慢性病综合管理信息登记表

1、精品资料慢性病综合管理信息登记表（脑卒中防治）、基本信息共同a1件名a2生另1男性，2女性a3出生日期年 月日a4-1身份证件类别01居民身份证04军官证（士兵证）a4-2身份证件号码a5 - 1之籍地址.省（自治区、直辖市）a5.2之籍地址.市（地区）a5-3之籍地址.县（区）a5-4之籍地址.乡（镇、彳t道）a5.5之籍地址.村、居委a5-6之籍地址.详细地址a6.1舌住地址.省（自治区、直辖市）a6-2舌住地址.市（地区、州）a6.3舌住地址.县（区）a6-4舌住地址.乡（镇、彳t道）a6.5舌住地址.村、居委a6.6舌住地址.详细地址a7 - 1移动电话a7-2国定电话a8-1矢疗保险

2、类别00具有本市干保局方面的医疗费用承担01城镇职工基本医疗保险02城镇居民基本医疗保险03新型农村合作医疗04贫困救助05商业医疗保险06全公费07全自费a 军队的医疗费用承担b 具有协同关系的上海以外地区社会医保的 费用承担99其他a8.2就医卡类型0 :社保卡；1 :医保卡；2 :新农合卡；9:健康卡a8-3就医卡号a9.1民族a9-2其他民族a10.1职业a10.2从业状况31 :学生70 :无业人员80 :退（离）休人员90 .其他a11文化程度10 :研究生20 :大学本科30 :大学专科40 :中等职业60 :普通高级中学70 :初级中学80 :小学90 :其他a12婚姻10 :

3、未婚20 :已婚30 :丧偶40 :离婚90 :未说明的婚姻状况高血压a1高血压（血压 140 /90 mmh9 或正在服用降压药）1）有，疾病分型：1 :原发性2:继发性诊断日期年 月2）无a2-11 攵缩压（mmhg）a2-2舒张压（mmhg）a3是否服用降压药物1）是 2）否a4最近一次同型半胱氨酸值（1-t mol / l）a5是否服用降压药与叶酸固定复方制剂1）是 2）否血脂| 一a6fix脂异常（甘油三脂）2.26mm01/h ,或总胆固醇）6.22mmol /l,或低密度脂蛋白胆固醇 ldl 4.14mmol /l,或高密度脂蛋白胆固醇 hdl1.04mmol /l）:1）有一

4、a6t诊断日期-年月2）无一 a7a6-1异常类型1）总胆固醇高2）甘油三酯高3）低密度脂蛋白胆固醇高4）高密度脂蛋白胆固醇低a7是否服用降脂药1）是 2）否a8最近一次低密度脂蛋白（mmol /l）检验日期年 月日糖尿病iia9瘠尿病1）有，诊断日期-年月2）无a10是否服用降糖药1）是 2）否a11最近一次糖化血红蛋白检验日期年 月日房颤0o01 o oa124房颤动（房颤）1）有2）无a13是否服用抗凝药1）是 2）否吸烟.蔓.=1a14吸烟1）现在每天吸2）现在吸，但不是每天3）过去吸，现在不吸4）从不吸超重或肥胖a15体重（kg）a16身高（cm）a17bmi运动；|。a18运动缺乏或轻体力劳动者（运动次数3次/周且140 90 mmhg） ，或正在服用降压药；以及原发性高血压伴同型半胱氨酸1 09moi /l病史（即“h型高血压”），或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治疗方案进行干预；2 、房颤或明显的脉搏不齐；3 、吸烟；4 、血脂异常或未知；5 、糖尿病；6、很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼）3次、每次芝 30 分钟、持续时间超过1 年。从事农业、体力劳动可视为有体育活动 ） ；7 、明显超重或肥胖（bmi_