《医疗保险》总复习试题讲解

1、1、如何理解社会医疗保险中“医、患、保”三方关系？四方三个关系：政府主导下的医、患、保。三方：互为主体，相互依存、相互制约2、如何理解道德风险中逆选择现象？因三方信息的严重不对称和三方的博弈关系，存在一种非理性的医疗服务供给和消费行为医疗服务：具有福利型和公益性，存在逆向选择和道德风险道德风险存在的危害：破坏了医疗资源的合理配置，冲击基金的安全和稳定3、结合医疗保险中的道德风险，探讨费用控制机制。一、完善的制度设计与切实的监督管理二、对医疗保险需求方道德风险的控制1、费用的分担机制起伏线的设定：门槛；共保率的设定；止付线的设定：上限2、扩大排除给付：违法犯罪、交通肇事、遗传疾病及后遗症等道德风

2、险发生频率较高的病种。3、建立守门人制度：全科医生承担各级医院的门诊三、对医疗服务提供方道德风险的控制完善医疗服务合同，引入竞争；优化偿付方式，约束过度供给；实行“管理式医疗保险”，强化保险 人对医疗服务的控制权；建立医疗服务质量及效用评价体系；实行医药分开，建立一套科学合理的医疗服 务价格体系完善药品目录和严格控制高新医疗技术引进；建立科学合理的医生收入分配制度。4、国际上盛行的医疗保险模式有几种？各有哪些特点并评价1883年，德国工人疾病保险法，世界上第一个社会医疗保险制度。国民健康保险模式：英国 是最早实行全民医保制度的国家，具有代表性（主要是通过国家预算来筹集资金，支付医疗费用，为全体

3、 英国公民提供免费医疗。），加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等皆属此。2、社会医疗保险模式：德国是通过国家立法形式强制实施的一种医疗保险制度，其基金主要是由雇主和雇员缴纳、政府酌情补贴，日本、法国等也实行。3、商业保险主导模式：美国是实施市场医疗保险模式的典型代表。其特点是多元化，有公共医疗和商业医疗保险，以商业医疗保险为主。4、储蓄医疗保险模式：新加坡为代表的，在全国强制推行。俾斯麦型社会保障即称联邦德国模式，也可以 称与工作相关联的保障模式，根据特殊性原则建立。俾斯麦：是19世纪最卓越的政治家之一，他任普鲁士首相期间通过一系列成功的战争统一 了德国，并成 为德意志帝国第一任总理。最初，作为一个保

4、守的专制主义者，镇压了 19世纪80年代的社会主义运 动。他通过立法建立了世界上最早的工人养老金、健康和医疗保险制度，或社会保险。他在1883年制定 了世界第一部疾病保险法，1884年通过了工人赔偿法，1889年实行了伤残和养老保险 法。此三法律是现代世界上第一个较完整的社会保障法律体系。双蓝计划双蓝：指蓝十字和蓝盾，是美国最大的两家非营利性的商业医疗保险公司。双蓝创立于1930年，蓝盾由医生组织发起，承保范围主要为门诊服务；蓝十字由医院联合会发起，承保住院医疗服务。经费主要来自于参加者缴纳的保险费。每人每年2600元的保费，雇主和雇员共同负担， 上限内按常规医疗费用支付，就诊费用，按8： 2

5、负担。1982年两个组织整合，现拥有78个分支，12.5万雇员，74%的私营和80%以上的政府雇员都参加其中，投保人达1. 07 亿5、西方国家医疗保险制度改革的主要措施由哪些？是否有效？一、主要问题：1、医疗保险支出过度膨胀；2、医疗资源浪费；3、医疗服务质量差二、改革：1、开源节流，增收节支2、提高医疗保险机构的管理效率3、改善医疗服务的质量主要措施：1、增加医疗保险费收入2、以各种方式增加病人自付医疗费用的比重3、加强对医疗保险服务机构的管理和监督4、社会保险机构自己办医院 5、改变医疗保险支付方式6、如何理解社会医疗保险基金的慨念和特征、其影响筹集的因素？社会医疗保险基金的筹集和管理带

6、有强 制性，不盈利、概念含：1、基金是以法律或合同的形式，由保险机构比例向参保单位或个人征集，缴纳后才能享受2、基金的筹集与医疗费用的偿付均采用货币形式。3、基金是由保险机构组织经营和管理的用于偿付参保对象基本医疗费用的基金。特征：1、强制性；2、互助共济性；3、公益福利性；4、给付的社会性；5、基金运行的自我平衡 性。影响筹资的因素：1、医疗卫生费用的增长；2、经济发展的波动性；3、人口老龄化；4、制度设计；5、其他因素，如 职工工资水平与人均工资，参保人员的年龄结构，基金筹集的监督。7、如何理解医疗保险费用偿付方式在社会医疗保险制度中的作用？1、经济补偿2、控制社会保险费用支出3、调节医疗

7、服务供需双方的行为A、影响医疗机构提供服务的内容B、影响医疗机构提供服务的积极性C、影响医疗服务提供者追求医学科技进步的内动力。D、影响医疗服务的供给机构4、影响卫生资源的配置与利用5、体现社会医疗保险的政策趋向8、我国城镇职工基木医疗保险基金筹集中面临的主要问题有哪些？1、企业深化改革给医疗保险筹资带来了严峻挑战A、企业所有制形式多元化，劳动者就业途径多样化，致筹资范围、基数、比例和方式各异B、市场经济竞争更加激烈，部分企业亏损、破产、合并等致呆帐、坏帐增加C、转轨时期存在一些特殊问题，提前或协议退休等2、部分参保单位的不规范行为带来的障碍A、部分单位选择性参保B、参保单位不如实申报工资总额

8、，减少应缴金额C、保费不能及时到位，死账、呆帐3、人口老龄化对医保筹资的冲击9、社会医疗保险中费用偿付方式主要有哪些？各自优缺点？一）、供方偿付方式1、按服务项目付费优点：A、被保险人对医疗服务的选择性较大，对各种需求容易满足。B、充分调动供方积极性C、操作简单D、符合市场规律缺点：A、难以控制医疗行为，使医疗费用增长B、管理成木加大二）、按服务单元付费也叫按平均费用付费或定额支付A、平均门诊人次（门诊次均费用）标准门诊总费用二平均门诊费用人次标准x门诊人次B、平均住院日及日均费用标准病人住院一次的总费用二日均费用标准x住院天数三）、按病种付费又称疾病诊断分类定额预付制。根据国际疾病诊断分类标

9、准，将住院患者的疾病 按诊断、年龄和性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，结 合循证医学依据，通过临床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，按此标准对某级疾 病诊疗全过程一次性向医疗机构偿付费用。可有效降低医疗费用，约束供需双方。四）、按费用分类付费介于按服务单元付费和按病种付费之间的一种过度类型。新加坡将手术病人根据手术的难以程度分成八个级别，每个级别下又分ABC三等，共划分22个等级，不同的等级支付标准也不同。优点：合理降低费用缺点：降低服务质量五）、按人头付费是指保险机构根据医院提供服务的被保险人的总数，定期向医院偿付一笔固定费 用，医院提供合

10、同规定的一切医疗服务，不再另行收费。属于预付制六）、总额预算制：又称总额预付制。A、总量测算法。用往年总费用作为基数进轻籁确变化系数预测年总预算额二往年实际总费用x赔B、人头测算法。预测年总费用二预测期被保险人数x人均费用x赔付率x变化系数人均费用二 往年总费用/往年总人数C、服务测算法住院总预算额二某一人群预测总住院次数x每次平均费用x赔付率x变化系数每次平均费用二往年总费用/往年总住院人数预测总住院次数二预测期被保险人数x住院率七）、按以资源为基础的相对价值标准偿付即以资源消耗为基础，以相对价值尺度，来偿付医 生劳务费用的方法。所依据的资源投入主要有三种：A、医生劳动投入总量B、业务成本C

11、、专科培训的机会成本。、按资源利用川组偿付针对慢性病人医疗费用偿付的病例分类模式。按临床医疗服务工作量三个阶段：1）、 分为七类，如康复、思维障碍、行为问题等按病人的日常生活机能进行2）、分类按思维障碍、行为问题等临床表现是否实行康复护理等进行分类。3）、缺点：难以准确确定病组。优点：可控制医疗费用九）、其他供方偿付方式A、按工资标准偿付方也称薪酬制，广泛应用于全免费医保国家。美国的健康维持组织也使用此方法。该方法能有效控制成本和人员开支，医生的收入有保障。患者就医比较方便。但缺乏积极性B、按绩效偿付方式也称按价值购买医疗服务，以质量为基础，供方可自愿选择是否加入。10、社会医疗保险被保险人分

12、担医保费的方式有哪些？作用是什么？B按比例分担法 、混合支付法。DA、起伏线法：年度内单次住院和多次住院的起伏线设定C、封顶线法：年度内最高支付额限制作用：强化费用意识，降低医疗费用。11、社会医疗保险医疗费用增长的不可控因素有哪些？不可控因素：1、人口数量和结构人口老龄化带来的压力：发病率较中年人高两倍，慢性病的比率71. 4%,有42%老年人患有两种以上疾病。疾病谱的变化；3、居民健康和保健意识增强4、医疗科技的进步：必然费用的增长；5、价格波动：原材料、物价等因素。可控因素：1、医疗保险制度自身因制度因素（第三方付费）而致需求方和提供方忽视费用问题，产生过度医疗。2、保障范围（报销范围）

13、的确定3、设定费用支付的比例4、支付方式的选择5、监管机制：三方道德风险问题12、怎么理解医疗保险中的“弱可替代性” ？医疗保险中的医院、医生和医药行业关乎人的生命和健康、 专业知识较强，具有较高的进入和退出壁垒，可替代性较弱。三、怎样理解社会医疗保险制度中的国民收入再分配和经济利益的转移？1、从高收入者向低收入者转移；2、从雇主向雇员转移；3、从发病率低、经济效益好的企业向发病率高、经济效益差的企业转移。13、试述社会医疗保险法律关系中各主体的权利与义务关系。1、社会医疗保险行政主管部门的权利与义务就是行使行政管理的职权。2、社会医疗保险经办机构的权利与义务依法收取保险费，管理基金，运营基金

14、，为参保对象确定定点医疗机构和定点药店，并同其签定合同，明确各自责任、权利和义务。3、用人单位的权利与义务在于让社会分担其职工医疗费用的风险，保护本单位的劳动力，使职工安心工 作。4、定点医疗机构的权利与义务是社会医疗保险法律关系的主体。在医患关系中：医方是主动，患方被动，信息的不对等使医方作用更加重大。契约性和管理与被管理2、筹集社会医疗保险基金4、偿付社会医疗保险医疗费用6、社会医疗保险基金的管理和运5、社会保险权利与义务主体之间法律关系性质14、试述社会医疗保险经办机构管理的主要任务1、参与社会医疗保险有关法律、法规和政策的制定3、保证医疗卫生服务的提供5、对医疗服务提供方和参保人的监督

15、 营15、结合我国目前的“三、二、一”管理方法，简单论述医疗服务管理的内容三个目录：基本药品目录、 诊疗项目、医疗服务设施两个定点：定点医疗机构、定点零售药店一个结算办法：医疗费用偿付办法，据 实结算的原则医疗服务管理的内容1、目录的制定与调整应坚持“三个目录”并重2、建立“三个目录”管理的长效机制3、完善“三个目录”的信息化管理16、社区卫生服务的定义与功能，我国现阶段应该如何开展社区卫生服务社区：一词源于德国腾尼斯社 区与社会一书，他认为社区是社会的理想类型。1987年国际初级卫生保健会议上将社区定义为：依某 种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人。功能：补充国家卫生资源的不足，实现卫生

16、服务的社会化。现阶段需做好的工作：1、充分发挥政府的主导地位，给予必要的指导贺宏观的调控2、提高社会卫生服务的科学水平，满足社会多层次的需要3、社会医疗保险制度要与社区卫生服务有机结合4、有效建立双向转诊机制，优化资源配置。促使社区与医院合理分工，建立分级医疗和双向转诊制度，实 现“小病不岀社区，大病及时就诊”的医疗服务模式。17、对参保人就医行为的管理有哪些？ 1、规范参保人就医程序及行为（门诊、住院、转院、抢救等）2、明确应查处的就医情形（门诊就诊次数月超15次、季超30次和月费用超6000元以上，年度内门诊费用大2万元以上，冒名就医，借卡就医、单据或病历造假等）3、多种途径发现就医异常情

17、况（日常监督、信息监督、举报查实等）4、严肃查处违规行为（视情节给予警告、通报批评、罚款、建议用人单位给予行政处分等处罚，构成犯罪 的，移交司法机关依法追究其刑事责任。）18、在社会医疗保险的实际工作中，应该怎样对医疗服务的供需双方进行监督一、对参保单位的监督1、选择性参保2、突击参保3、少报工资总额：申报总额只有实际的1/2或1/3二、对定点医疗机构的监督1、用药：不合理用药、违规用药、药房换药、多开药2、检查：不必要检查3、收费：违规记帐、乱收费4、报销：虚报医保费用。三、对参保人的监督1、过度医疗消费和超前医疗消费2、为他人开药或转借社会医疗保险证件给他人就诊】9、试分析补充医疗保险与社

18、会医疗保险的关系补充医疗保险性质自愿、补充、营利作用满足较高层次的医疗，体现效率权利义务合同关系，等价交换的对等关系待遇水平依缴费情况决定，不考虑其他因素立法范畴民事法律调整联系在基本医疗基础上发展，补充完善基本医疗保险依法强制、非营利保障基木 需求，维护公平劳动关系，不对等随国家、单 位等情况而变更国家立法，受法律保护是社会 医疗保险的基础共同点管理办法一致，筹资原则相同，保健康 为前提，分散疾病风险。20、城镇职工基本医疗保险制度的内容？ 国务院1998144号文件关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，内容：1、明确了改革的任务和原则2、确定了覆盖范围、统筹层次和缴费的控制比例3、制定了医疗保险统筹基金和个人账户的主要政策4、规范了基木医疗保险基金的管理和监督机制5、提出了配套推进医疗机构改革和加强医疗服务管理的要求6、规定了有关人员的医疗待遇7、提出了改革工作的组织领导者的具体要求。21、简述新农合医疗制度的特点？1）、筹资的主体发生了变化：各级政府筹资，政府参与2）、覆盖面更宽，统筹层次更高3）、政府管理力度与管理水平大幅度提高4）、农民自愿参加的原则5）、建立医疗救助制度22、医疗保险管理信息系统的概念？是一个以人为主导，利用计算机硬件、软件、网