定，则其值为负。 参考值：参考值： -2mmol/L+3mmol/L。 临床意义：临床意义： 正值增大为碱血症，主要见于代碱；正值增大为碱血症，主要见于代碱； 负值增大为酸血症，主要见于代酸。负值增大为酸血症，主要见于代酸。 氧饱和度氧饱和度： 血液在一定的血液在一定的PO2下，氧合血红蛋白（下，氧合血红蛋白（HbO2） 占全部占全部Hb的百分比，可表示为：的百分比，可表示为： SO2=HbO2100%/(HbHbO2) 参考值参考值： 动脉血动脉血95%98%。 临床意义临床意义： 用于反映体内有无缺用于反

42、映体内有无缺O2的情况。的情况。 90%表示呼吸衰竭表示呼吸衰竭 80%表示严重缺氧表示严重缺氧 9、阴离子隙（、阴离子隙（anion gap,AG） 阴离子隙：血清中所测定阳离子总数和阴离子总数之差，阴离子隙：血清中所测定阳离子总数和阴离子总数之差， 表示血清中未测定出的阴离子数表示血清中未测定出的阴离子数 AG（mmol/L）=(Na+K+)-Cl-+HCO3- 参考值：参考值： 816 mmol/L 。 临床意义：临床意义： 1阴离子隙增加：阴离子隙增加： （1）未测阴离子升高：有机酸增加；）未测阴离子升高：有机酸增加； （2）未测阳离子下降：低钙、低镁或低钾血症。）未测阳离子下降：低钙

43、、低镁或低钾血症。 2. 阴离子隙降低：阴离子隙降低： （1）未测阴离子下降：白蛋白降低）未测阴离子下降：白蛋白降低 （2）未测阳离子升高：高钙、高镁及高钾血症。）未测阳离子升高：高钙、高镁及高钾血症。 3 .利用阴离子隙分析酸中毒的原因利用阴离子隙分析酸中毒的原因 酸中毒时酸中毒时AG增高：肾功能衰竭、酮症酸中毒和乳酸中毒等；增高：肾功能衰竭、酮症酸中毒和乳酸中毒等； 酸中毒时酸中毒时AG正常：正常：HCO3-大量丢失、服用大量丢失、服用NH4Cl药物和肾小药物和肾小 管性酸中毒等。管性酸中毒等。 第五节第五节 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 一、酸碱平衡调节一、酸碱平衡调节 (一一) 体内酸碱的

44、来源体内酸碱的来源 挥发性酸挥发性酸: H2CO3(15mol/d) 酸酸 硫酸硫酸 含硫氨基酸（蛋、胱、半胱）含硫氨基酸（蛋、胱、半胱） 固定酸固定酸 磷酸磷酸 核蛋白，磷脂核蛋白，磷脂 (50-100mmol/d) 尿酸尿酸 嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸 糖、脂肪的中间代谢产物糖、脂肪的中间代谢产物 （丙酮酸、乳酸、酮体）（丙酮酸、乳酸、酮体） 碱碱 有机酸盐分解产生有机酸盐分解产生HCO3-, 脱氨产生脱氨产生NH3 （二）酸碱平衡的调节（二）酸碱平衡的调节 体液缓冲系统体液缓冲系统 肺肺 肾肾 离子交换离子交换 HPr Pr H2PO 4 HPO4 2- Hb- HHb HbO2- HHbO2

45、 碳酸氢盐碳酸氢盐 ； 磷酸盐；磷酸盐； 血浆蛋白；血红蛋白血浆蛋白；血红蛋白 通过剌激呼吸中枢调节通过剌激呼吸中枢调节 排酸保碱排酸保碱 通过通过H H+ +-Na-Na+ +交换方式排出每天代谢过程中交换方式排出每天代谢过程中 生成的生成的H+H+； 重吸收经肾小球滤出的重吸收经肾小球滤出的HCOHCO3 3- -。此外还有。此外还有 NaNa2 2HPOHPO4 4和和NHNH3 3的调节机制参与。的调节机制参与。 Key Active transport Passive transport INNER MEDULLA OUTER MEDULLA H2O CORTEX Filtrate

46、Loop of Henle H2OK+HCO3 H+NH3 Proximal tubule NaClNutrients Distal tubule K+H+ HCO3 H2O H2O NaCl NaCl NaCl NaCl Urea Collecting duct NaCl 2H+ K+Na+ HCO3- Cl- 特点 机体维持酸碱平衡调节示意图机体维持酸碱平衡调节示意图 血液缓冲最敏感血液缓冲最敏感 肾调节最慢但最持久肾调节最慢但最持久 二、酸碱平衡紊乱的类型二、酸碱平衡紊乱的类型 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸

47、中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱 HCO3- pH=pKa+log cdCO2 代谢因素代谢因素 呼吸因素呼吸因素 pH 7.35pH 7.35 7.457.45 单一酸中毒机制单一酸中毒机制 附加酸增加附加酸增加 酸排泌减少酸排泌减少 碱丢失增加碱丢失增加 单一碱中毒机制单一碱中毒机制 附加碱增加附加碱增加 碱排泌减少碱排泌减少 酸丢失增加酸丢失增加 代谢性酸中毒（原发性代谢性酸中毒（原发性cHCOcHCO3 3- -缺乏）缺乏） 血浆血浆cHCOcHCO3 3- - （ （ ） 或 或 ECF-BEECF-BE（） 原因：原因： 附加酸增加：如糖尿病酮症

48、酸中毒；乳酸酸中毒附加酸增加：如糖尿病酮症酸中毒；乳酸酸中毒 酸（酸（H H+ +）排泌减少：如肾衰、肾小管酸中毒。）排泌减少：如肾衰、肾小管酸中毒。 碱丢失增加：肾排泌碱丢失增加：肾排泌cHCOcHCO3 3- -增加或十二指肠液过多丢失增加或十二指肠液过多丢失 代偿作用：代偿作用： cHCOcHCO3 3- -/cdCO/cdCO2 2比值降低，下降的比值降低，下降的pHpH刺激呼吸代偿，呼吸加强，降刺激呼吸代偿，呼吸加强，降 低低PCOPCO2 2使使pHpH升高升高 。 H2O 代谢性碱中毒（原发性代谢性碱中毒（原发性cHCOcHCO3 3- -过剩）过剩） 原因原因 剩余碱增加剩余碱

49、增加 酸性液体丢失酸性液体丢失 代偿作用：代偿作用： cHCOcHCO3 3- -过剩，过剩，cHCOcHCO3 3- -/cdCO/cdCO2 2比值比值20/120/1 病人将以换气不足使病人将以换气不足使PCOPCO2 2升高，升高，pHpH逐渐恢复正常逐渐恢复正常 相关指标变化：相关指标变化： 原发变化：原发变化：HCOHCO3 3- - 、BEBE、SBSB、TCOTCO2 2等增加，等增加， 血液血液pHpH上升；上升； 代偿变化：代偿变化：PCOPCO2 2上升（代偿往往不全），上升（代偿往往不全）， 肾排出碱性尿（低钾碱除外）。肾排出碱性尿（低钾碱除外）。 呼吸性酸中毒呼吸性酸

50、中毒 肺部排肺部排COCO2 2减少，减少，PCOPCO2 2增高（高碳酸血症）。增高（高碳酸血症）。 分急性和慢性。分急性和慢性。 原因原因 直接抑制呼吸中枢（如直接抑制呼吸中枢（如CNSCNS药物，药物，CNSCNS创伤或感染）创伤或感染） 影响机械性呼吸或引起气道阻塞。慢性梗阻性肺病。影响机械性呼吸或引起气道阻塞。慢性梗阻性肺病。 原发性原发性cdCOcdCO2 2过剩（过剩（COCO2 2吸入）。吸入）。 代偿调节：代偿调节： 主要依靠肾脏的排主要依靠肾脏的排H H+ +保保NaNa+ +作用进行代偿。肾脏加强作用进行代偿。肾脏加强 H-NaH-Na+ +的交换，使的交换，使NaNa+

51、 +和和HCOHCO3 3- -重吸收增加，同时排重吸收增加，同时排 酸增加。酸增加。 相关指标变化：相关指标变化： 原发变化是原发变化是PCOPCO2 2上升，使血液上升，使血液pHpH下降；下降； 代偿变化是代偿变化是HCOHCO3 3-、BEBE、SBSB、TCOTCO2 2等增加，等增加，pHpH可可 能回到正常。能回到正常。 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 PCOPCO2 2降低（低碳酸血症）及原发性降低（低碳酸血症）及原发性cdCOcdCO2 2缺乏增加了缺乏增加了 呼吸速度和深度而引起过多呼吸速度和深度而引起过多cdCOcdCO2 2排除使排除使PCOPCO2 2降低，降低， cHCO

52、cHCO3 3- -/cdCO/cdCO2 2增加。增加。 pHpH增加会使增加会使cHCOcHCO3 3- -增加，多少可以控制增加，多少可以控制pHpH的上升。代的上升。代 偿很有效，可使偿很有效，可使pHpH几乎返回到原来值。几乎返回到原来值。 原因原因 直接刺激呼吸中枢：如代谢性脑病、直接刺激呼吸中枢：如代谢性脑病、CNSCNS感染等；感染等； 肺部功能紊乱：如肺炎、哮喘、肺栓塞等；肺部功能紊乱：如肺炎、哮喘、肺栓塞等； 代偿调节代偿调节： 呼碱血液呼碱血液COCO2 2减少，减少，COCO2 2弥散入肾小管细胞量减少，弥散入肾小管细胞量减少， 造成肾小管泌造成肾小管泌H H+ +作用

53、减少，作用减少，H H+ +-Na-Na+ +交换减弱，交换减弱， HCOHCO3 3- -重吸收减少，导致血浆重吸收减少，导致血浆HCOHCO3 3- - 水平也降低。水平也降低。 相关指标变化：相关指标变化： 原发变化：原发变化：PCOPCO2 2下降，使血液下降，使血液pHpH上升；上升； 代偿变化：代偿变化：HCOHCO3 3- - 、BEBE、SBSB、TCOTCO2 2等下降，等下降， pHpH可能回到正常，可能回到正常，ClCl- -增高，增高，K K+ +轻度降低，轻度降低，AGAG轻轻 度增多。度增多。 （二）（二） 混合性酸碱紊乱混合性酸碱紊乱 两种或三种单纯酸碱平衡紊乱同

54、存两种或三种单纯酸碱平衡紊乱同存 常见常见: : 呼酸伴代碱呼酸伴代碱 呼酸伴代酸呼酸伴代酸 代酸伴呼碱代酸伴呼碱 代酸伴代碱代酸伴代碱 酸碱平衡变化比较复杂酸碱平衡变化比较复杂 三、酸碱平衡紊乱的判断三、酸碱平衡紊乱的判断 一般判断：一般判断： 下列数据是诊断酸碱紊乱的依据之一下列数据是诊断酸碱紊乱的依据之一 PCOPCO2 24.66kPa5.99kPa5.99kPa，应考虑呼吸性酸中毒，应考虑呼吸性酸中毒 cHCOcHCO3 3- -22mmol/L27mmol/L27mmol/L，应考虑代谢性碱中毒，应考虑代谢性碱中毒 A.G 16mmol/LA.G 16mmol/L，应考虑代谢性酸中

55、毒，应考虑代谢性酸中毒 其结果与临床症状一致，可考虑单纯性酸碱其结果与临床症状一致，可考虑单纯性酸碱 平衡紊乱。平衡紊乱。 与临床证状相符与临床证状相符 可初步判断可初步判断 评评 价价 临床症状不明显而临床症状不明显而pHpH异常，可从异常，可从PCOPCO2 2（mmHgmmHg）与）与 cHCOcHCO3 3- - (mmol/L)(mmol/L)变化程度进行区别：变化程度进行区别： pH7.4pH10001000，考虑呼酸（因，考虑呼酸（因PCOPCO2 2及及 cHCOcHCO3 3- -） pH7.4pH7.4，cHCOcHCO3 3- -PCOPCO2 210007.4pH7.4

56、，cHCOcHCO3 3- -PCOPCO2 210007.4pH7.4，cHCOcHCO3 3- -PCOPCO2 210001000，考虑代碱（因，考虑代碱（因PCOPCO2 2及及cHCOcHCO3 3- - ） 一看一看pHpH定酸碱定酸碱 二看原发因素定代呼二看原发因素定代呼 三看继发变化定单混三看继发变化定单混 主要指标：主要指标：pHpH、 PaCOPaCO2 2、BEBE(AB)(AB) 血液酸碱平衡紊乱综合判断血液酸碱平衡紊乱综合判断 结合病史，血气及电解质测定，通过酸碱平衡紊乱预计代结合病史，血气及电解质测定，通过酸碱平衡紊乱预计代 偿公式进行综合分析：偿公式进行综合分析：

57、 病史病史 了解诱发原因，估计呼吸因素、代谢因素。了解诱发原因，估计呼吸因素、代谢因素。 发病时间发病时间 原发性呼酸和呼碱分别以原发性呼酸和呼碱分别以 7272小时和小时和4848小时作小时作 为选择慢性代偿公式的依据。为选择慢性代偿公式的依据。 二重酸碱紊乱涉及代偿问题，需借助代偿预计公式判断二重酸碱紊乱涉及代偿问题，需借助代偿预计公式判断 。 酸碱平衡紊乱预计代偿公式酸碱平衡紊乱预计代偿公式 原发性酸碱平原发性酸碱平 衡紊乱类型衡紊乱类型 预计代偿计算公式预计代偿计算公式代偿时限代偿时限代偿极限代偿极限 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 PCOPCO2 24040(24(24cHCOcHCO3

58、3- -) )1.21.22 2121224h24h10mmHg10mmHg 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 PCOPCO2 24040(cHCO(cHCO3 3- -24)24)0.90.95 5121224h24h55mmHg55mmHg 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 急性急性 cHCOcHCO3 3- -2424(PCO(PCO2 2 40)40)0.070.071.51.5 几分钟几分钟30mmol/L30mmol/L 慢性慢性cHCOcHCO3 3- -2424(PCO(PCO2 240)40)0.40.43 33 35 5天天424245mmol/L45mmol/L 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒

59、 急性急性cHCOcHCO3 3- -2424(40(40PCOPCO2 2) )0.20.22.52.5几分钟几分钟18mmol/L18mmol/L 慢性慢性cHCOcHCO3 3- -2424(40(40PCOPCO2 2) )0.50.52.52.52 23 3天天121215mmol/L15mmol/L 临床实例临床实例 例例1 1一病人胆道感染输用一病人胆道感染输用NaHCONaHCO3 3后，血气分析结果后，血气分析结果 pHpH7.477.47，PCOPCO2 26.65kPa(50mmHg)6.65kPa(50mmHg)，cHCOcHCO3 3- -37mmol/L37mmol

60、/L 由由pH7.4pH7.4，cHCOcHCO3 3- -PCOPCO2 21850100018501000，先判为原发性代碱，先判为原发性代碱 代偿计算：代偿计算：PCOPCO2 24040(37(3724)24)0.90.95 546.7 46.7 56.7mmHg56.7mmHg 因测得因测得PCOPCO2 2为为50 mmHg50 mmHg在该范围内，故在该范围内，故PCOPCO2 2的升高为正常代偿的升高为正常代偿 结论：代谢性碱中毒结论：代谢性碱中毒 。 临床实例临床实例 例例2 2一病人胃大部切除后胃肠减压一病人胃大部切除后胃肠减压3 3天，血气分析天，血气分析 pHpH7.3