住院猝死风险识别和预防

1、v由于心脏原因所致的急性症状出现后由于心脏原因所致的急性症状出现后1 1小时小时 内内的以突然意识丧失为前驱症状的意外性的以突然意识丧失为前驱症状的意外性 自然死亡。自然死亡。 v死亡的时间和方式死亡的时间和方式不可预测不可预测。 心脏性猝死的概念心脏性猝死的概念 概念差别概念差别 vsudden cardiac death(sudden cardiac death(心脏性猝死心脏性猝死) ) vsudden cardiac arrest(sudden cardiac arrest(心脏骤停）心脏骤停） 如何提高识别能力如何提高识别能力 v提高猝死风险认识提高猝死风险认识 v猝死高危分层猝死高

2、危分层 v医护联合查房标识高危对象医护联合查房标识高危对象 心脏性猝死很常见心脏性猝死很常见 心脏性猝死是美国死亡的主要原因心脏性猝死是美国死亡的主要原因 0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 I 乳腺癌乳腺癌卒中卒中心脏性猝死心脏性猝死艾滋病艾滋病 肺癌肺癌 其它心血管疾病其它心血管疾病 590,000590,000 总死亡人数总死亡人数 940,000940,000 突然心脏骤停突然心脏骤停 350,000350,000 心脏性猝死的主要原因心脏性猝死的主要原因 2002年，美国有 年，美国有1300万冠心病患者万冠心病患者 猝死

3、是冠心病的首要临床表现（猝死是冠心病的首要临床表现（50男性男性CHD，63女性女性CHD） 80心脏性猝死者有冠心病心脏性猝死者有冠心病 1 * 离子通道病离子通道病, 瓣膜或先天性心脏病等瓣膜或先天性心脏病等 80% 冠心病冠心病 15% 心肌病心肌病 5% 其他其他* 心脏性猝死的心律失常因素心脏性猝死的心律失常因素 Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101. 12% 其他心脏原因其他心脏原因 88% 心律失常原因心律失常原因 心脏性猝死的主要心律失常心脏性猝死的主要心律失常 Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;1

4、17:151-159. 原发性原发性 室颤室颤 8% 间断扭转性间断扭转性 室速室速13% 心动过缓心动过缓 17% 室速室速 62% 谁是心脏性猝死的危险者？谁是心脏性猝死的危险者？ Who is at Risk forWho is at Risk for Sudden Cardiac Death Sudden Cardiac Death？ 心脏性猝死的危险分层心脏性猝死的危险分层 v既往有心脏性猝死事件既往有心脏性猝死事件 v既往有室性快速心律失常发作既往有室性快速心律失常发作 v既往有冠心病、心肌梗死既往有冠心病、心肌梗死 v心衰心衰 v肥厚型心肌病肥厚型心肌病 v长长QT综合征综合征

5、v上述危险因素组合进一步增加心脏性猝死的危险上述危险因素组合进一步增加心脏性猝死的危险 “有心脏事件人群的猝死率是普通有心脏事件人群的猝死率是普通 人群的人群的46倍倍” “People whove had a heart attack have a sudden death rate thats 4-6 times that of the general population.”1 1American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart

6、Association; 2002. 心脏性骤停的存活者心脏性骤停的存活者 v既往有既往有SCR是是SCD的的最高危险因素最高危险因素 v3050的的SCR存活者在存活者在1年内年内可能会再次发可能会再次发 生猝死生猝死 v心梗或原发性心脏骤停的心梗或原发性心脏骤停的一级亲属一级亲属有有50的高危的高危 险性险性 冠心病冠心病 v尸检证实尸检证实9090的的SCDSCD患者有冠心病患者有冠心病 v5050以上的以上的SCDSCD病人在猝死发生前没有冠心病的临病人在猝死发生前没有冠心病的临 床表现床表现 心肌梗死心肌梗死 v2002年美国心肌梗死的患者年美国心肌梗死的患者760万万 v75SCD

7、的患者既往有心肌梗死病史的患者既往有心肌梗死病史 v既往心梗病史作为单一危险因素可以增加既往心梗病史作为单一危险因素可以增加5的的 SCD危险危险/1年年 v既往有心梗史，非持续性、可诱发、难以控制的既往有心梗史，非持续性、可诱发、难以控制的 室速，室速，LVEF 10 个室早个室早/小时小时 无左室功能不全无左室功能不全 有左室功能不全有左室功能不全 无室早无室早 1-10个室早个室早/小时小时 10 个室早个室早/小时小时 0.86 A 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 天数天数 存活率存活率 p log-rank 0.

8、002 存活率存活率 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 天数天数 B p log-rank 0.0001 0.86 LVEF LVEF 和和SCD SCD 发生率发生率 Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505. LVEF % SCD 7.5% 5.1% 2.8% 1.4% 肥厚型心肌病（肥厚型心肌病（HCM)HCM) vSCD是肥厚型心肌病最常见的死亡形式是肥厚型心肌病最常见的死亡形式 v人群中人群中HCM的发生率约的发生率约0.2%，10% 的

9、的 HCM 患者被认为具有患者被认为具有SCD高危险性高危险性 vHCM 是是35岁以下发生岁以下发生SCD最常见最常见的原因的原因 Schwartz PJ. Curr Probl Cardiol. 1997;22:297-351. Smith WM. Ann Intern Med. 1980;93:578-584. Garson A Jr. Circulation. 1993;87:1866-1872. 长长QTQT综合征综合征 v特发性的特发性的 LQTS是先天性异常，可以导致不明原是先天性异常，可以导致不明原 因的晕厥、惊厥和心脏性猝死因的晕厥、惊厥和心脏性猝死 vLQTS 的患者可以没

10、有症状或有症状性或致死性的患者可以没有症状或有症状性或致死性 心律失常的倾向心律失常的倾向 v60% 的的 LQTS 患者有患者有LQT或猝死的阳性家族史或猝死的阳性家族史 v由于遗传连锁，有必要确定其他家族成员的危险由于遗传连锁，有必要确定其他家族成员的危险 性性 v1.晕厥与心脏骤停史：晕厥与心脏骤停史：SCD的发生率增加的发生率增加13倍倍 v2.家族史：家族史： v3.心电图特征：心电图特征： QTc越长，SCD可能性越大 (600ms) 也有5的家族成员QT间期正常(400ms)发生SCD 运动心电图对LQTs的危险分层没有帮助 BrugadaBrugada综合征综合征 v1991年

11、，由年，由Brugada J和和Brugada P在在NASPE大会大会 上描述了一个新的临床现象：上描述了一个新的临床现象： 心电图：为右心前导联（V1-V3）ST段抬高，不完全 或完全性右束支阻滞。 恶性室性心律失常致反复晕厥和心脏性猝死 东南亚地区青年男性为高发人群 BrugadaBrugada心电图心电图 诱发室颤诱发室颤 运动后心电图中运动后心电图中 可见可见Brugada波显现波显现 致心律失常性右室发育不良致心律失常性右室发育不良 ARVD ARVD v是以右室（偶有左室是以右室（偶有左室 受累）纤维脂肪浸润、受累）纤维脂肪浸润、 伴有起源于右室的致伴有起源于右室的致 命性心律失

12、常为特征命性心律失常为特征 的疾病的疾病 v临床表现：心律失常临床表现：心律失常 由强体力活动诱发，由强体力活动诱发， 可致猝死。室性早搏可致猝死。室性早搏 呈左束支阻滞形。呈左束支阻滞形。 v诊断依据诊断依据 心脏影象技术（超声心动、血管造影和核磁共振）显 示右室扩张、脂肪组织浸润和室壁运动异常。无瓣膜 病、分流、急性心肌炎及冠心病。 心电图：V1到V3导联T波倒置或传导阻滞（完全性或不 完全性） 心内膜活检在鉴别诊断中有意义。 SCD 心脏疾病心脏疾病 VA EF n基础心脏疾病基础心脏疾病 u冠心病、心肌病、离子通道冠心病、心肌病、离子通道 病病. . n心电不稳定性心电不稳定性 u室性

13、心律失常、晚电位、室性心律失常、晚电位、 TWATWA. n心功能下降心功能下降 uLVEFLVEF降低、充血性心力衰竭降低、充血性心力衰竭 n部分完全无先兆部分完全无先兆. . 基质基质 结构结构 自主自主 神经神经 电不电不 稳定稳定 基因基因 异常异常 高危猝死告知高危猝死告知 如何有效救治？如何有效救治？ 如何有效救治如何有效救治 v强调生存链强调生存链 v强调尽早除颤强调尽早除颤 v团队合作、协调配合团队合作、协调配合 生存链生存链 v 早期识别、求救早期识别、求救 v 早期早期 CPR v 早期除颤早期除颤 v 早期早期 ACLS 2% 8% 生存生存 20% 生存生存 30% 无

14、无CPR 延迟除颤延迟除颤 早期早期 CPR 延迟除颤延迟除颤 早期早期 CPR 早期除颤早期除颤 早期早期 CPR 及早除颤及早除颤. 早期早期 ACLS CPR CPR CPR 除颤除颤0 - 2% 生存生存 2 - 8% 生存生存 20% 生存生存 30% 生存生存 % minutes 2 2 4 4 6 6 8 8 1010 ACLS 除颤除颤 除颤除颤 除颤除颤 ICCM, WT, 11/2000ICCM, WT, 11/2000 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0123456789 % 成功率成功率 非线性趋势非线性趋势 时间时间 (分钟分钟) 每延迟

15、一分钟成功率下降每延迟一分钟成功率下降 710 Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275. 复苏的成功率与时间的关系复苏的成功率与时间的关系 除颤是除颤是SCASCA唯一有效的方法唯一有效的方法 vVF VF 很快会恶化为很快会恶化为 心脏停搏心脏停搏 v除颤对心脏停搏无除颤对心脏停搏无 效效 ICCM, WT, 11/2000ICCM, WT, 11/2000 ASCASC左主干术后左主干术后1 1小时突发室颤小时突发室颤 团队的力量 制定积极预案制定积极预案 v有效的按压（有效的按压（100-12

16、0次次/分，分，5-6cm） v人员分工（按压、监护、除颤、呼吸、插管）人员分工（按压、监护、除颤、呼吸、插管） v规范药物规范药物 v顽固性室颤处理顽固性室颤处理 v坚持坚持. 埋藏式自动复律除颤器埋藏式自动复律除颤器 Implantable Cardioversion Implantable Cardioversion DefibrillatorDefibrillator ICDICD 埋藏式自动复律除颤器（埋藏式自动复律除颤器（ICDICD） v体积小、胸部植入体积小、胸部植入 v经静脉、小切口经静脉、小切口 v局麻、局麻、 v住院时间短住院时间短 v并发症少并发症少 v术中死亡率术中死

17、亡率 1% v程序治疗可选择程序治疗可选择 v单或双腔单或双腔 v电池寿命长达电池寿命长达9年年 v80,000 被植入被植入/年年 是是SCA高危患者的首选治疗高危患者的首选治疗 1Morgan Stanley Dean Witter. Investors Guide to ICDs. 2000. Number of Worldwide ICD Implants Per Year * Under clinical investigation in the US 0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 90,000 1

18、00,000 19801985199019952000 E ICDICD应用的发展（应用的发展（19801980年年20002000） 1997/98 DC ICDs AT 治疗治疗 AVID CASH CIDS ICDICD的临床试验的临床试验 v AVID 1997 v CASH 2000 v CIDS 2000 v MUSTT 1999 v MADIT I 1996 v MADIT II 2002 v SCD-HeFT v DEFINITE 2004 v MIRACLE-ICD 2001 v COMPANION 2004 AAD 联合治疗联合治疗 RFCA ICD-only SCD 导管

19、消融导管消融 心脏性猝死的预防总策略心脏性猝死的预防总策略 纠正心肌缺血纠正心肌缺血 血管重建血管重建 受体阻滞剂受体阻滞剂 预防斑块破裂预防斑块破裂 他汀类他汀类 ACE I 阿司匹林阿司匹林 稳定自主神经的平衡稳定自主神经的平衡 B受体阻滞剂受体阻滞剂 ACE I 改善泵功能改善泵功能 ACE I B受体阻滞剂受体阻滞剂 预防心律失常预防心律失常 B受体阻滞剂受体阻滞剂 胺碘酮胺碘酮 终止心律失常终止心律失常 ICD AED RFCA Zipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351. Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-

20、1321. 总总 结结 v住院患者猝死对家庭和科室都是灾难住院患者猝死对家庭和科室都是灾难 v心血管疾病心血管疾病50%50%以上以猝死为首发表现以上以猝死为首发表现 v积极危险分层、识别高危、做好标识、加强沟通积极危险分层、识别高危、做好标识、加强沟通 v不断练习心脏骤停的抢救知识及技术不断练习心脏骤停的抢救知识及技术 v极高危患者的防治技术极高危患者的防治技术(ICD(ICD等等) )推广推广 v由于心脏原因所致的急性症状出现后由于心脏原因所致的急性症状出现后1 1小时小时 内内的以突然意识丧失为前驱症状的意外性的以突然意识丧失为前驱症状的意外性 自然死亡。自然死亡。 v死亡的时间和方式死

21、亡的时间和方式不可预测不可预测。 心脏性猝死的概念心脏性猝死的概念 概念差别概念差别 vsudden cardiac death(sudden cardiac death(心脏性猝死心脏性猝死) ) vsudden cardiac arrest(sudden cardiac arrest(心脏骤停）心脏骤停） 心脏性猝死的心律失常因素心脏性猝死的心律失常因素 Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101. 12% 其他心脏原因其他心脏原因 88% 心律失常原因心律失常原因 “有心脏事件人群的猝死率是普通有心脏事件人群的猝死率是普通 人群的人群的46倍倍”

22、 “People whove had a heart attack have a sudden death rate thats 4-6 times that of the general population.”1 1American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002. 冠心病冠心病 v尸检证实尸检证实9090的的SCDSCD患者有冠心病患者有冠心病 v5050以上的以上的SCDSCD病人在猝死发生前没有冠心病的临病人在猝死发生前没有冠心病的