住院医保结算管理的创新实践

1、 住院医保结算管理的创新实践 一、 前言 随着社会医疗保险体制的建立 , 参保病人占医院服务对象的 比重逐年提高 , 住院医疗费用的支付主体正逐步由病人和用人单 位转为医疗保险经办机构 , 住院医保费用结算是医院向参保人员 提供医疗服务并收回成本和取得收益的资金流通过程 , 涉及参保 人员、医院、医保中心三方和医院信息系统 (HIS) 、医保信息管 理两大系统。本文就住院医保结算管理的创新实践进行探讨。 二、在坚持总量控制的前提下 , 实行弹性结算 为了使总量控制指标能客观反映各定点医院在医疗市场竞 争中由于患者流向变化、 医疗资源重组等引起的业务量增减情况 , 促进定点医院的竞争发展和医疗资

2、源的合理配置 , 更好地保证职 工基本医疗 , 在对定点医院住院医疗费结算实行总量控制的基础 上, 实行“弹性结算”。 (1) “弹性结算”是指对定点医院因医疗水平和医疗服务质 量提高、医疗资源重组、医保业务量增加 , 导致实际发生的住院 医疗费超过总量控制指标的费用 , 年终统一平衡 , 按一定比例给 予适当补贴的结算办法。 (2) “弹性结算”资金纳入年度医保基金预算。 从 2005 年起 , 每年从医保基金的年度预算中预留部分资金 , 用于年终对定点医 院的超支补贴。逐年加大弹性结算力度 , 最终形成各定点医院住 院医疗费总量控制指标的增长主要靠市场竞争的新机制 (3) 弹性结算的标准

3、, 按照“总量控制、收支平衡”的原则 , 在不超过年度预算资金总量的前提下 , 根据年终各定点医院的住 院总量指标实际超支情况测算确定。 单病种结算病例费用、 已纳 入危重病大额住院医疗费补贴的费用不计入弹性结算范围。 (4) 定点医院最低住院人次服务量指标 , 应根据住院结算资 金总量指标的增减变化 , 并综合考虑原定指标和当年住院人次实 际发生情况测算确定。各定点医院的实际住院服务量 , 作为年终 弹性结算的重要依据。 (5) 为防止非正常超支 , 纳入年终弹性结算范围的超支费用 , 应当按一定条件和标准严格核定 , 具体核定条件和标准另行制 定。 (6) 对各定点医院年终纳入弹性结算范围

4、的超支费用 , 进入 核定下一年总量控制指标的测算范围 , 即综合考虑原定指标和当 年住院医疗费实际发生情况两种因素 , 分别按照一定权重测算下 年总量指标分配结构 , 逐步建立总量控制指标合理增长的办法。 三、三种方式相结合进行结算 实行月度结算、 半年调整结算和年终决算相结合的方式与定 点医疗机构进行结算。 医疗保险中心每月对定点医疗机构上月符 合医疗保险政策规定的费用进行审核结算 , 月均住院费用低于住 院费用结算控制指标的 ,按实拨付 ;月均住院费用等于或高于住 院费用结算控制指标的 , 以住院费用结算控制指标为依据拨付。 每月预留月度结算额的 5%,年终考核后相应拨付。同时 , 在月

5、度 结算基础上 ,实行半年调整结算和年终决算 ,对半年 (或全年)次 均住院费用低于控制指标的 , 按低于部分的一定比例增加拨付 , 对超出结算控制指标一定幅度内的 , 扣除超出部分的一定比例后 拨付 , 超过上限的一律不付。 四、超总量控制收入的账务处理 医疗保险中心为控制医疗费用的过快增长 , 对定点医院进行 了多种形式的总量控制 , 绝大部分医院每年的医保业务收入在扣 除审核退报费用后 ,都或多或少地超总控指标 , 医院的业务收入 中有部分收入就成了无效收入。同样 , 采用定额结算或病种付费 的地区 , 也可能存在超定额或结算标准的问题。对这类业务的账 务处理方式的不同选择 , 对医院会

6、计报表信息影响很大。有三种 方式可供选择 : (1) 直接冲减次年的业务收入。第二年初医院收到医保的扣 款通知后 , 借记相关收入科目 , 贷记“应收医疗款”。 采用这种方 式处理的主要缺陷是不符合配比原则 , 如遇医保结算政策调整 , 年度间超总控数额相差较大时将影响年度间会计信息的可比性 也不便于评价医院各项财务指标的完成情况。 (2) 在“坏账准备”中列支。 年度终了 , 将各项业务收入实绩 与医保下达指标对比 ,可估计出医院当年的超总控数 , 借记“坏 账准备” ,贷记“应收医疗款”。这种方式只能在超总控数额不 大时采用 , 否则现行制度规定的 3%-5%的坏账准备计提根本不够 用, 这种方式易引起收入虚增。 (3) 冲减当年度收入。 年度终了 , 按估计出的超总控数冲