单纯性酸碱平衡紊乱---代酸

1、单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 acid-base disturbance 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 如何判断酸碱平衡紊乱如何判断酸碱平衡紊乱 病例讨论：病例讨论： 女，女，11岁，因呕吐、腹泻岁，因呕吐、腹泻3天入院，起病后每日腹泻天入院，起病后每日腹泻10 余次，为不消化蛋花样稀便，低热，嗜睡，尿少。余次，为不消化蛋花样稀便，低热，嗜睡，尿少。 血气分析：血气分析：pH7.29, PaCO223.4mmHg, HCO3- 9.8mmol/L, BE-16.5mmol/L. Na+131mmol/L, K+2.26mmol/L, Cl-94mmol/L 1、pH值下降，有酸中毒值下降，有酸中毒 2

2、、病史：腹泻，有、病史：腹泻，有HCO3-及及K+的丢失，的丢失， 结合公式，结合公式， HCO3-下降为原发改变，下降为原发改变， PaCO2降低为继发改变，应为降低为继发改变，应为 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 3、AG=131-（94+9.8）=27.2，为高，为高AG型代酸。型代酸。 4、是单纯型还是混合型酸中毒？看预测代偿公式。、是单纯型还是混合型酸中毒？看预测代偿公式。 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 如何判断酸碱平衡紊乱如何判断酸碱平衡紊乱 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 细胞外液细胞外液H+和（或）和（或）HCO3-丢失而

3、导致血浆丢失而导致血浆 HCO3- 减少减少pH值下降的酸碱平衡紊乱值下降的酸碱平衡紊乱 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱 原因和机制原因和机制 固定酸产生固定酸产生：乳酸酸中毒乳酸酸中毒 酮症酸中毒酮症酸中毒 酸的排出酸的排出： 肾功能障碍肾功能障碍 型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒 外源性酸摄入过多：外源性酸摄入过多：水杨酸中毒水杨酸中毒 含氯的成酸性药物摄入过多含氯的成酸性药物摄入过多 高钾：高钾： 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 原因和机制原因和机制 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱 HCO3-丢失丢失：腹泻、肠瘘、肠道引流等含腹泻、肠瘘、肠道引流等含 HCO3

4、-的碱性肠液大量丢失。的碱性肠液大量丢失。 大面积烧伤大面积烧伤 HCO3-回收回收 ：型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒 大量使用碳酸酐酶抑制剂大量使用碳酸酐酶抑制剂 血液稀释性血液稀释性HCO3-：大量输入大量输入G.S或或N.S。 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱 分类分类 除氯以外的任何固定酸的血浆浓度除氯以外的任何固定酸的血浆浓度 所致的代酸；因所致的代酸；因AGAG，ClCl- -正常，又称正常，又称 血氯正常型代谢性酸中毒。血氯正常型代谢性酸中毒。 HCOHCO3 3- -浓度浓度，同时伴，同时伴ClCl- -代偿性升代偿性升 高所致的代酸；因高所致的代酸

5、；因ClCl- -代偿性升高，代偿性升高， 又称血氯增高型代谢性酸中毒。又称血氯增高型代谢性酸中毒。 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱 分类分类 正常正常 AGAG正常型代酸正常型代酸 AGAG增高型增高型 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱 机体的代偿机体的代偿(compensation)(compensation) H2O 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱 机体的代偿机体的代偿(compensation)(compensation) 预测代偿公式预测代偿公式-代酸代酸 PaCO2=1.2HCO3-2 P

6、aCO2=1.5HCO3-+82 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 例题例题1：糖尿病患者：糖尿病患者： 血气分析：血气分析： pH：7.32， HCO3-15mmol/L, PaCO2 30mmHg, 预测：预测： PaCO2=1.5HCO3-+82 =1.515+82 =28.532.5 实际实际PaCO2 30mmHg在预测范围内，是单纯在预测范围内，是单纯 性代谢性酸中毒性代谢性酸中毒 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 例题例题2：休克合并肺炎患者：休克合并肺炎患者： 血气分析：血气分析： pH：7.26， HCO3-16mmol/L, PaCO2 37mmHg, 预测：预测： PaCO2=1.5HC

7、O3-+82 =1.516+82 =3034 实际实际PaCO2 37mmHg超过最高预测值，是代超过最高预测值，是代 谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱 血气指标变化血气指标变化 HCO3- PaCO2 AB SB AB预测值的最大值，预测值的最大值， HCOHCO3 3- -过多过多 呼酸呼酸+ +代碱代碱 如实测值如实测值SB BB BE正值加大正值加大 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 1. 1. 心血管系统：类似代酸（心律不齐、心肌收心血管系统：类似代酸（心律不齐、心肌收 缩力缩力、血管扩张）、血管扩张） 2.

8、 CO2. CO2 2扩血管作用扩血管作用头痛头痛 3. CO3. CO2 2麻醉麻醉肺性脑病肺性脑病(pulmonary (pulmonary encephalopathy)encephalopathy) 对机体的影响（对机体的影响（ Effects on organism ） 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 防治原则防治原则（ Principle of treatment ） 1. 1. 去除病因：改善通气去除病因：改善通气 2. 2. 补碱：一般不补碱，以免加重病情。补碱：一般不补碱，以免加重病情。 通气功能改善后也可慎用通气功能改善后也可慎用THAMTHAM（三羟甲基氨基甲烷）三羟甲基氨基甲

9、烷） 或或NaHCONaHCO3 3 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 三、代三、代 谢谢 性性 碱碱 中中 毒毒 （Metabolic alkalosis） 定义：原发性定义：原发性HCOHCO3 3- -而导致的而导致的pHpH。 原因：酸少原因：酸少 , , 碱多碱多 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 经胃丢失经胃丢失H H+ +：剧烈呕吐，胃液抽吸：剧烈呕吐，胃液抽吸 经肾丢失经肾丢失H H+ + 长期大量使用利尿剂长期大量使用利尿剂: : 速尿、噻嗪等速尿、噻嗪等 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 Cushing综合征综合征 低钾血症低钾血症: H: H+ +向细胞内转移向细胞内转移, , 低钾

10、性硷中毒低钾性硷中毒 时，肾泌时，肾泌H+ H+ ，反常性酸性尿，反常性酸性尿 肝衰时氨中毒肝衰时氨中毒 ADS: 1. 1. 酸少酸少 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 经胃经胃 呕呕 吐吐 H+丢失丢失 K+丢失丢失 Cl-丢失丢失 ECF丢失丢失 代碱代碱 刺激刺激Na+-K+泵排钾保钠泵排钾保钠 刺激刺激H+-ATP酶排酶排H+增加增加 低钾、低氯、低血容量是代谢性碱中毒的维持因素低钾、低氯、低血容量是代谢性碱中毒的维持因素 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 2. 2. 碱多碱多 碱性药物摄入碱性药物摄入 大量输入含枸橼酸盐的库存血大量输入含枸橼酸盐的库存血 大量体液丢失大量体液丢失 单纯性酸碱平衡紊

11、乱-代酸 分类分类 1. 1. 盐水反应性碱中毒：补充盐水反应性碱中毒：补充NaClNaCl即可纠正即可纠正 的碱中毒；见于呕吐，的碱中毒；见于呕吐， 胃液吸引及用利尿剂胃液吸引及用利尿剂 2. 2. 盐水抵抗性碱中毒：用盐水治疗无效，盐水抵抗性碱中毒：用盐水治疗无效， 见于见于ADSADS , Cushing, Cushing综合征综合征, , 低血钾低血钾 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 2. 2. 肺的调节（主要的调节方式）肺的调节（主要的调节方式） H H+ +（- -）呼吸）呼吸 继发性继发性PaCOPaCO2 2 ( (代偿极限代偿极限P Pa aCOCO2 2=55mmHg)=55mm

12、Hg) 1. 1. 体液的缓冲体液的缓冲 OHOH- -可被弱酸缓冲可被弱酸缓冲 OH-H2CO3 HCO3- 代偿调节代偿调节 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 HCOHCO3 3- -重吸收重吸收 尿呈碱性尿呈碱性 4. 4. 肾的调节肾的调节 碳酸酐酶活性碳酸酐酶活性 泌泌H H+ + 谷氨酰胺酶活性谷氨酰胺酶活性 泌泌NHNH4 4+ + 3. 3. 细胞内外离子交换细胞内外离子交换 H H+ + 低钾血症低钾血症 代偿调节代偿调节 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 例例3.1 3.1 幽门梗阻患者：幽门梗阻患者：pH 7.49pH 7.49，HCOHCO3 3- - 36 36，PaCOPaCO2

13、24848； 预测预测PaCOPaCO2 2 =40+0.7(36-24) =40+0.7(36-24)5=43.45=43.453.453.4 实际实际PaCOPaCO2 2 =48, =48,在（在（43.443.453.453.4）范围内，单纯代碱）范围内，单纯代碱 代偿公式：预测代偿公式：预测PaCOPaCO2 2 =40+0.7 =40+0.7 HCO HCO3 3- - 5 5 例例 题题 判断：判断： 如实测如实测PaCOPaCO2 2在预测在预测PaCOPaCO2 2范围之内，单纯性代碱范围之内，单纯性代碱 如实测值如实测值预测值的最大值，预测值的最大值，COCO2 2 潴留，

14、代硷潴留，代硷+ +呼酸呼酸 如实测值如实测值预测值的最大值，预测值的最大值， HCOHCO3 3- -过多，呼硷过多，呼硷+ +代硷代硷 如实测值如实测值预测值的最小值预测值的最小值, HCO, HCO3 3- - 过少过少, , 呼硷呼硷+ +代酸代酸 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 例例4.2 ARDS4.2 ARDS并休克病人并休克病人: : pH 7.41 pH 7.41，HCOHCO3 3- - 11.2 11.2，PaCOPaCO2 2 18 18； 预测预测HCOHCO3 3- - =24+0.5(18=24+0.5(1840)40)2.5=11.5-15.52.5=11.5-15.

15、5 实际实际HCOHCO3 3- -=11.2=11.2，低于预测最低值，低于预测最低值11.511.5， 呼碱合并代酸呼碱合并代酸 例例4.3 4.3 肝硬化腹水患者大量利尿治疗后：肝硬化腹水患者大量利尿治疗后： pH 7.65pH 7.65，HCOHCO3 3- - 32 32，PaCOPaCO2 2 30 30； 预测预测HCOHCO3 3- - =24+0.5(30=24+0.5(3040)40)2.5=16.52.5=16.521.521.5 实际实际HCOHCO3 3- - =3=3，高于预测最高值，高于预测最高值21.521.5， 呼碱合并代碱呼碱合并代碱 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 血气参数血气参数 PaCO2 HCO3- AB SB BB ABSB BE负值加大负值加大 单纯性酸碱平衡紊乱-代酸 1. 1. 中枢神经系统：中枢神经系统：PaCOPaCO2 2（低碳酸血症）（低碳酸血症） 脑血管收缩脑血流量脑血管收缩脑血流量 CNSCNS功能障碍（眩晕，意识障碍）功能障碍（眩晕，意识障碍） 对机体的影响对机体的影响 2.