住院外科医疗质量考核检查表

1、武胜县中医医院住院外一科医疗质量考核标准 总分：200分考核百分制得分=检查得分X 50%检查人员：检查时间：年 月 日 考核指标 考核要点 分 值 判定方法 扣 分 备注 一、科室管 理 （25 分） 1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作，在“三基三严” 培训及考核、落实核心制度及评估检查、终末质量目标的确定及绩 效考核等方面有计划、有头施、有评估、有整改 5 无质控年度计划不得分。 每月至少一次科内质量自查并有记录， 无不得分，记录不全酌情扣0.5 1分；对科内质量自查发现的 问题无改进措施扣 2分/例次 2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 未建立投诉处理程序不得分。发生投

2、诉经核实确属医务人员服 务质量所致，扣12分/次；有投诉无处理记录扣1分/次 3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故等）报告体系、 制度与报告程序 2 未建立不得分。执行有缺陷扣0.52分 4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会议， 分析原因， 确定纠纷性质，对存在缺陷的个人和科室有处理意见、 整改措施等 2 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨论会 议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣12分/例次；不配 合医务科处理纠纷，扣 2分/例次 5、病历归档及时，无病案丢失 5 病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5分/ 例 6、无非法执业行为 抽查归档

3、病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的人员 独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一票否决）， 倒扣20分 7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 1 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急方案 酌情扣0.51.0分 &质量持续改进 8 对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷的扣 1分/例次 二、核心制 度 （85 分） 首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论 制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分

4、或不 得分） 1、严格执行首诊负责制度，诊断明确的患者应实行专科专治原则 （以主要诊断为依据） 10 推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围的病 员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经确诊且病 情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原则收治扣 5分/ 例次。上述各项可倒扣分 2、严格执行会诊制度 5 普通会诊应在24小时内到达，否则扣 2分/例次；急会诊应在 10分钟内到达，否则扣 5分/例次；查请会诊记录登记本，无 登记扣1分/例次，登记不全扣 0.5分/项 3、查新入院或新转入病历，了解三级医师查房制度执行情况。 6 P了解三级医师查房制度的执行情况，未实际执行扣

5、2分/例次 4、严格执行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安 全风险评估制度与工作流程 8 抽查手术病人病历，手术医师未按手术分级管理执行扣2分/ 例；查重大手术审批与重大手术病历记录不一致扣1分/例，无 记录扣2分/例；择期手术无科主任（或 其委托人）审批扣2分 /例；急诊手术无高年资医师或上级医师审批扣2分/例；专科 医师或科主任查看病人无记录扣2分/例；未按手术安全风险评 估制度与工作流程执行扣 2分/例 5、严格执行术前讨论制度 5 抽查手术病人病历，无术前讨论记录扣 2.5分/例，书与记录不 规范、流于形式酌情扣 0.51.0分/例次 6、查危重病人抢救制度及相应的抢救记录

6、 6 查是否有请会诊记录、请上级医生查房记录，是否运用医院现 有抢救设备、设施。病历中无记录不得分；未请上级医生查看 病人扣2分/例次；未合理运用医院现有抢救设备、设施酌情扣 0.52分/例次；记录不规范，扣1分/例次 7、查疑难病例讨论本 5 :无记录不得分，记录无中医内容、不完整，扣0.52分/例 &查死亡病历中的死亡病例讨论记录（可为综合意见）、死亡 病例讨论本 5 发现未实际讨论扣 2.5分/例。未按时讨论、记录不规范扣1分 /例；参加死亡讨论的医生漏签名扣0.5分/人次 9、医疗文书书写是否及时、准确、完整、规范，疾病诊断是否分 类 15 医疗文书各项书写未按要求及时完成的扣1分/项

7、；未按规范书 写，流于形式的扣 0.5分/项 10、查科室交接班本，重点检查危重病人白班和夜班的交接情况 10 缺一日交班记录扣 5分/次（此项可倒扣分）：值班人员未签名 扣0.5分/次；填写缺项扣0.2分/项；记录不规范酌情扣 0.5 1分/次 11、根据临床输血技术规范 及医疗机构临床用血管理办法（试 行）合理用血（Hb100g/L、HCT30%不予输血，低于上述标准， 可考虑成份输血或使用血浆代用品；急性失血量600毫升以内不予 输血） 10 无输血适应症输血不得分 。无输血治疗冋意书扣 5分/例；无输 血申请单、输血前检查单、输血记录单、输血不良反应回报单 扣2分/项；上述输血文书填写

8、缺项酌情扣0.22分/项；其它 事项执行有缺陷酌情扣分。 病程记录中缺输血记录扣1分/例次，记录不详细扣 0.5分/例 输血申请单填写规范，主治医师核准签字。 一次用血量2000ml，须经科主任批准，报医务科备案。 次； 标本采集错误倒扣5分； 血标本项目填写不全，扣0.5分/项； 发生输血错误 倒扣10分； 以输血科报表为依据， 输血不良反应回报单未在24小时内返回 输血科扣0.5分/例次，超过24小时返回加扣0.1分/天/例次； 以输血科报表为依据，血袋未在24小时内返回输血科扣 0.5分 /例次，超过24小时返回加扣0.1分/天/例次； 三、常见病 及中医优势 病种诊疗方 案和围手术 期

9、中医诊疗 方案、中医 临床路径的 执行情况 （15 分） 优势病种诊疗方案3个，诊疗方案基本要素：中西医病名、诊断、 治疗、难点分析、疗效评价等，围手术期诊疗方案 1个，并有年 度疗效分析、总结及评价情况；中医临床路径 2个。 15 无诊疗方案不得分，每少一个病种诊疗方案扣2分， 诊疗方案基本要素每少一个扣0.5分，科室人员不熟悉诊疗方 案0.5分/次，病历中未体现诊疗方案扣1分/例；未执行临床 路径扣2分。常见病及中医优势病种诊疗方案和围手术期中医 诊疗方案可为冋一病种，也可单独制定。未执行临床路径扣2 分。 四、科室设 置中医综合 治疗室并开 展中医特色 服务项目 （10 分） 开展中医特

10、色服务项目5项，如中医手法整复骨折及外固定、牵 弓1、功能康复、理疗、熏洗等 10 未设置中医综合治疗室不得分，未开展不得分，每少一项扣2 分。 五、住院管 理 （35 分） 1、住院病人处理及时、治疗和检查适宜，用药较合理 10 病人入院1小时内未下医嘱，扣 1分/例； 危重病人，入院大于 1周未确诊患者，未组织全科讨论，扣1 分/例； 入院诊断为“XX病待查”入院大于2周末确诊者，未组织相 关科室讨论，扣1分/例； 抽查病历，判断治疗与检查的适宜性，治疗与检查前后的依据 及结果分析记录，存在缺陷酌情扣0.51分/例。 2、根据入院诊断来确立检查计划与治疗计划，诊疗计划应具体、 可行，制定的

11、诊疗计划在病程记录中有记载 5 无诊疗计划不得分。诊疗计划不完善、不具体各扣1分/例，执 行有缺陷扣0.5分/例 3、尊重患者知情冋意权、选择权，保护患者隐私；对病危、病重、 手术、特殊检查、特殊治疗等医疗风险大、易发生医疗纠纷的患者， 应及时与患者或患者直接关系人做好沟通并在病历上记录，必要时 请患者或患者直接关系人在沟通记录上签字认可 8 抽查架上病历，发现缺必要的医患沟通记录、知情冋意书扣4 分/例，主管医生、患者或患者直接关系人未签字者扣2分/例 次；缺一般告知文书扣 0.5分/例次；沟通记录不全面酌情扣分 0.51分/例次；告知文书缺项扣 0.2分/项； 泄露患者隐私，经查证属实扣1

12、分/例，因此导致纠纷的 倒扣5 分/例 4、米取有效措施缩短患者平均住院日 1 择期手术术前平均住院日超过3天不得分 5、围手术期管理 6 抽查手术室正在手术病人的病历，术前必要的检查、化验、记 录等，术前准备欠缺，扣 1分/项；缺手术知情冋意书不得分； 术前主刀医师未看病人扣 2分/例； 6、为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导，包括：诊断名 称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用 法、天数）出院注意事项及康复指导等 5 检查出院病人的病情证明书或出院记录中“出院医嘱”书写内 容，缺1项扣2分；内容不完善酌情扣 0.51分 六、效能指 标 （20 分） 1、甲级病案率

13、90%无丙级病历 6 有丙级病历不得分。乙级病历扣1分/例；甲级病案率每下降 1%扣 1分，扣完不倒扣分 2、急危重症抢救成功率 80% 3 以信息科月报表为准，每降低1%扣 0.5分 以信息科月报表为准，未达标不得分 3、急危重症中医治疗率 30% 3 以信息科月报表为准，每降低1%扣 0.5分 4、病理标本送检及报告返回率100% 3 达不到规定要求的不得分 5、入出院诊断符合率95% 5 以信息科月报表为准，每降低1%扣 1分 七、“三基三 严”及论 文 （5分） 1、有根据不同层次及专业的卫技人员提出的“三基三严”培训及 考核计划，并组织实施。 “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达

14、100% 5 每年有培训计划，无计划不得分，每季度至少有一次科内培训 和考试或考核（85分为合格），否则不得分；合格率每卜降 1%扣0.1分； 无医院及科室的相关培训学习记录及实施记录不得分，执行有 缺陷的酌情扣分 2、论文 科室年度内在省级及以上刊物发表论文1篇，未完成扣次年 1 月份质量分2分，每增加1篇加1分 八、完成指 令性任 务 （5分） 及时完成政府、上级主管部门、医院及职能科室下达的指令性任务 5 未完成不得分，完成效果不佳酌情扣分；因此给医院造成重大 不良影响的，倒扣5分/次 出师表 两汉：诸葛亮 先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。然侍卫之臣不懈

15、于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下 也。诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。 宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。 侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏， 有所广益。 将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰能”是以众议举宠为督：愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。 亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。侍中、尚书、长史、 参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也=。 臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以 驱驰。后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来