读伤寒杂病论

1、读伤寒杂病论有感 对于学习伤寒，我觉得首先要把握一个纲领，也就是要知道伤寒 是一部什么书。 伤寒是一部中医临床著作， 就不用赘述了， 有人提出， 说古代的伤寒， 与现今看到的病不是一回事， 所谓古方今病两不相能 ; 还有人说，伤寒只论述了 “寒”邪所致的病，其它病邪，特别是 “温”邪 所致的病，不包括在其中。 真是这样的吗 ?绝对不是 !以我粗浅的看法， 伤寒杂病论是一部大匠之作，所谓大匠示人规距，不示人以巧。 运用之妙，存乎一心。书中记录的内容，是作者对临床的理解，包含 了中医理论在具体的病情下各种灵活的运用， 各种法则兼备， 该书的 分类明细，从病因上入手，分伤寒与杂病，然后再往下逐次细分

2、，伤 寒先分为太阳病、阳明病 ，然后病有 发热恶寒者，发于阳也；无 热恶寒者，发于阴也 ”，往下再分，在各条中，仍然是这样的分类方 法，太阳病中有 “太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。 太阳病， 或已发热， 或未发热， 必恶寒， 体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者， 名为伤寒 ”。再往下，桂枝汤证，则有 “荣弱卫强、卫气不和与卫气不 共荣气谐和 ”等不同的情况 ；阳明病中有太阳阳明，正阳阳明，少阳阳 明种种不同，等等。阳病阴病，也有分类 : “问曰 :阳病十八何谓也 ?师 曰:头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也 ?师曰 :咳、上 气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十

3、八，合为 九十病 ； 人又有六微，微有十八病，合为一百八病，五劳、七伤、六 极、妇人三十六病，不在其中 ”。标本缓急同样是这种分类方法 : “病， 医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里 ；后身体疼痛， 清便自调者，急当救表也。夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃 治其痼疾也 ”。全书把中医理论完整的灵活运用，目的就在于示人以 规距。 下面就几个问题提出自己的肤浅看法 : 关于病因学说 仲景说:千般疢难，不越三条 ;一者，经络受邪，入 藏府，为内所因也 ;二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮 肤所中也 ;三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。后 世的三因学说，把病因分为

4、内因外因与不内外因，看似明白，实无助 于临床。仲景的分类法，则是 “为内所因”的归为杂病， “为外皮肤所 中 ”的归为伤寒。大凡看法，以此为别。五邪中人，各有法度， ，则是 从另一层面的 “病因 ”。两者的区别在于，一个是病的起始因素，一个 是这些因素作用于人体后出现的综合性结果。伤寒里所言则为后者。 黄帝内经 阴阳应象大论中有云:善治者，治皮毛，其次治肌 肤，其次治筋脉， 其次治六腑， 其次治五脏。 治五脏者， 半死半生也。 伤寒体现的正是这种治疗上先机而发， 故病因学并非表面现象上看到 的内因与外因。并且进一步阐明 :夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病， 后乃治其痼疾也。 关于方证对应和见病知

5、源 书中有两句话，一是 “观其脉证，知犯何逆，随证治之 ”，多数 人对此熟悉。 另一句话是仲景自序中说的 : “感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃 勤求古训，博采众方，撰用素问 虽未能尽愈诸病，庶可以见 病知源，若能循余所集，思过半矣 ”。许多伤寒名家提出方证对应， 笔者觉得并不太妥当，首先方从法出，法随证变。不管什么方，都是 在见到相应的病之后才立法处方的， 所以方并非天生的， 也不是一成 不变的，总是以病、以证的治疗为准则，仲景也是这样用方的，病是 动态的，诊治当然也应该是动态的。伤寒和杂病不一样，杂病相对伤 寒来说，稳定性强一些，变化不大，可以方证对应，而伤寒则不能， 古人有“走马看伤寒 ”

6、的说法，意思就是伤寒的变化快，以不变之方对 应变化之病，无异于刻舟求剑。个人认为，学习伤寒，有几个层次， 一是按证索方，一是方证对应，再就是见病知源，而见病知源可能是 我们不能达到的，行医也分几种境界 :一是临证时心无定见，看病摸 不着头脑，这种医生几乎不会看病 ;二是能大体看出个所以然，然后 专病专方套用 ;三是辩证加辩病，可以套方，也可以自己加减。四是 方证对应，能灵活使用经方，治病多有效验 ;五是见病知源，面对患 者时，能知根知底，清楚知道病性、病位与病之轻重缓急，知道病因 何而发，现在处于哪个阶段，它的发展趋势往什么方向，治疗上可以 选择什么方案，在所有方案中，最恰当的是什么方案，能预

7、测它将来 会怎样，但这很难做到。甚至在人没病时就可以看出将来的问题，所 谓治未病是也 ;六是尽愈诸病，这就是理想状态了。 我们做不到高层次，不能成为 “上工 ”所以只有下降一下台阶， 观其脉证，知犯何逆，随证治之了，再不行，就方证对应算了，再不 行，就用八纲辩证了，再不行，就用经验来看了，再不行，道听途说 来治，还不行，杂方乱投，到了这样的层次，就失去了中医的面目。 其实观其脉证，知犯何逆， 随证治之是仲景治坏病的一种方法，这里 借用一下。成了平时见招拆招的最好办法。 也就是现在说的方证对应， 但离见病知源有距离，意思不一样。 伤寒杂病论，不只是讨论伤寒，也讨论了杂病，同样在治杂 病时提出 “

8、见肝之病当先实脾 ”，与治伤寒的见病知源同出一辙，都是 治未病思想的体现，而操作上稍有不同。可能更接近 “方证对应 ”。 “伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传 ;颇欲吐，若躁烦， 脉数急者，为传也”伤“寒二三日，阳明、少阳证不见者， 为不传也 ”太“ 阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针 足阳明，使经不传则愈 ”。一个病的自然过程，有其自己的属性，在 这个变化的过程中，见病知源，才可以预见其将来的传变或者不传， 方证对应，割裂了伤寒论的整体性，和见病知源背道而驰了。见病知 源和观其脉证，知犯何逆，随证治之，不是一回事，见病知源能从根 本上把握一个病的来去顺逆， 前因后

9、果。见病知源是伤寒的精髓所在 ! 同时，这也是上工治未病的思想在伤寒的体现。 关于药量 伤寒中的药量， 说法有许多种，让人无所适从。到底是什么样的 药量呢，唯有验之临床， 任何真理都要放在实践中检验， 而伤寒的量， 即使是小量用，也同样有效，会让人感觉量并不重要，其实有效和一 剂治愈的距离是相当大的。在临床实际中，也经常可以一剂而病愈， 和用量有很直接的关系。 治病当依重于人体自身的功能， 药只是帮助 一下，为何要大量用而不是微微调整，让人自愈呢 ?这里有个前提， 就是正气的多少与病邪的轻重，能自愈的，不必用药也可能会好，不 能自愈的病，特别是伤寒，不治其皮毛，而治脏腑，就将半死半生。 病邪初

10、犯时，抓住机会，一药而愈，才是以人为本的做法。若以所谓 “安全”之量，侥幸以治，杯水车薪，贻误战机，病邪层层深入，必将 束手受败。说到这里，就有一个必须面对的问题， 到底伤寒中的一两， 等于现在的多少克呢 ?伤寒中的一升，又是多少量呢 ?从现代考证来 看，东汉时期的一两，约等于现在的 15.625 克。当然这也只是考证 出来的。具体是多少量，还得因人因地因时而具体来把握。并且对于 一两=15.625 克这种说法，也还存在着疑问，毕竟伤寒也是在继承前 人的基础上而成书的， 其中引用前人的剂量， 与当时的度量衡不一致 的情况也肯定存在。孙思邈在备急千金要方中有一说 : “以药升分 之者，谓药有虚实

11、，轻重不得用斤两，则以升平之，药升方作上径一 寸，下径六分，深八分，内散药，勿按抑之，正尔微动令平调耳，今 人分药，不复用此 ”，可见古人量药的 “升”与平时用的 “升”，不是同 一个量具。凡量干物与量液体的也有分别。液体的一升，大致等于现 在的200ml到300ml。而量干物的一升，约等于现在的 70ml，临床 验证也非常相符，此说仅供参考，不见得准确。临床操作时要怎么做 呢?个人认为，书中的量可以做为一个标准量，具体用量可以参照这 个量来换算，但也要因人因病因时因地进行加减，体质的强羸，是一 个重点考虑的参照系， 成人、老人、小儿的用量， 则要另外考虑。小 品方中论此最详 “寻百病之生违和

12、，共缓急理殊，救治不同。缓者 年月乃剧，急者不延时即剧。缓者久而自瘥，急者不救即殒。或有见 药欲服未详之， 顷而致逝者。此比甚众寻方，学之要以验速为贵。 夫 欲执术者，皆宜善识暴卒病侯，看方宜先解救急要说，次精和缓，末 详辅卫，此则要矣。是以官府有成合见药者，以备仓卒也。凡多口数 家，亦宜其然也。夫病之根源，有风、有寒、有冷、有热、有湿、有 劳、有损、有伤、有醉酒、有饮食、有惊怖恐惧怵惕忧恚、有产乳落 胎捥堕吐下去血、有贪饵五石，皆为病之根源也，为患生诸枝条耳。 既不脉之本不知根源也。 但问人男女长少依方说， 方说有半与病相会 便可服也。宜有增损者，一依药性也。凡病剧者人必弱，人弱则不胜 药，

13、处方宜用分两单省者也。病轻者人则强，胜于药，处方宜用分量 重复者也。凡久病者，日月已积，必损于食力， 食力既弱，亦不胜药， 处方宜用分量单省者也。新病者日月既浅，虽损于食，其谷气未虚， 犹胜于药，处方亦宜用分两重复者也。少壮者，病虽重，其人壮，气 血盛，胜于药，处方宜用分两重复者也。虽是优乐人，其人骤病，数 服药则难为药势，处方亦宜如此也。衰老者，病虽轻，其气血衰，不 胜于药，处方亦宜用分两单省者也。虽是辛苦人，其人希病，不经服 药者，则易为药势，处方亦宜如此也。 夫人壮病轻，而用少分两方者， 人盛则胜于药势，方分两单省者则不能制病，虽积服之，其势随消， 终不制病，是以宜服分两重复者也。夫衰老

14、虚人，久病病重，而用多 分两方者，人虚衰气力弱则不堪药，药未能遣病而人气力先疲，人疲 则病胜，便不敢复服，则不得力也，是以宜服分两单省者也。女子妇 人，其治异品，女子年十六以上则有月病，其是月病来日，得风寒冷 湿，四时之病相协者，皆应自说之，不尔治相触会，便致增困也，处 方者亦应问之，是月病来限有他疾者，其方在妇人方卷上。其是凡曰 有疾者故同余人方耳。江西、江北，其地早寒，寒重于江东，令人阳 气早伏，内养肾气。至春解亦晚，腠理闭密，外不受邪湿，故少患脚 弱上气， 无甚毒螫也。 江东、岭南晚寒寒轻， 令人阳气不伏， 肾气弱， 且冬月暖，熏于肌肤，腠理开疏而受邪湿，至春解阳气外泄，阴气倍 盛于内，

15、邪湿乘之，故多患上气、四肢痿弱及温疟、发黄，多诸毒螫 也。凡用诸方欲随土地所宜者， 俱是治一冷病， 共方用温药分两多者， 宜江西、江北 ;用温药分两少者，宜江东，岭南也。所以方有同说而 异药者，皆此之类也。 ”现在情况比古时候更为复杂一些，药材的质 量对用量的影响也相当大，在此不做详解。 关于效不更方和中病即 止 经常听到一句话，叫效不更方，意思就是吃前面的方有效果，就 不必变更，继续再吃。许多人都是这样做的，到底有没有道理呢?我 们可能会引用一句经典的话来理解 - 实践检验真理的标准。既然 有效，当然不必变方。真是这样吗 ?非也 !对于大多数病来说，它都会 有一个特定的周期，治疗的目的，就是

16、终止病程，扭转当前的不良现 状，把不可控的、非良性的病情变成可控的，向着良性的方向改变， 直到病愈。用过经方的人都知道， 经方的高效、 快捷、甚至覆杯而愈， 是不需要一次开很多剂的。黄帝内经 五常致大论中说 帝曰:有毒 无毒，服有约乎 ?岐伯曰 :病有久新，方有大小，有毒无毒，固宜常制 矣。大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其 八，无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正 也”。夫用药如用兵， 孙子兵法云 “不尽知用兵之害者，则不能尽 知用兵之利也”“孙子曰:夫用兵之法，全国为上，破国次之 ;全军为上， 破军次之 ;全旅为上，破旅次之 ;全卒为上，破卒次之

17、;全伍为上，破伍 次之。是故百战百胜，非善之善也 ;不战而屈人之兵，善之善者也。 故上兵伐谋，其次伐交，其次伐兵，其下攻城。攻城之法，为不得 已。”故“曰:明主虑之，良将修之。非利不动，非得不用，非危不战 ”。 用药治病，当用则用，不当用则不用，一服取效，尚可尽剂，一剂病 愈，不可再剂。日本的小柴胡汤事件，除外弃医存药，中药西用，对 病而不辨证等这些原因，一个更重要的原因就是长期服用导致的。 伤 寒中对于汗吐下法在得汗，得吐，得利时，均告诫中病即止，不必尽 剂，在桂枝汤后有“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗， 更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者， 一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出， 乃服至二三剂”，说的意思都是只要达到阴阳和谐，就可以不再用药， 如果阴阳自和，则根本不需要用药。轿枉过正