压疮评估、预防及护理

1、压疮评估、预防及护理定义：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性 损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关。（2007）目的：评估患者发生压疮的所有危险因素（内源性和外源性因素），并判断其发生危险的程度，采 取相应的预防措施，合理使用护理资源，提高压疮预防的有效性及护理质量。临床上应在患者入院、转入、手术后时立即进行评估；对入院后卧床一周或告病危者必须进行评估；当患者出现病情变化时随时进行评估。 braden 评分表分项评分感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1 完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼

2、痛的感觉受限。2 非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。3 轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。4 没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1 持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。2非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。3 偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。4 很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。活动能力躯体活动的

3、能力1 卧床不起限制在床上。2 局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力。3 偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。4 经常步行每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。移动能力改变/控制躯体位置的能力1 完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2 严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3 轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。4 不受限独立完成经常性的大幅度体位改变。营养平常的食物摄入模式1 重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量

4、的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天2 可能营养摄入不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3 营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或tpn能达到绝大部分的营养所需。4 营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。摩擦和剪切力1 已成为问题移动是需要中到大

5、量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2 有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3无明显问题能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置braden scale：1822 低危； 1417 中危； 1013分 高危； 9分 极高； 当braden scale 13分时需上报。raden计分：13分需填疗效观察表上报护理部（难免压疮申

6、报）、带入压疮及院内发生压疮均需上报，压疮小组24内下临床进行难免压疮审核。 1、对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。 2、对高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低发生率。难免压疮的预防措施：1、 保持床单、被服的清洁，皮肤清洁干燥。 2、 不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。3、 鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，每2个小时翻身1次，必要时30分钟翻身1 次。病人翻身或更换床单时，避免拖、拉、拽、推等动作。正确使用便盆。4、 减轻骨隆突处的压力和支持身

7、体空隙处，可用气垫床、三角斜型翻身枕，海绵垫， 脚圈等。半卧位时床头抬高不要超过30度，侧卧时呈30度侧卧。5、指导患者床上活动，根据病人情况给予肢体被动运动。6、改善全身营养状况。保证充足的营养，给予高热量、高蛋白、高 纤维素、易消化的饮食。压疮面积测量方法：以身体纵轴为长，横轴为宽，面积=长宽；患者各部位压疮分期特点，汇报实际测量的压疮面积。 压疮的分期：可疑的深部组织损伤（subspected deep tissue injury）：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。期（stage ）：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局

8、限性红斑。期（stage ）：真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。期（stage ）：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。期（stage ）：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。不明确分期 unstageable：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）压疮各期的处理：可疑的深部组织损伤：严禁强烈和快速的清创，早期可使

9、用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创，密切观察伤口变化。期压疮：选择大于病变面积的透明贴或溃疡贴保护；压疮部位完全减压。期较大水疱（面积0.50.5cm）：铺一次性治疗巾于患者身下，戴手套，碘伏棉签消毒水疱区2遍（消毒面积大于水疱边缘2cm3cm），生理盐水棉球去除碘伏后用无菌纱布蘸干创面及周围皮肤，使用溃疡贴或透明贴覆盖大于创面23cm，碘伏消毒2遍被敷料覆盖的水疱区，用无菌注射器由水疱最低位抽吸，再以棉签轻挤出疱内液体；压疮部位完全减压。较小水疱（面积0.50.5cm）应避免受压，防止破溃，直接外敷透明贴或溃疡贴（大于水疱面积23cm），促进自行吸收。若水疱破溃，碘伏消毒创面（面积大于创面2cm）后，去除痂皮等坏死物后，以生理盐水棉球擦净创面及边缘皮肤，去掉碘伏残留，以无菌纱布蘸干创面及周围皮肤，使用溃疡贴或渗液吸收贴外敷（覆盖大于创面23cm）；压疮部位完全减压。期压疮的处理：碘伏消毒后给予外科清创（医生操作），生理盐水冲洗创面，无菌纱布蘸干创面及周边皮肤，使用清创胶+水胶体溃疡贴（渗液量少时）；使用清创胶+藻酸盐敷料+渗液吸收贴（渗液量较多时）；使用清创胶+银离子抗菌敷料+渗液吸收贴（有感染时），充分引流，根据渗液量及时更换敷料，压疮部位完全减压。期压疮的处理：同期压疮的处理不明确分期：伤口清创是基本的处理原则，只有去除