言语认知及吞咽障碍的康复治疗

1、言语认知及吞咽障碍的康复治疗一、概述1、言语功能评定2、认知障碍评定与治疗3、吞咽障碍评定与治疗二、言语功能评定1、语言与言语的概概念a、言语（speech通常是指口语的能力，也就是说话的能力， 是一种通过口腔、咽喉结构和呼吸器官产生声音实现交流的运动活动 和实际过程。言语的产生包括呼吸、发声、共振、构音及韵律。言语的形成， 主要是由肺部喷出气体，经气管进入声道，形成声音。声道包括：喉、声带、咽、舌、软腭、硬腭、牙和唇。b、语言（language指人类社会中约定俗成的符号系统，人们通过 应用这些符号达到交流的目的。包括对符号的运用（表达）和接受（理 解），也包括对文字语言符号的运用（书写）、接

2、受（阅读）以及姿势 语言活动有四种形式即口语表达、口语理解、阅读理解和书写表达。1、神经系统将概念以语言的形式编码，并负责控制与语言产生有关 的肌肉协调工作。2、呼吸器官呼出足够的气流以启动发声。3、气流通过声门（声带间的通道）时，其压力的大小决定声音的强 弱。声带的长短和颤动影响音调的高低。4、口鼻咽使声音精细化。5、耳部中听觉系统会将个体发出的语音转换成神经传导讯号，因此 言语者可以监控自己所说出来的话。2、最经典的语言中枢：运动性语言中枢（broca区；前言语区）额下回中部（44区、45区）听觉性语言中枢（wernicke区，后言语区）题上回后部（22区）书写中枢：额中回后部阅读中枢：顶

3、叶角回3、其它语言中枢连接broca区与 wernicke区的弓状束枕颗叶交界区颗顶叶交界区顶枕叶区中央后回下部 左题区中部4、语言障碍言语障碍包括嗓音异常、构音障碍、失语症、口吃、儿童语言发 育迟缓及精神或智力异常等引起的言语障碍。其中一些言语障碍是耳鼻喉科、儿科、心理科等研究内容。康复工作中常见到的是脑损伤引起的失语症与构音障碍，其主要通过康复训练手段得到改善.典型的代表：失语症 构音障碍(1)失语症失语症：是指因脑损害引起的原已习得的言语 -语言功能丧失或损害 所出现的种种症状，表现为对语言符号的感知、理解、组织运用或表 达等某一方面或几个方面的功能障碍。a、失语主要症症状1、听觉理解障

4、碍是指患者对口语的理解能力降低或丧失。根据失语症的类型和程 度的不同，表现出在字词、短句和文章不同水平的理解障碍。2、口语表达障碍a发音障碍b.说话费力c.错语d.杂乱语e.找词困难f.刻板语言g.言语的持续现象h.模仿语言j.语法障碍k.复述3、阅读障碍因大脑病变导致阅读(reading)能力受损，称为失读症。阅读包括朗 读和文字的理解，这两者可以出现分离现象。形、音、义失读形、音阅读障碍形、义失读4、书写障碍书写(writing)不仅涉及到语言本身，而且还有视觉、听觉、运动觉、 视空间功能和运动参与其中，所以在分析书写障碍时，要判断书写障 碍是否是失语性质，检查项目应包括自发性书写、系列书

5、写、看图写 词、写句、描述书写、听写和抄写。书写不能：完全性书写障碍，可简单划一或两划，构不成字形，也不能抄写。构字障碍:所写出的字看起来像该字，但有笔画错误，表现为笔画 增添或缺少，或者写出的笔画全错。镜像书写：见于右侧偏瘫用左手写字患者，即笔画正确，但方向相 反，写出的字与镜中所见相同。书写过多：类似口语表达中的言语过多，书写中混杂一些无关字、词或造字。惰性书写：写出一字词后，让其写其它词时，仍不停地写前面的字 词与口语的持续现象相似。像形书写：不能写字，而可以图表示。错误语法：书写句子时出现语法错误，常与口语中的语法障碍相同b、失语症分类benson （1979）分类法（1）外侧裂周失语

6、综合征：broca 失语（ba）wernicke 失语（wa）传导性失语（ca）（2）分水岭区失语综合征：经皮质运动性失语（tcma ）、 经皮质感觉性失语（tcsa）、 经皮质混合性失语（mtca ）。（3）完全性失语（ga）（4）命名性失语（aa）（5）皮质下失语综合征（sca）丘脑性失语（ta）底节性失语（baa）1） broca失语特征谈话：非流利型，电报式（实质词）口语理解：相对好，对语法结构句，维持词序困难复述：不正常，比谈话稍好命名：不正常，可接受语音提示阅读：朗读不正常，比谈话稍好理解：相对好书写：不正常，构字，镜像，语法左额下回后部，broca区大多右侧偏瘫合并左侧意向运动性

7、失用感觉障碍少见预后较好2） wernicke失语的特征谈话：流利型，错语，赘语，空话口语理解：严重障碍，复杂句，指令复述:严重障碍，赘语，错语命名:大量错语，不接受提示阅读:朗读不正常理解不正常书写:不正常优势半球题上回后部， wernicke区神经系统检查常阴性，可有轻的半身感觉障碍或轻偏瘫上象限同位性盲，可有偏盲起初有病觉缺失，误会为痴呆、精神分裂症3）传导性失语的特征谈话:流利型，找词困难，虚词，口吃，语音错语口语理解：有障碍不很严重，语法句困难复述:不成比例地受损，语音错语命名：错语命名，可接受选词提示阅读：朗读不正常，较多语音错语理解不正常，不严重，常用词好书写：不正常，构字，写句

8、困难。左弓状束及缘上回神经系检查常无异常，重时偏瘫，感觉障碍恢复期可有疼痛综合征常有意向性运动性失用4）经皮质运动性失语特征谈话：非流利型或中间型口语理解：相对好，语法句复述：好至非常好，英语命名：有缺陷，列名，接受提示，连续阅读:朗读有缺陷理解有缺陷书写：常严重缺陷，听写，自发书写优势半球额叶broca区前部或上部，或额下回中部或前部，额中回后部或额上回右偏瘫，无感觉视觉障碍有意向运动性失用，计算障碍大多预后好5）经皮质感觉性失语特征谈话：流利型，语义错语、空话、模仿言语、完成现象口语理解：严重障碍，介副连词，转换指令复述：好或极好，英语，不理解命名：缺陷严重，不接受提示阅读：朗读有缺陷，错

9、语理解缺陷严重书写：有缺陷，听写，自发书写，错写优势半球后部、顶、颗、或颗顶分水岭区或后颗顶结合区可有轻度瘫痪及感觉异常。常视野缺损，同位性上或下象限盲或偏盲预后较差6）经皮质混合性失语特征谈话：非流利型伴模仿语言，系列语言好，完成现象口语理解：严重缺陷复述：相对好命名：严重缺陷，语音提示则完成现象阅读：朗读缺陷理解缺陷书写：缺陷优势半球分水岭大片病灶常有偏瘫、偏身感觉障碍及同位偏盲预后较差8）完全性失语特征谈话：严重缺陷，刻板言语口语理解：严重缺陷，语境复述：严重缺陷命名：严重缺陷阅读：朗读严重缺陷理解严重缺陷书写：严重缺陷优势侧大脑中动脉分布区，额顶颗叶常有三偏征预后差极少数可恢复到似br

10、oca失语模式9）命名性失语特征谈话：流利型，空话，描述语言口语理解：常或轻度缺陷复述：正常命名：有缺陷，描述，可接受选词阅读：朗读好或有缺陷理解好或有缺陷书写：好或有缺陷优势半球颗中回后部或颗枕结合区神经系统常无阳性体征，也可轻偏瘫或三偏征。预后较好c、失语症主要评定方法wab西方失语成套量表法abc汉语失语检查法改良波士顿法d、言语-语言障碍评定注意事项向患者及家属讲清言语评定的目的和要求，以取得理解与配合。测验时尽量使患者放松，必免引起患者窘迫、紧张的各种诱因发生。评定时患者如连续答错，可将分测验拆散分解，先易后难，设法提高患者参与的兴趣。当患者不能作答时，检测者可做示范。尽可能借助录音

11、或复读设备，方便检测者准确判断言语障碍的程度 和性质。评定尽量在1.5小时内完成。患者若疲劳或极端不配合，最好分几次完成检查，并选择患者状态较佳时检测。e、失语症治疗原则1）失语症的治疗是再训练而不是教育的过程2）治疗的过程中必须建立良好的医患关系3）言语与心理有密切关系4）在具体训练作业上，要遵循先易后难，由少到多，小步前进，每次更换新作业尽量只改变一个因素，不达到80%正确不进入下一新 作业的原则5）训练效果不理想时，宜试从言语以之为基础的认知过程（注意、知觉、记忆、思维等）上找原因，如有认知缺陷，应使用认知康复方 法配合治疗6）如果听、说、读、写等口语和书面语言多方面同时受损，治疗的 重

12、点和目标应首先放在口语的康复训练上7） 口语训练同时，辅以相同内容的朗读和书写，以此强化训练治疗 涉及的语言信息要适合患者的文化水平及生活情趣， 职业，先易后难, 循序渐进8）掌握患者的情趣变化，当患者情绪低落应缩短治疗时间或更换治疗方式，或间断治疗。当患者取得进步时应予以鼓励，树立其信心，出现差错时即时反馈给患者以求纠正9）设置适宜的语言环境，激发患者言语交际的欲望和积极性f、失语症治疗方法1）传统方法又称直接法，是针对患者听说读写等某一言语技能或行 为，利用组织好的作业进行训练的方法。2）实用法又称间接法，是着重交流能力的改善，并不限定采取何种 交流方式，也不针对患者特定的言语技能或行为，

13、目的在于恢复患者 现实生活中的交流技能的方法。3）传统方法（直接法）认知促进法又称刺激促进法，是schuell等先驱提出的，是基础的治疗方法。刺激法的定义是对损害的语言符号系统应用强的、 控制下 的听觉刺激为基础，最大程度地促进失语症患者的语言重建和恢复。schuell的基本观点不是教患者词汇或语法结构，而是刺激言语过程, 以促进患者的理解和表达。刺激是由治疗者提供的。而促进又称易化,是在一个处于阈下兴奋水平的兴奋灶周围加入另一个阈下刺激，结果使兴奋达到阈值而出现反应，改善患者言语功能。这里主要指提示。g、治疗的基本形式治疗是由治疗者根据患者的失语类型、严重程度、主要缺陷等情况选择好的刺激（靶

14、刺激）10- 30个组成一个作业，每个刺激向患 者提供一次称为一个试验，因此作业由若干个试验组成。治疗由治疗 者的刺激s、患者的反应r和治疗者对反应的反馈 fb构成s-r-fb 链。h、常见的失语症治疗方法1）听理解障碍重度a听单词指物、画、单词，b听功能、性质、颜色指物、画c语句、短语完形d回答是或非问题c按命令分辨身体部位中度a听长句、短文做是或非反应或回答问题，b将听到的长句和图匹配，c执行口头命令轻度执行更长的口头命令，听广播、录音等较长的内容后，回答提问2）表达障碍重度复述（单音节、单词、系列词、问候语）命名（日常用品，动词图片）发音器官锻炼、模仿口形+发音 、先元音、辅音、辅音加元

15、音、先bpf、再 jqx回答简单问话：姓名、住址、工作语词完形：熟能生-东方红，太阳-选词：这是钢笔还是茶杯中度复述句段，读句段，动作描述，情景画、漫画说明。语句生成：词语按彩色排列，名词用红色、动词用黄色，形容词用绿色。轻度事物的描述，日常生活话题的交谈，读长文3）阅读障碍重度文字和画的匹配（日常物品，简单动作，场所）执行最简单的文字命令阅读名词卡、动词卡、短句卡后回答问题中度句子，文章与情景画、漫画与匹配，执行句子文字命令阅读短文后回答问题轻度读文章回答问题，长篇的文字命令的执行4）书写障碍重度抄写姓名，听写（日常物品单词），看物品图书写，随意书写中度抄写、听写（短句-长句），小段自发书写

16、，看简单图描述性书写轻度听写（长文章）、看复杂情景图描述性书写、日记、写信i、各类失语症训练的重点口头和书写表达听理解和复述复述和听写口头和书写表达brocawernicke传导性经皮质运动型听理解经皮质感觉型命名型命名(2)构音障碍a、定义1)构音：说话者把说话意图(意思、情报)通过发声发语变成声音 传达 给对方，这个过程叫构音。2)构音器官：参与构音的各个末梢器官叫构音器官或发声发语器官。3)构音障碍：是指由于发音器官神经肌肉的病变或构造的异常使发声、发音、共鸣、韵律异常。表现为发声困难、发音不准、咬字不清、 声响、音调及速率、节律等异常和鼻音过重等言语听觉特征的改变。b、构音的发生过程1

17、 .呼吸运动：呼气产生声音的能源。说话时的呼吸符合下列条件：(1)呼气时要有一定的压力(2)呼气时压力能维持一定的时间(3)能适当控制呼气压的水平(4)以上的条件，不需要特别的努力呼吸，都是在无意识中实现(5)说话时，吸气相在0.5秒左右，呼气相在5秒以上。2 .喉头运动：将呼气气流变成声音(发声、喉头调节)3 .调音运动：语音产生时，声门以上各个器官的作用叫调音。作用将音源进行各种变调，给予语言的音色。调音器官包括：唇、齿、腭（软腭、硬腭）、咽、舌、下颌、鼻腔等。受舌下神经、面神经、三叉神经、舌咽神经等支配c、语音学基础音素：是可划分的最小语音单位1 .元音：是发音时共鸣腔的不同形状造成的2

18、 .辅音：是发音时气流在一定部位受到阻碍，并冲破阻碍发出的声音音位：是语言中能够区别词义的最小单位音节:是在听觉上最容易分辨出来的自然语音单位1）发音部位：发辅音时，对气流能够形成阻碍的发音器官就是主要的发音部位：双唇音bpm唇齿音f舌尖前音z c s舌尖中音d t n l舌尖后音zh ch sh r舌面音j q x舌根音g k h2）发音方法：1 .塞音：b p d t g k2 .擦音：f s sh r x h3 .塞擦音：z c zh ch j q4 .鼻音：m n5 .边音：l送气音和不送气音：送气音：p t k不送气音：b d g清音和浊音：汉语拼音中，只有m n l r为浊音，其余

19、为清音d、构音障碍分类(1)运动性构音障碍指由于参与构音的诸器官(肺、声带、软腭、舌、下颌、口唇)的肌 肉系统及神经系统的疾病所致运动功能障碍， 即言语肌肉麻痹，收缩 力减弱和运动不协调所致的言语障碍。一般分为六种类型1 .驰缓型：下运动神经元损伤。鼻音过重、音量低、字不清伴吞咽困难。病因 主要有外伤、炎症、变性性疾病、循环障碍、代谢障碍等。2 .痉挛型：上运动神经元损伤。说话缓慢费力、字音不清、鼻音重，如为双 侧大脑损伤，伴强哭强笑，吞咽困难。病因主要有外伤、中风、脑肿 瘤、脑瘫等。3 .运动失调型:小脑或脑干传导束病变。发音不清、含糊，语音语调差，声调高 低不一，间隔停顿不当，言语速度减慢

20、。发音低平、单调，可有颤音, 音量控制差.4 .运动过少型：椎体外系病变，构音肌群不自主运动和肌张力改变主要为构音肌群 强直造成发音低平、单调。多见于帕金森氏综合征。5 .运动过多型：椎体外系病变，如舞蹈病、肝豆状核变性、手足徐动症脑瘫等，发 音高低、长短、快慢不一。嗓音发哑紧张，言语缓慢，为构音肌不自 主运动造成。6 .混合型：上下运动神经元损伤，如肌萎缩侧索硬化症、脑干病变等。(2)器质性构音障碍由于构音器官的形态异常导致机能异常而出现构音障碍。病因:先天性唇腭裂、先天性面裂、巨舌症、齿列咬合异常、外 伤致构音器官形态及机能损伤、先天性腭咽闭合不全。主要的言语症状1 .鼻咽腔闭所不全所致的

21、构音问题共鸣异常、鼻音化：由于爆破时摩擦音所需的口腔内压不足所致辅音歪曲、省略；声门爆破音：声门闭所后又急剧开放而出现干咳似的声音咽喉头爆破音：舌跟后缩而发出的声音咽喉头摩擦音：由下咽头到喉头所发出的声音2 .与鼻咽腔闭所无关的构音问题上腭化构音：舌尖音的构音点向后移所致鼻咽腔构音：舌后部与软腭接触时，呼气从鼻中放出而发出的声音侧音化构音：舌向侧方移动，呼气不是从舌中央部呼出(3)功能性构音障碍指错误构音呈固定状态，但找不到作为构音障碍的原因，即构音器官无形态异常和运动机能异常，听力在正常水平，语言发育已达 4 岁以上水平，即构音已固定化。病因：目前尚不十分清楚，可能与语音的听觉接受、辨别、认

22、知因素、 获得构音动作技能的运动因素、语言发育的某些因素有关，大多病例 通过构音训练可以完全治愈。主要言语症状1 .在正常语言发育中见到的构音错误：如kt, g d等位置替代2 .构音点后移：齿音的构音后移，成为腭化构音，不使用舌尖或舌前部，如t、d -k、g； z、c、s f g、k3 .侧音化构音：呼出气流不是从口腔中部而是由侧方漏出。如 z、c、s, zh、ch、 sh部分或全部4 .声母、韵母的歪曲、省略5 .鼻咽腔构音：用舌背闭锁口腔，从鼻腔发出气流和声音，如 i、u等e、构音障碍的评价（一）中国康复研究中心构音障碍评价法由中国康复研究中心听力语言科研制，包括构音器官检查及构音检查两

23、大方面，通过检查，能判断构音障碍的类型，找出错误的构音及错误构音的特点，对指导构音障碍的训练有重要的指导作用。1 .构音器官检查2 .构音检查1 .构音器官检查1）目的：通过构音器官的形态及粗大运动检查来确定构音器官是否存在器质异常和运动异常。常常需要结合医学、实验室检查、言语-语言评价才能作出诊断。此外，病史、交往史、听觉和整个运动机能的检查有助于诊断。2）用具：压舌板、手电筒、长棉棒、指套、秒表、叩诊锤、鼻息镜等。3）范围肺（呼吸情况）喉面部口部肌肉硬腭软腭腭咽机制舌颌反射4）方法在观察安静状态下构音器官的同时，通过指示或模仿，使之做粗大运动，对以下项目作出评价：部位：构音器官哪个部位存在

24、运动障碍？形态：确认构音器官的形态是否异常及异常运动。程度：判断异常程度性质：中枢性、周围性或失调性运动速度：是否速度低下或节律变化。运动范围：运动范围有否限制，协调运动控制是否低下。运动的力：确认肌力是否低下。5）具体方法1 .呼吸：平静呼吸：观察胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸频率。深吸气后慢呼气：最长呼气时间2 .喉功能：深吸气后发“ a”音：记录时间，发四声：观察音量、音质、音调、有否嘶哑、震颤3 .面部：观察是否对称、单侧或双侧麻痹、痉挛、眼睑下垂、流涎、鬼脸、面具脸、抽搐、扭曲、口呼吸4 .口部肌肉：嘛嘴：嘴唇缩拢咂唇：唇力量毗牙：闭唇沟变浅、口角歪斜紧闭双唇：唇力度5硬腭：观察腭弓是否高

25、窄、异常生长物、皱摺是否正常，有否粘膜下腭裂6 .腭咽机制：软腭是否下垂、抬升是否有力，悬雍垂有否分叉扁桃体如何，有否腭扁桃体有否节律性波动或痉挛鼓腮、吹气、鼻息镜：观察鼻漏气7 .舌伸舌：能否伸出、有否偏歪、舌肌萎缩、震颤摆舌、卷舌、环绕：速度、范围、灵活性顶压舌板：舌力度8 .下颌张口、闭口：下颌有否偏歪、运动范围9 .反射角膜反射、下颌反射、缩舌反射、咽反射、眼轮匝肌反射、口轮匝肌反射2、构音检查方法是以普通话为标准音结合构音类似运动对患者的各个言语水平及其异常的运动障碍进行系统评价包括:一般会话、单词检查、音节复述检查、文章水平检查、构音类似运动检查、结果分析和总结(1)具体用具单词检

26、查用图卡50张记录表压舌板卫生纸消毒纱布吸管录音机(2)检查方法a、一般会话观察是否可以说音量音调变化是否清晰、气息声、粗糙声、鼻音化、震颤等 b、单词检查50个常用单词图卡，如小草、摩托车、草帽等，包含了汉语拼音的 所有声母、韵母（用国际音标标记）记录读音：正确、置换、省略、歪曲、鼻音化，还是无法判断c、音节复述检查按照普通话发音方法设计，共常用140个音节，观察发音的同时，注 意异常的构音运动，发现患者构音特点及规律。如：ba bo bi bu bei bai ,pa po pi pu pen ping pand、文章水平检查为一首儿歌：通过在连续的语言活动中，观察患者的音调、音量、韵律和

27、呼吸 运动。如：冬天到，冬天到，北风吹，雪花飘，小朋友们不怕冷，排起对来做早操，伸伸臂，弯弯腰，锻炼锻炼身体好。e、构音类似运动检查根据普通话特点，选用15个构音类似 运动。发现构音异常的运动基础，指导今后的训练如：x一舌和齿的摩擦构音类似动作为：舌平伸于上下颗及 前齿 之间，从中间出气1 .舌平伸出上下齿之间2 .正中部放细管，用牙咬住呼气，看是否从正中出气(二)河北省人民医院康复中心修改的 frenchay构音障碍评定法 该法通过量表，能为临床动态观察病情变化、诊断分型和疗效判定， 提供客观依据，并对治疗预后有较肯定的指导作用。1 .反射2 .呼吸3 .唇的运动4 .颌的位置5 .软腭6

28、.喉的运动7 .舌的运动8 .言语1 .反射：询问患者、亲属或其他有关人员，观察、评价咳嗽反射、吞咽、 流涎是否有困难和困难的程度。包括(1)咳嗽；(2)吞咽；(3)流涎。2 .呼吸:包括(1)静止状态时呼吸控制。(2)言语时同患者谈话并观察呼吸控制。3 .唇的运动(1)静止状态：观察唇的位置。(2)唇角外展：观察患者双唇抬高和收缩的运动。(3)闭唇鼓腮。(4)交替动作：让患者在10s内重复发“ u”，“i” 10次。(5)言语时：观察会话时唇的运动。4 .颌的位置(1)静止状态：当患者没有说话时观察颌的位置。(2)言语时：当患者说话时观察颌的位置。5软腭(1)观察并询问病人吃饭或喝水时是否进

29、入鼻腔。(2)软腭抬高运动。(3)言语：在会话中注意鼻音和鼻漏音。6 .喉的运动(1)时间 让病人尽可能长的时间说“啊”，示范并记下所用的秒数。(2)音高 让病人唱音阶并示范，评价音高无变化。(3)音量 让病人从1数到5,评价音量有无变化。(4)言语 注意病人在会话中是否发音清晰， 音量和音高是否适宜7 .舌的运动(1)静止状态；(2)伸出；(3)抬高；(4)两侧运动8 .言语(1)读字：评价清晰度及可理解度。(2)读句：评价清晰度及可理解度。(3)会话：评价清晰度及可理解度。(4)速度 计算每分钟字的数量，判断病人的言语速度。f、构音障碍的语言训练(一)治疗原则针对言语表现进行治疗按评定结果

30、选择治疗顺序：呼吸-喉-腭-腭咽区-舌体-舌尖一唇一下颌根据构音器官评定所发现的异常部位，便是构音运动训练的出发点， 多个部位运动障碍应从有利于言语产生选择几个部位同时开始，由易到难的。(二)运动性构音障碍的语言训练1、(口腔)进食训练2、抑制异常的姿势反射训练3 .呼吸训练4 .发音器官运动训练5 .发音训练6 .语音训练7 .语言的节奏训练8 .非言语交流方法的训练1. (口腔)进食训练提高口腔器官的协调运动功能。改善吞咽、咀嚼功能。食物必须适应口腔器官的发育。食物的选择：糊状一软食一固体一正常食物2、抑制异常的姿势反射训练、放松肢体的肌紧张，使咽喉部肌群也相应地放松(1)足、腿、愕的放松

31、(2)腹、胸和背部的放松(3)手和上肢的放松(4)肩、颈、头的放松缓解头、颈、肩、躯干、骨盆等的紧张3 .呼吸训练坐姿自主呼吸：尽量延长呼气，鼻吸气嘴呼气数数：一口气数1.2.310呼吸短弱：卧位或坐位，手法介入，吸气末按压腹部，帮助增加膈肌的运动。增加肺活量： 双上肢举起，吸气，放松时呼气增加气流：吹气球、吹泡泡、吹波，吹蜡烛、吹哨子、吹纸片4 .发音器官运动训练(1)本体感觉神经肌肉促进法1 .感觉刺激：冰刺激面部、软腭、腭弓软毛刷快速刷拂2 .压力：对舌肌、舌骨施加压力3 .牵拉：牵拉舌肌，诱发更大的收缩 轻轻拍打笑肌4 .抵抗：舌肌、咬肌等抗阻运动(2)发音器官运动训练1 .下颌运动：

32、张口、闭口、下颌前伸、左右侧移2 .唇运动：嘛唇、列齿、轧唇、闭唇、鼓腮3 .舌运动：前伸、左右摆动、后卷、环形“清扫”、抗阻运动4 .软腭运动：用力叹气、发“ a”音，4 _ _ 力友 pa、da、 ma、ni、sh shu音，冰、毛刷刺激软腭5.交替运动：颌：张闭口运动；唇：前口厥后缩舌：伸出缩回左右摆；g、口颜面功能训练(1)面部、腮部及下颌练习1 .将下颌向左右两边移动，重复做 10次2 .夸张地做咀嚼动作作10次。3 .张开口说呀，动作要夸张，然后迅速合上。重复做 10次。4 .合紧嘴唇，闭气，吹胀两腮，维持 5秒，放松。重复做5到10次。 (2)唇部训练1 .咬紧牙齿，说衣声，做5

33、次。2 .嘟起嘴唇，说乌声，做5次。3 .说衣声，维持3秒，随即说乌声，然后放松。轮流重复 5 到10次。4 .合紧双唇，压着维持5秒，放松。重复做5到10次5 .双唇含着压舌板，用力合紧及拉出压舌板，跟嘴唇抗力，维持 5秒 放松。重复做5次到10次。6 .压舌板放嘴唇左面，用力合紧，拉出跟嘴唇抗力。然后放右面再做。 重复做5到10次。7 .重复说爸音10次。8 .重复说妈音10次。9 .合紧嘴唇，然后发拍一声。重复做10次。10 .吹气/风车/肥皂泡(3)舌头训练1 .把舌头尽量伸出口外，维持稳定，然后缩回，放松。重复做5到10次2 .把舌头中部缩向口腔内，尽量顶向后处，维持 3秒，然后放松

34、。重复做5到10次。3 .把舌头伸出口外，维持稳定约 3秒，随即把舌头缩顶向后，维持 3 秒，然后放松。重复做5到10次。4 .张开口，舌尖升起到门牙背面。重复做5到10次。5 .张开口，舌尖升起到门牙背面，然后向后贴软腭。连续做5到10次。6 .舌尖伸向左唇角，维持5秒，再转向右唇角，维持5秒后放松。连 续做5到10次。7 .用舌尖舔唇一圈，重复5次。8 .用舌尖舔两腮内侧及牙肉（象饭后清除口腔附着物）重复 5次9 .把舌头伸出，用压舌板压向舌尖，与舌尖抗力。重复10次。（抗力时尽量不用牙齿夹着舌尖来借力）10 .把舌头伸出，舌尖向上，用压舌板压着舌尖，与它抗力。重复5到10次。11把舌尖伸

35、向左唇角，用压舌板压着舌侧，与舌头抗力约3秒，随即把舌头转向右唇角，跟压舌板抗力约 3秒。重复连续做5到10次。12 .重复说da音10次。13 .重复说ga音10次。14 .重复说la音10次。15 .重复说da, ga, la音 10次。h、发音训练(1)音辩训练：分辨错音一一复述、放录音、朗读文章辩音、复读机的使用(2)发音训练构音类似动作，发出靶音兀音、辅音 a、o、e、i、u、v、b、 p 、m、h、 f 等辅元音结合一单词一句子克服鼻音化的训练：是由于软腭运动方，腭咽闭合.不全所致，治疗 目的是加强软腭肌肉的力量。1 .“推掌”疗法：两手放在桌子上向下推或两手掌相对推，同时发“a”

36、声。2 .打 哈欠同时发音或发h音、咀嚼发音。3 .发舌后根音(ga gei ga)：舌根运动，加强软腭肌力(3)利用患者的视觉辨认能力：帮助患者做准确的发音动作(部位)，可用手法、镜子反馈i、语音、语言的节奏训练音调一一四声或唱歌 让病人模仿不同的语调，表达不同的情感练习陈述句、命令句、疑问句的语调j、非言语交流方法的训练交流画板、词板、句子板等计算机辅助交流系统三、认知障碍康复治疗1、概述认知功能属于大脑皮层的高级活动范畴，认知过程是人接受、编 码、操作、提取和利用知识的过程。包括感知、记忆、识别、概念、 形成、思维推理和表象等。当大脑皮层受到损伤时，可引起特定的认 知功能障碍。常发生于脑

37、血管意外，外伤性脑损伤或是获得性疾病所 导致的脑损伤后，大脑受损时出现的认积缺陷。一般都涉及认知功能的各个方面。 很小是单独某种能力受损，如 注意力、记忆力、计划和组织能力、抽象力、洞察力、定向力、解决 问题的能力、计算力、知觉、理解力以及思维能力等。不同病变部位 可表现为不同的功能障碍，右大脑半球主要与视觉、触觉和空间信息 的处理有关，左大脑半球主要与听觉、语言及言语处理有关。额叶病 变可导致记忆、注意和智能方面的障碍，顶叶病变可引起空间判别障 碍、失用证、躯体失认、忽略症和体像障碍；枕叶病变时常表现为视 觉失认和皮质盲；而颗叶病变可引起听觉障碍和短期记忆障碍； 大面 积的皮质损伤可导致智能

38、减退甚至痴呆。2、认知障碍临床表现及分类1）记忆障碍脑损伤后最常受到损害的认知功能之一，是指对识记的材料不能 再认或回忆，或者表现为错误的再认或回忆。2）注意障碍是指当进行一项工作时，不能持续注意，注意持续时间短暂，容易分散，常常是脑损伤的后遗症。3）失用症是大脑功能损伤而引起的，不是因为感觉功能缺陷、智力衰退、 意识不清、言语困难、以往不熟悉等原因而引起，而是面对某些事物 不能以相应感官感受而加以识别的症状。人体意识障碍身体构象失认单侧空间忽略左右辨认不能手指失认疾病失认4）人体意识障碍1、身体构象失认：患者缺乏对躯体结构和各部分之间关系的认识。常表现为；遗忘一侧身体、患肢沉重感和丧失感难以

39、按照指令指出身体的某个部位2、单侧空间忽略表现为：行走时常碰撞患侧物体紧靠患侧进出过道不吃盘中位于患侧的食物画人体画时只能画出健侧一半3、左右辨认不能表现为：患者不能区分左右不能执行带有“左”或“右”的指令难以模仿他人动作4、手指失认表现为：不能辨别自己的手指不能按指令出示相关之投机模仿手指动作即使被触摸后也难以确定是哪个手指在功能活动中手指运动笨拙不能完成精细动作5、疾病失认表现为：患者意识不到自己所患疾病及程度甚至加以否认；不承认已瘫痪的肢体，常为自己的疾病表现编造各种 理由。5）空间关系综合征1、图像背景辨认不能表现为：不能在重叠的几种图形中辨认出特定的图形，当许多物体放在一处时，不能通

40、过视觉识别出需要的物品， 在颜色近似的衣物中，难以取出所需衣物。2、形状失认表现为：患者不能察觉出物体在体积、方位、颜色顺序上的细微 区别或变化，容易将与上述因素相似的两种物体相混淆， 如将铅笔当 作钢笔，把手杖和雨伞混为一物等。3、空间关系失认表现为：患者难以判断两个物体之间或自己与物体之间的关系，表现为结构性活动困难，如不能仿造他人搭积木，进食时把食物摆在不 恰当的地方，不能识别钟表、指针位置的时间，上肢活动时不能过中 线。4、空间位置失认表现为：患者不能理解和观察空间及其变化，表现为对诸如上与下 等概念不清，在活动中不知将物品放在什么地方合适， 要他们躯体活 动时不知如何做好。5、深度和

41、距离失认表现为：常伴有方向判断的不能，患者表现为行走时不敢迈步，步幅 忽大忽小，上下楼梯困难，坐下时坐不到椅子上，饮水时，杯中已倒 满水，但仍然继续倒水动作，取物时，手仅伸出一半或迟疑不决等。6）视、听、触觉失认1、视觉失认：表现为双眼和视神经均正常，却不能在视觉上识别物体，主要 有人物失认、物品失认和颜色失认，不认识亲朋好友，不能辨认物品 和区分颜色等。2、听觉失认表现为：常与其他语言障碍相伴，主要表现为对特定声音，如狗 叫声等认识不能。3、触觉失认表现为：在触觉、温度觉和本体感觉正常情况下，患者不能通过 手的感觉识别物体，需要视觉参与之后才能辨认，因此，在功能活动 中必须依靠眼睛随时跟踪才

42、能进行活动。7）失用症指在智力正常，无肌力减退，共济失调，运动缺陷和感觉障碍情 况下，患者不能按命令完成病前学会过的技巧和动作。1、结构性失用表现为：患者对某些活动缺乏概念性，不能描绘简单图形，不能 将物体按正确的空间关系组合起来。2、意念运动性失用患者表现为能自动地进行习惯性的活动， 并能讲述该活动如何去 做，但不能按他人指令完成某项活动，并一遍又一遍重复某个动作， 不能模仿他人动作。3、意念性失用患者肌力、肌张力、感觉、协调能力正常但不能产生正确的运动意念，表现为运动次序和逻辑紊乱，能完成分解动作，模仿动作无 障碍。4、运动性失用患者能理解某项活动的概念和目的， 但不能付之行动，有的能做

43、一些粗大运动但动作笨拙，精细动作不能完成。5、穿衣失用患者不能识别衣物各个部位与相互关系，穿衣时可能将衣服上 下倒置，内外反穿或将双脚放进一只裤管内，将钮扣扣错位置。8）定向力障碍颅脑损伤的患者常出现对时间、地方、人物的认识障碍，患者表 现为没有时间概念，不知所处地方，连自己身份和名字及家庭成员都 有难于知道。9）解决问题能力障碍解决问题的过程是大脑思维与操作技能结合的过程。需要利用以 往所获得的知识和经验，处理自己熟悉或不熟悉的矛盾。患者的这种 能力缺失或降低，会影响到他生活、工作的各个方面。认知功能训练治疗原则治疗前必须了解患者认知方面的情况。治疗师在反映导和训练患者时，须用简单易懂的指令

44、和暗示。建立和执行一项训练常规，按照一定的程度练习，每次一样。将冶疗作为患者的学习过程，反复练习，直到掌握为止。训练与日常生活活动相结合，遵循其生活规律的生活习惯。重点放在纠正患者的功能问题上，而不要放在引起这些问题的原因上。寻找代偿的方法，解决认知活动中不能解决的问题。3、训练方法1）记忆障碍训练方法朗读法：反复朗诵需要记住的信息，在朗诵的随后，大脑回忆与朗诵相一致的图示印象。提示法：用活动信息的第一个字母或首个词句来提醒记忆。叙述法：将需要记住的信息融合到一个故事里， 当患者在表达故 事情节时，记忆信息被不断地叙述出来，提示患者从事 已安排好的工作。印象法：在患者的大脑中产生一个影像帮助记

45、忆。建立常规的日常生活活动程序：如同样的吃饭时间。辅助法：让患者利用写日记填写表格记录活动安排。2）注意障碍训练方法选择使注意力集中的作业活动。做患者感兴趣的某些活动使其集中精力。对分散注意力障碍的患者，开始训练时，应在安静的或独立的环境中完成某项活动，逐步恢复到正常的环境中实践活动。3)失认症训练方法(1)身体构象失认训练方法治疗师指导患者触摸自己的身体各个部位， 令其说出所触及部 位的名称。让患者将分散的人体结构拼板图结合起来。指导患者画人像。进行功能活动：如穿衣、洗手等。(2)单侧空间忽略训练方法治疗师用粗糙棉纱或冰刺激患肢，令其说出所刺激部位和感觉， 感觉患肢存在。教给患者利用视觉关注

46、患侧的环境和物品改变所处环境，促使患者向健侧看。功能活动训练。(3)左右辨认不能训练方法训练初期避免使用左或右概念性词语，在指点相应一侧时给予方位提示，完成后再明确呼出左右方位。治疗师不时改变摆放于患者两侧的物品。对实物的两侧进行识别。(4)手指失认训练可用砂纸、冰分别刺激患者各手指，让其说出名称和感觉反复进行巩固先让患者睁眼看到触摸他的某一个手指，再让其闭眼触摸说出被触摸手指的名称和触及次数。教患者做手指运动。(5)疾病失认训练方法询问和听取患者的感受，向患者耐心说明其疾病的客观存在，回答患者疑问及共同讨论解决的方法。在整个训练过程中，言语和动作同时进行，有利强化训练。对患者进行触觉刺激，应

47、用各种实物触及患者的手部和足部 令其区分。教会患者在活动中对患肢进行保护。(6)图像背景辨认不能训练方法告诉患者问题所在，尽可能利用触觉来代偿视觉对物体的识别。在背景图中识别图像。功能活动训练。对环境进行改变。(7)形状失认训练方法将相似的物品成对地置于患者面前， 令其对他们进行辨认，并 描述在结构用途上的区别。将物品分们别类排放，让患者逐一使用，着重找出它们的相似之处及不同处加以区分。以不同的方式位置方向摆放每一物品，让患者辨认加深印象。功能活动训练。(8)触觉失认训练方法进行视觉反馈训练。鼓励患者自己决定将要从抽屉或衣袋中取出的某一物品，然 后闭眼取出，直到将所有物品取出为止。功能活动训练

48、。4)失用症训练方法(1)结构性失用训练方法指导患者观察几何图形，描述区别，进一步让患者联系几 何拼板图。教患者临摹简单的树木等线条图先易后难。用积木做模型，令患者如法复制，逐渐增加数量、难度。练习日常生活活动的有关内容。(2)意念运动性失用训练方法训练前向患者说明活动的目的、方法和要领。用简单的指令指导患者模仿各种躯体姿势和肢体运动。将活动分成若干小动作，每个动作反复练习，掌握后再将各 个动作组合起来，完成某一项活动。重复练习某项活动时，每一次都要按照同样的顺序方法去在治疗师帮助下，练习其他功能活动，如：刷牙、洗脸等。(3)运动性失用训练方法治疗师与患者一起讨论某项活动的方法步骤， 治疗师进

49、行示 范，令患者模仿完成。令患者按指令做活动。练习中治疗师不断以言语提示和强化动作。(4)穿衣失用训练方法教给患者对各类衣服的辨别，分清衣服的各个部位及他们与 身体某个部位的相应关系。按照穿衣的方法和步骤每天进行练习，穿衣时从患侧倒健 侧，脱衣时从健侧到患侧。5)定向力障碍训练方法提问法背诵法带患者到不同地方参观，在过程中提示，再多次身处其境， 让患者指出其所在地。请家属、朋友与之交谈，根据其相貌和衣着，声音来识别何 人，与自己的血缘关系或社会关系、称谓等。6)解决问题能力障碍训练方法选择一项功能活动，如用厕，与患者一起讨论，决定活动步 骤和方法，然后让患者自己确定另一项活动计划，治疗师给予补

50、充、 纠正，得到患者同意后再执行。提出一些难题、问题，问患者如何解决。如“小孩走失怎样 处理？ ”让患者分析判断，提出解决问题的方法和步骤。治疗师完成一项工作任务，让患者看到操作的全部过程及取 得的过程，再问患者采用什么方法更好，并尝试做一次。推理训练 如讲一段故事，让患者设想几种结局。参与家庭管理如小孩管理。四、吞咽障碍康复治疗1、吞咽障碍定义是由于下颌 双唇 舌软腭 咽喉 食管括约肌或食道功能受损， 不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困 难。由此可见，经口到胃的通道中的任何疾病均可引起吞咽障碍，如 口咽腔、食管肿瘤等占位性病变，化学性烧伤，神经系统疾病，咽肌 无力等。

51、2、吞咽障碍发生率脑血管病急性期的吞咽障碍发生率为 30%50%。随着病程的推 移，百分比逐步下降。与病变部位有关，以双侧 多发性 集中在脑 干部的病变者多见。3、常见原因a、进食通道异常头颈部癌症手术等手术喉部及气管切开化学物质灼伤、烧伤等b、功能性吞咽障碍参与进食活动的肌肉暂时失去神经的控制（神经性疾病）肌肉、骨骼运动不协调（年老、痴呆；重症肌无力）4、吞咽生理一摄食-吞咽阶段一般分为以下6个阶段，包括：对食物的认识（认知期、先行期）进食咀嚼及食块形成食物入咽（口腔相）、食块通过咽部（咽相）、食块通过食道（食道相）。1）对食物的认识（认知期、先行期）是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者

52、，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集 中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食 残留。摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑2）进食口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。3）咀嚼及食块形成在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。流质饮食直接吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼” （舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块； 固体食物还需“磨碎咀嚼”（下颌做上下、回旋运动，舌体

53、左右活动、 使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部） 闭锁，避免食物进入咽部。4）食物入咽（口腔相）咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱 发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动 作。舌肌运动障碍者完成困难。5）食块通过咽部（咽相）食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路， 引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动, 食道入口括约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正 常人完成该反射历时约0.5g误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失

54、调，气管闭锁不全所致。6）食块通过食道（食道相）食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段。三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管 相交处、贲门处（食管胃括约肌）。5、吞咽障碍并发症伴有构音障碍和摄食困难难以实现言语交流营养不良、脱水和吸入性肺炎是脑卒中患者死亡的独立危险因素。造成严重的医疗和社会问题。6、吞咽障碍的后果a、误吸和误吸性肺炎误吸 由于气管和食管的毗邻关系，固体食物流质口咽分泌物都可通过声门进入呼吸道。误吸性肺炎固体或流质，口咽分泌物急性或慢性误吸及胃内容物反流都会导致误吸性肺炎。b、营养不良营养不良与吞咽障碍有关的营养不良常由进食恐惧、吞咽困难、 消化不良引起。脱水 指的是身体组织内缺乏足够的水和电解质来维持健康。7、评定方法：摄食-吞咽过程评价先行期（对食物的认识