泌尿系梗阻尿路梗阻课件

1、泌尿系梗阻尿路梗阻1 泌尿系梗阻泌尿系梗阻 (尿路梗阻) 泌尿系梗阻尿路梗阻2 概论 从肾脏，输尿管, 膀胱, 尿道及尿 道外囗, 整个泌尿系统是一个管道系统。 整个管道有两个缓冲部份, 即肾盂及膀 胱.正常情况下, 尿由肾小管经肾盂, 输尿管, 膀胱, 尿道, 无阻碍地经尿道 外囗排出体外。管道通畅是保持排尿功 能正常的必要条件, 管道任何部位发生 梗阻, 影响尿液输送, 最终导致肾积水, 肾脏功能丧失, 而危及生命。 因此, 泌尿系梗阻性病变, 在泌尿外科诊疗中 有极大的重要性。 泌尿系梗阻尿路梗阻3 分类分类 按其梗阻性质分按其梗阻性质分: 机械性梗阻机械性梗阻 功能性梗阻功能性梗阻 按

2、其按其梗阻梗阻部位分部位分: 上尿路梗阻上尿路梗阻 下尿路梗阻下尿路梗阻 按其梗阻程度分按其梗阻程度分: 尿路部份梗阻尿路部份梗阻 尿路完全梗阻尿路完全梗阻 按其梗阻时间分按其梗阻时间分: 急性尿路急性尿路梗阻梗阻 慢慢性尿路性尿路梗阻梗阻 泌尿系梗阻尿路梗阻4 尿动力学尿动力学 肾脏可分为位于外周的皮质和位于中央的髓质。皮 质内含肾小球和部份肾小管, 髓质则由部份肾小管和集 合管组成。尿液形成的最初阶段, 是在肾单位的肾小球 内完成的物理性过滤过程。肾小球的滤液又被肾小管 对溶质和水份的再吸收及其分泌活动形成尿液。尿液 经过集合管从乳头进入肾小盏。在正常情况下, 进入肾 盏的尿液被排泄时本质

3、上不再改变。肾盏, 肾盂, 输尿 管和膀胱都衬以移行上皮。尿液的输送是在超过35厘 米水柱, 并由环绕上皮的平滑肌同时收缩来完成的。只 有少量尿液存留在肾盂内, 正常的肾盂内压约为 10mH2O, 正常输尿管的内压是0-5cmH2O, 收缩的内压 是20-60 cmH2O。一旦尿液进入输尿管, 其蠕动性活动 导致尿液迅速进入膀胱。在正常情况下输尿管膀胱连 接部有活瓣作用, 尿只能排入膀胱, 而不能返流至输尿 管。膀胱是一个具有储存尿液可达数小时的容量贮存 器, 这个平滑肌的贮存器周期性地, 完整地收缩, 把尿液 排出体外。 泌尿系梗阻尿路梗阻5 病理生理病理生理 1.1.尿道因梗阻而扩张后容易

4、发生感染尿道因梗阻而扩张后容易发生感染, 感染感染 加重尿道狭窄和梗阻加重尿道狭窄和梗阻 2. 膀胱的梗阻主要发生在膀胱颈部膀胱的梗阻主要发生在膀胱颈部. 梗阻梗阻 导致膀胱壁增厚导致膀胱壁增厚, 膀胱内壁小梁及憩室膀胱内壁小梁及憩室 形成。随形成。随 着代偿功能的不足输尿管囗着代偿功能的不足输尿管囗 逐渐失去抗返流机制逐渐失去抗返流机制, 出现尿液逆流到出现尿液逆流到 输尿管内输尿管内, 而导致肾盂积水。而导致肾盂积水。 泌尿系梗阻尿路梗阻6 单侧完全梗阻单侧完全梗阻 3 输尿管梗阻分为输尿管梗阻分为 双侧完全梗阻双侧完全梗阻 输尿管不完全梗阻输尿管不完全梗阻 泌尿系梗阻尿路梗阻7 单侧输尿

5、管完全梗阻单侧输尿管完全梗阻 按其肾血流量及输尿管压力改变的顺序 可分为三期 1.充血期 发生于单侧梗阻后的1-2小时内. 此时输尿管内压与肾血流量同时增加。 其原因是输尿管, 肾盂内压力增高后, 直 接刺激肾脏髓质产生前列腺素E2与前列 腺素H2 ， 使肾血管扩张, 肾血流量增多。 泌尿系梗阻尿路梗阻8 2.血管收缩期 发生于单侧梗阻后的3-5小 时后, 于12小的达最高峰。此时肾血流量 逐渐减少, 但输尿管内压继续增高。其原 因早期是肾血管紧张素分泌增加,导致肾 血管收缩, 而晚期是血栓素B2增加所致。 血栓素是强烈血管收缩剂。 泌尿系梗阻尿路梗阻9 3.18小时后小时后,肾盂肾盂 输尿管

6、压力与肾血流量同输尿管压力与肾血流量同 时下降。其原因是肾血管的收缩时下降。其原因是肾血管的收缩, 导致肾导致肾 血流量减少血流量减少, 肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低, 尿液重尿液重 吸收增强及梗阻后所发生的肾盂间质淋吸收增强及梗阻后所发生的肾盂间质淋 巴静脉回流巴静脉回流, 尿外渗及肾盂输尿管的容积尿外渗及肾盂输尿管的容积 增大等多和因素所致增大等多和因素所致 . 泌尿系梗阻尿路梗阻10 双侧输尿管完全梗阻双侧输尿管完全梗阻 双侧输尿管完全梗阻后双侧输尿管完全梗阻后, 代谢产物不能排出代谢产物不能排出, 产生氮质产生氮质 血症血症, 水钠储留。但对肾脏的损害反不如单侧梗阻严重。水钠储留。

7、但对肾脏的损害反不如单侧梗阻严重。 双侧梗阻时双侧梗阻时, 肾血流量正常肾血流量正常, 但肾小球滤过率降低约为但肾小球滤过率降低约为 正常的正常的40% , 下降原因是肾小管压力增高引起。下降原因是肾小管压力增高引起。 双侧梗阻解除后双侧梗阻解除后, 肾小管压下降恢复正常肾小管压下降恢复正常, 但肾小球滤过但肾小球滤过 率仍低。其原因系梗阻解除后率仍低。其原因系梗阻解除后, 进入远瑞肾小管的尿量进入远瑞肾小管的尿量 增多增多, 刺激致密斑刺激致密斑, 通过肾小管肾小球反馈机制通过肾小管肾小球反馈机制, 促使入促使入 球动脉收缩球动脉收缩, 肾小球滤过率下降，同的多有显著的排钠肾小球滤过率下降，

8、同的多有显著的排钠, 利尿现象。利尿现象。 如果于梗阻如果于梗阻36小时解除后小时解除后, 肾小球滤过率和肾小管功能肾小球滤过率和肾小管功能 几乎可全部恢复正常。几乎可全部恢复正常。2周以上梗阻解除者可恢复周以上梗阻解除者可恢复45- 50% ，3-4周者周者15-30% ，超过，超过6周以上者则很难恢复。周以上者则很难恢复。 泌尿系梗阻尿路梗阻11 输尿管不完全梗阻输尿管不完全梗阻 输尿管不完全梗阻输尿管不完全梗阻( (单侧或双侧单侧或双侧) ) 其其 产生的结果与完全梗阻全然不同。梗阻产生的结果与完全梗阻全然不同。梗阻 的初期的初期, 管腔内压力升高管腔内压力升高, 输尿管长度开输尿管长度

9、开 始延长始延长, 直径增加直径增加, 输尿管扩张输尿管扩张 迂曲。如迂曲。如 果此时尿流量增大果此时尿流量增大, 出现肾积水出现肾积水, 最后导最后导 致肾组织萎缩致肾组织萎缩, 肾功能逐渐丧失肾功能逐渐丧失 泌尿系梗阻尿路梗阻12 肾积水肾积水 泌尿系梗阻尿路梗阻13 诊断诊断 B超超: 对确定有无肾积水最为简便对确定有无肾积水最为简便, 对病人无任对病人无任 何损害何损害, 应作为首选的检查方法。但不能了解应作为首选的检查方法。但不能了解 肾脏功能及动态的尿路造影情况。肾脏功能及动态的尿路造影情况。 排泄性尿路造影排泄性尿路造影: 能同时了解肾脏功能及动态能同时了解肾脏功能及动态 的尿路

10、造影情况，但肾功能受损严重时尿路显的尿路造影情况，但肾功能受损严重时尿路显 影不良或不显影。影不良或不显影。 逆流肾盂造影逆流肾盂造影: 能了解尿路造影情况及肾脏功能了解尿路造影情况及肾脏功 能能(如酚红排泄试验如酚红排泄试验)。 磁共振扫描磁共振扫描: “水征相水征相” 时能显示尿路梗阻时能显示尿路梗阻. 但不能了解肾脏功能。但不能了解肾脏功能。 同位素扫描同位素扫描: 能了解肾脏功能情况。能了解肾脏功能情况。 泌尿系梗阻尿路梗阻14 治疗原则治疗原则 1. 肾积水呈持续发展时肾积水呈持续发展时, 需手术治疗。需手术治疗。 2. 肾积水伴有严重感染时肾积水伴有严重感染时, 先给予肾穿刺先给予

11、肾穿刺 引流引流 3.肾积水伴有严重感染时肾积水伴有严重感染时, 并且完全失去并且完全失去 其功能其功能, 而对侧肾功能可以负担生理需要而对侧肾功能可以负担生理需要 时时, 可行肾切除。可行肾切除。 1 泌尿系梗阻尿路梗阻15 前列腺增生症前列腺增生症 泌尿系梗阻尿路梗阻16 前列腺增生症是以排尿困难为主要前列腺增生症是以排尿困难为主要 临床特征的男性老年人的常见病。前列临床特征的男性老年人的常见病。前列 腺增生导致下尿路梗阻腺增生导致下尿路梗阻, 而长期尿路梗阻而长期尿路梗阻 易引起尿路感染，结石，肾积水及肾功易引起尿路感染，结石，肾积水及肾功 能损害能损害, 宜早期治疗宜早期治疗 泌尿系梗

12、阻尿路梗阻17 病因病因 前列腺增生症的病因有许 多学说, 目前倾向双氢睾酮学说。 泌尿系梗阻尿路梗阻18 双氢睾酮是由睾酮转化来的。睾酮转化为双氢睾酮双氢睾酮是由睾酮转化来的。睾酮转化为双氢睾酮 的部位主要在前列腺间质细胞的部位主要在前列腺间质细胞, 并需要有并需要有5-还原酶的还原酶的 作用。双氢睾酮的生物学效应是睾酮的作用。双氢睾酮的生物学效应是睾酮的5倍。双氢睾酮倍。双氢睾酮 的生理作用是促进胚胎期泌尿生植窦和外阴的男性分的生理作用是促进胚胎期泌尿生植窦和外阴的男性分 化化, 以及青春期的副性腺器官如前列腺的发育以及青春期的副性腺器官如前列腺的发育 Siiteri和和Wilson(19

13、70) 发现前列腺组织中的双氢睾发现前列腺组织中的双氢睾 酮含量比正常前列腺组织高酮含量比正常前列腺组织高3-4倍倍, 并且在同一前列腺并且在同一前列腺 组织中前列腺增生结节内双氢睾酮含量高于正常部份。组织中前列腺增生结节内双氢睾酮含量高于正常部份。 另外另外, 近年来研究发现在前列腺上皮细胞的核膜微粒体近年来研究发现在前列腺上皮细胞的核膜微粒体 中中5-还原酶处于高水平。还原酶处于高水平。 男性老年人随着年龄增大其总的睾酮及游离睾酮均男性老年人随着年龄增大其总的睾酮及游离睾酮均 减少减少, 雄激素的量低于生理量雄激素的量低于生理量, 通过反馈机制通过反馈机制, 促性腺激促性腺激 素分泌增加素

14、分泌增加, 使前列腺组织中双氢睾酮的生成和与受体使前列腺组织中双氢睾酮的生成和与受体 的亲和力增加的亲和力增加, 导致前列腺增生。导致前列腺增生。 泌尿系梗阻尿路梗阻19 病理生理病理生理 正常前列腺分外周带和中央带正常前列腺分外周带和中央带, 中央中央 带在精阜到膀胱颈围绕着前列腺尿道带在精阜到膀胱颈围绕着前列腺尿道, 占占 整个腺体整个腺体1/4-1/3, 是前列腺增生的发生部是前列腺增生的发生部 位。显微镜下显示腺体位。显微镜下显示腺体, 纤维组织纤维组织, 平滑平滑 肌均增生肌均增生. 但多以腺体增生为主但多以腺体增生为主 前列腺增生的病理生理变化主要表前列腺增生的病理生理变化主要表

15、现在膀胱出囗梗阻现在膀胱出囗梗阻, 膀胱功能异常膀胱功能异常, 双侧双侧 上尿路扩张及肾功能损害。上尿路扩张及肾功能损害。 泌尿系梗阻尿路梗阻20 临床表现临床表现 刺激症状刺激症状 尿频尿频 尿急及夜尿增多尿急及夜尿增多. 梗阻症状梗阻症状 排尿踌躇排尿踌躇 尿线变细尿线变细 尿程短尿程短 淋漓不尽淋漓不尽 间歇性排尿间歇性排尿 梗阻并发症梗阻并发症 尿潴留尿潴留 充溢性尿失禁充溢性尿失禁 感染感染 膀胱结石膀胱结石 血尿血尿 肾功能损害肾功能损害 泌尿系梗阻尿路梗阻21 临床诊断临床诊断 直肠指检直肠指检 最简单而最常用及重要方法最简单而最常用及重要方法. 正常前列腺如栗子大小正常前列腺如栗子大小 B超检查超检查 除了解前列腺大小外除了解前列腺大小外, 可了解可了解 膀胱内情况及残余尿的多少。膀胱内情况及残余尿的多少。 正常膀胱正常膀胱 的残余尿量小于的残余尿量小于10 ml。 C