临床流行病学总结

1、现代流行病学原理与方法23第一章1、流行病学（epidemiology ）研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素， 并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。2、流行病学研究内容的三个层次：疾病、伤害和健康3、流行病学任务的三个阶段： 第一阶段的任务是揭示现象”，即揭示流行（主要是传染病）或分布（其他疾病、 伤害与健康）的现象。第二阶段是芍戈岀原因”，即从分析现象入手找岀流行与分布的规律和原因。第三阶段是“提供措施”，及合理利用前两阶段的结果，找岀预防和控制的策略与措施。4、流行病学工作深度的三个43马艮首先的任务是“揭示现象：开展的基本上是描述性工作，即通过描述性流行病学方法来实现普外

2、科深一步的任务是“找出原因”，需要借助分析性流行病学方法来检验或验证所提出 的病因学假说。_最后任务 是猛础来“標习諾 施的有效性，这 要用人群流行病学实验,即实验流行病学的工作来完成。5、流行病学研究的三种基本方法观察法.实验法和数理法6、流行病学学科中的三大要素原理、方法和应用7、流行病学的实际应用（1 ）疾病预防和健康促进（2 ）疾病的监测（3 ）疾病 病因和危险因素的研究(4 )疾病的自然史(5 )疾病防治的效果评价8、流行病学的特征：群体的特征、对比的特征、概率论和数理统计学的特征、 社会心理的特征、预防为主的特征、发展的特征。补充：1、季节性升高的原因(1 )病原体的生长繁殖受到气

3、候条件的影响(2 )媒介昆虫的吸血活动、寿命、活动力及数量的季节消长均受到温度、湿度、 雨量的影响。(3) 与野生动物的生活习性及及家畜的生长繁殖等因素有关。(4) 受人们的生活方式、生产、劳动条件、营养、风俗习惯和医疗卫生水平变 化等的影响。(5) 与人们暴露病原因子的机会及人群易感性的变化有关。2、判断地方性疾病的依据:(1 X该地区的各类居民、任何民族的发病率均高(2 在其他地区居住的相似人群中该病的发病频率均低，甚至不发病(3 X迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致(4 X人群迁岀该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈(5 X除人之外，当地的易感动物也可发 生同样的疾病

4、。3、移民流行病学横断面调查一l ru描述流行病学I监测|产生假设f生态学研究f观察法病例对照研究-分析流行病学检验假设f队列研究9、流行病学厂临床试验研究方法f实验法实验流行病学f现场试验厂个体试验j验证假设f社区试验数理法理论流行病学第二章1、三间分布：时间：短期波动、季节性、周期性、长期趋势地区（空间）、人群（人间年龄、性别、民族等2、发病频率测量指标（一）发病率（incidence ）:表示在一定期间内，一定人群中某病新发生的病例出现的频率。一定期间内某人群中某病新病例数发病率二*K ( K=100% t 1000/千) 同时期暴露人口数观察时间多以年表示应用(1)可用作描述疾病的分布

5、，说明疾病对人群健康的影响。(2) 比较不同特征人群某病的发病率可帮助提出病因假说，探索可能的病 因。(3) 可用来评价防治措施的效果。(了解)(4) 可用于疾病监测资料(5) 可用于前瞻性研究(二) 罹患率(attack rate ):表示在某一局限范围，短时间内的发病率。观察 时间可以是日、周、月为单位。适用于局部地区疾病的暴发，如食物中毒。传染 病及职业中毒等暴发流行情况。可根据暴露程度精确测量发病概率。(三) 续发率(secondary attack rate,SAR ):又称二代发病率，指在某些传染 病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总 数的百分率。

6、潜伏期内易感接触者中发病人数续发率二*100%易感接触者总人数应用(1 )反映传染病传染力强弱的指标(2) 用于分析传染病流行因素，包括不同因素对传染病传播的影响。(3) 用来评价卫生防疫措施的效果3、患病频率测量指标(一) 患病率(prevalence )又称现患率或流行率，是指某特定时间内一定人口 中某病新旧病例所占比例。按观察时间的不同分为时点患病率和期间患病率。某一时点一定人口中出现患某病新旧病例数时点患病率二*K该时点人口数(被观察人数)某观察期间一定人口中出现患某病新旧病例数期间患病率二*K同期的平均人口数(被观察人数)K=100% , 1000/千，或 10000/万.期间患病率

7、二某一特定期间开始时的时点患病率+该期间内的发病率影响患病率的因素：(1 )升高因素：病程延长、未治愈者的寿命延长、发病率増高、病例迁入、健 康者迁岀、易感者迁入、诊断水平提高、报告率提高。(2)降低因素：病程缩短、病死率高、发病率下降、健康者迁入、病例迁出、 治愈率提高。患病率取决于两个因素：发病率和病程。患病率二发病率*病程应用：(1 )用来表示病程较长的慢性病的流行情况，如冠心病、肺结核等。(2) 反映疾病对人群健康影响的程度(3) 可为医疗设施规划、估计医院床位周转、卫生设施及人力的需要量、医疗 费用的投入等提供科学的依据。(4) 是横断面研究常用指标。(二) 感染率(infectio

8、n rate )是指在某个时间内能检查的整个人口样本中，某 病现有感染者人数所占的比例。分为现状感染率和新发感染率。应用(1) 是评价人群健康状况常用的指标(2 )用于研究某些传染病或寄生虫病的感染情况，流行势态和分析防治工作的 效果。(3) 为制定防治措施提供依据。残疾人数(三) 残疾率(prevalence of disability ) =*K调查人数4、死亡频率的测量指标某期间内(因某病)死亡总数(_ )死亡率二*K同期平均人口数某时期内因某病死亡人数(二) 病死率二*K同期患某病的人数若某病的发病和病程处于稳定状态时，病死率可用死亡率和发病率推算。病死率二(某病死亡率/某病发病率)*

9、100%随访满n年尚存活的病例数(三) 生存率二*100% 反映疾病的危害程度开始随访的病例数(四) 累积(死亡或发病)率二【(年龄组(死亡或发病)专率*年龄组距)1*100% 不受人口构成的影响，因此两个累积死亡率可以直接比较。用于慢性病分 布的分析。5、预期寿命及相关指标()预期寿命(life expectancy )又称预期寿命、平均预期寿命(average life expectancy ),x岁时的平均预期寿命表示x岁尚存活者预期尚能存活的年数。一 般将出生时的平均预期寿命简称预期寿命。(二)潜在减寿年数(potential years of life lost.PYLL )是指某年

10、龄组人口因 某病死亡者的预期寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡所造成的寿命损失。(三) 伤残调整寿命年(disability adjusted life year,DALY )指从发病到死亡所 损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年(YLL )和疾病所致残疾 引起的健康寿命损失年(YLD )6、疾病流行的强度用：散发、暴发、流行等表示散发(sporadic )指发病率呈历年的一般水平，个病例间在发病时间和地点方 面无明显联系，散在发生。暴发(outbreak )指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同 的病人出现。流行(epidemic )指某病在某地区显著超过该病例年

11、发病率水平。若其发病率 超过该地一定历史条件下的流行水平时，称大流行(pandemic 7、疾病年龄分布的分析方法：(1 )横断面分析用于发病率、死亡率等没有明显长期变动趋势的疾病的分析。(2 )年龄期间队列分析是分析年龄、所处时代及队列暴露经历三者对疾病频率 变化所起作用及其大小的方法。8、疾病出现周期性的常见原因及实现条件是：1）多见于人口密集、交通拥挤的大中城市。2）传播机制相对容易实现的疾病，人群受感染的机会较多，只要有足够数量的 易感者，疾病便可迅速传播。3 于这类疾病可形成稳固的病后免疫所以一度流行后发病率可以迅速下降。 第三章1、描述性研究的目的与应用范围:（1 ）掌握目标群体中

12、疾病或健康状况的分布 （2 ）提供疾病病因研究的线索（3 ）确定高危人群（4 ）评价疾病监测、预防接 种等防治措施的效果。2、研究特点:（1 ）现况研究开始时一般不设有对照组（2 ）现况研究的特定时 间（3 ）现况研究在确定因果联系时受到限制（4 ）对不会发生改变的暴露因素， 可以提示因果联系对于诸如性别、种族、血型等这类不会因是否患病而发生改变 的因素，现况研究可以提示相对真实的暴露（特征）与疾病的时间先后顺序的因 果联系。3、研究类型：普查、抽样调查4、影响样本量的因素:（1 ）预期现患率p（2）对调査结果精确性的要求：即容 许误差d越大，所需样本量就越小（3 ）要求的显著性水平a ,其值

13、越小，即显 著性水平要求越高，样本要求量越大。5、描述性研究主要包括：历史常规资料的分析、现况研究、生态学研究和随访 研究。6、随机抽样方法有：单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样和多阶段 抽样。7、生态学研究的研究类型：生态比较研究、生态趋势研究&生态学研究的优点与局限性（了解）9、生态学谬误（ecological fallacy ）:是生态学研究中的最主要的缺点，是由于 生态学研究以各个不同情况的个体“集合”而成的群体（组）为观察和分析的单位， 以及存在的混杂因素等原因而造成研究结果与真实情况不符。第四章1、队列研究（cohort study ）又称前瞻性研究、随访研究，是分析流行病

14、学研究 中的重要方法，它可以直接观察对危险因素的不同暴露状况人群的结局，从而探 讨危险因素与所观察结局的关系。是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑 因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局 的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研 究方法。2、暴露（exposure ）是指研究对象接触过某种待研究的物质（如重金属）,具 备某种待研究的特征（如年龄、性别及遗传等）或行为（如吸烟3、队列（cohort）表示一个特定的研究人群组，一般有两种情况：一是指特定 时期内出生的一组人群，叫出生队列；另一种是泛指具有某种共同暴露或特征的 一组人群

15、，一般却称之为队列或暴露队列。4、基本原理：在一个特定人群中选择所需的研究对象，根据目前或过去某个时 期是否暴露于某个待研究的危险因素，或其不同的暴露水平而将研究对象分成不 同的组，如暴露组和非暴露组，髙剂量暴露组和低剂量暴露组，随访观察一段时 间，检查并登记各组人群待研究的预期结局的发生情况（如疾病、死亡或其他健 康状况)，比较各组结局的发生率，从而评价和检验危险因素与结局的关系。如 果暴露组某结局的发生率明显高于非暴露组，则可推断暴露与结局之间可能存在 因果关系。5、队列研究特点：(1 )属于观察法(2 )设立对照组(3 )由“因”及“果”(4) 能确证暴露与结局的因果联系6、队列研究依据

16、研究对象进入队列时间及终止观察的时间不同分为：前瞻性队 列研究、历史性队列研究和双向性队列研究。7、研究人群的选择：(1 )暴露人群的选择：职业人群、特殊暴露人群、一般人群、有组织的人群团体(2)对照人群的选择：内对照、特设对照、总人口对照、多重对照8、影响队列样本量的几个因素(1 ) 一般人群(对照人群)中所研究疾病的发病率Po(2) 暴露组与对照组人群发病率之差(3) 要求的显著性水平(4 )效力亠队列研究的资料整理与分析一、基本整理表队列研究资料归纳整理表病例非病例合计发病率暴露组aba+b二a/n1非暴露组Cdc+d=n0c/nO合计a+c=m1b+d=mOa+b+c+d=t二、人时的

17、计算(常用单位是人年)探【考过】计算方法(1) 以个人为单位计算暴露人年(精确法)(2) 用近似法计算暴露人年平均人数円观察年数二总人年数fth观察人数年龄观察人年数iyyb.o.iu nyy.b.iu iiyyy.b.iuZUUU.Z.1U35 9836984798579843984034464那么表中35岁年龄组的人年数二(9836+9847 ) -2+ ( 9847+9857 ) -2+(9857+9843 ) +2+ ( 9843+9840 ) -2x6/12=34464 (人年)(3) 用寿命表法计算人年规定观察当年进入队列的个人均做1/2个人年计算，失访或岀现终点结局 的个人也做1

18、/2个人年计算Lx=lx+1/2(Nx-Dx-Wx) lx+1=lx+Nx-Dx-WxLx为x时间内的暴露人年数，lx为x时间开始的观察人数，Nx为x时 间内进入队列的人数，Dx为x时间内出现终点结局的人数，Wx为x时 间内失访的人数。三、率的计算（一）常用指标1、累积发病率范围为0畀，适用于研究人群数量多、人口稳定、资料齐整时2、发病密度用于观察时间长、研究对象进入队列时间不一、人口不稳定时，常用人时单位是 人年，量值变化范围从0无穷大3、标化比用于研究对象数目较少、结局事件发生率低时（注意，标化比不是率！）研究人群中观察死亡数（0 ）标化死亡比（SMR ）=标准人口（全人口）预期死亡数（E

19、 ）例：某厂30-40岁组工人有500名，某年内有2人死于肺癌，已知该年全人口30-40岁组肺癌的死亡率为2 %。，求SMR0=2 , E = 5 0 0x2%o= 1 , SMR = 2 / 1 = 2若某单位的历年人口资料不能得到，仅有死亡人数、原因、日期和年龄，则可改 算标化比例死亡比（SPMR）即以全人口中某病死亡占全部死亡之比例乘以某 单位实际全部死亡数而得出某病因的预期死亡数，然后计算实际死亡数与预期死 亡数之比。例：某厂30-40岁组工人死亡总数为100人，因肺癌死亡5人，全人口中该年30-40岁组肺癌死亡占全死因死亡的比例为2.2% ,贝USPMR=5/ （ 100x2.2%

20、） =2.27即某厂30-40岁年龄组肺癌死亡的危险为一般人群的2.27倍。（二）显著性检验1、U检验2、其他检验方法多用X2检验（见统计学）效应估计1、相对危险度（RR ）也叫危险比或率比，是反应暴露与发病（死亡）关联强度的最有用的指标。/eafilRR=Io7h0其中/e和/o分别代表暴露组和非暴露组的率。RR表明暴露组发病或死亡的危 险时非暴露组的多少倍。RR值越大，表明暴露的效应越大，暴露与结局关联的 强度越大。若要估计数值的总体范围，应计算其可信区间，常用95%可信区间。计算方法：1111Var（inRR）= +abedInRR的95%可信区间=lnRRJ.96War（lr）RR），

21、其反自然对数即为RR的95%可信区间。2、归因危险度(AR )是暴露组发病率与对照度发病率相差的绝对值，表示危险特异地归因于暴露因素的程度。AR=le-lo= *n1 nOle由于 RR=le二RRxlo所以 AR=RRx|o-lo=lo ( RR-1 )Io所以RR和AR都是表示关联强度的重要指标，彼此密切相关。区别：RR说明暴露者与非暴露者比较增加相应疾病危险的倍数，AR则一般是 对人群而言，暴露人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量。前者具有病 因学的意义，后者具有疾病预防和公共卫生学意义。3、归因危险度百分比AR% ,指暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比

22、。le-loRR-1ARxWO% AxWO%leRR吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的RR与AR疾病（仍0万人年）RRAR（仍0万人年）肺癌50.124.6910.745.43心血管疾病296.75170.321.7126.43从RR看，吸烟对肺癌的作用较大，病因联系较强；从AR看，吸烟对心血管疾 病的作用较大，预防取得的社会效果将更大。AR%= （ 50.12-4.96 ） /50.2x 100%=90.6% ,说明吸烟者中发生的肺癌有90.6%归因于吸烟。4、人群归因危险度与人群归因危险度百分比PAR人群归因危险度PAR指总人群发病率中归因于暴露的部分，而人群归因危险度 百分比PAR%指PAR

23、占总人群全部发病或死亡的百分比。RR和A R都说明暴露的生物学效应，即暴露的致病作用有多大，PAR和PAR%则说明暴露对一个具体人群的危害程度以及消除这个因素后可能使发病 率或死亡率减少的程度，它既与RR和AR有关，又与人群中暴露者的比例有关。 除非研究对象两组的暴露比例与人群中的恰好一致，否则计算出来的A R、AR% 与PAR和PAR%是不一致的。PAR 二 I t I oI t表示全人群的率，Io为非暴露组的率xWO%PAR% = 以上例 已知非吸烟者肺癌年死亡率0.0469%0，全人群肺癌年死亡率0.2836%oo则： PAR = I t I o =0.2836%o - 0.0469%o

24、=0.2367%oPAR%= ( I t I o )/1 t 】x100%=83.5%o5、剂量反应关系的分析探8、队列研究的偏倚及其防止一、常见偏倚类型选择偏倚(selection bias 失访偏倚(lost to follow up 信息偏倚(information bias X 混杂偏倚(confounding bias b混杂偏倚的防止：在研究设计阶段可利用对研究对象作某种限制，以便获得同质 的研究样本；在对照选择中采用匹配的办法，以保证两组在一些重要变量上的可 比性；在研究对象抽样中，严格遵守随机化的原则等措施，来防止混杂偏倚。 第五章1、病例对照研究(case-control s

25、tudy )基本原理：以现在确诊的患有某特定疾 病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问，实 验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例 组和对照组中个因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为 因素与疾病之间存在统计学上的关联。2、病例对照研究的类型：一、病例与对照不匹配二、病例与对照匹配1、频数 匹配2、个体匹配3、在病例对照研究中采用匹配的目的：首先在于提高研究效率表现为每一研究 对象提供的信息量增加；其次在于控制混杂因素的作用4、匹配过头(overmatching ):把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照 尽量一致

26、，就可能突然丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率。这 种情况称为匹配过头5、病例对照研究中影响样本大小的因素(1 )研究因素在对照组中的暴露Po(2) 预期的该因素引起的相对危险度RR值或暴露的比值比OR(3 )希望达到的检验显著性水平，即假设检验第I类错误的概率a(4 )希望达到的检验把握度(10 ), 0为统计学假设检验第II类错误的概率。5、病例对照研究的数据资料整理与分析一、资料的整理二、数据的分析1、描述性统计(1 )描述研究对象的一般特征(2)均衡性检验2、统计性推断病例对照研究中表示疾病与暴露之间联系强度的指标为比值比OR ,所谓比值(odds )是指某事物发生的可能性

27、与不发生的可能行之比无Cdc-d=nO合计ac=m1b+d=mOa+b+c+d=ta/(a+c)依据上表，在病例对照研究中病例组的暴露比值是c/(a+c) =a/c对照组的暴露比值为b/d比值比(OR )二病例组的暴露比值廂照组的暴露比值二ad/bc含义：1说明疾病的危险度因暴露而增加，暴露与疾病之间为正关联；V说明 疾病的危险度因暴露而减少，两者之间为负关联。在疾病率小于5%时，OR是 RR的极好近似值利用X2检验:X2= ( ad-bc ) 2n/ ( a+b )( c+d )( a+c )( b+d )OR的可信区间(C.l.)P163页表格病例对照研究中的偏倚及其控制一、选择偏倚1、入

28、院率偏倚2、现患病例一新发病例偏倚3、检岀征候偏 倚4、时间效应偏倚二、信息偏倚1、回忆偏倚2、调查偏倚三、混杂偏倚：当我们研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾 病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸 大了所研究的暴露因素与疾病的联系，这种现象或影响叫做混杂偏倚(confounding bias ) 混杂偏倚的控制：在设计时利用限制的方法和配比的方法；资料分析阶段采 用分析分层或多因素分析模型处理，可适当控制混杂偏倚。第六章1、病因（cause of disease）那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病 因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率

29、就会下降，其含义就是使疾病 发生概率即危险升高的因素。X2. MILL 准则（一）求同法 是辨别某类事件或属性的必要条件的方法（二）求已法是辨别某类事件或属性的充分条件的方法（三）同异并用法 是辨别某类事件或属性的必要且充分条件的方法（四）共变法当有关（暴露）因素不是分类的（有或无），而是等级或定量的，并 与事件（结局）效应成量变关系（剂量-反应关系），才可应用共变法。（五）剩余法 在一组复杂的现象中，把已知联系的现象减掉，探寻其他剩余现 象的联系。（六）归纳统计推理偶然关联/ 非因果关联（选择、测量或混杂偏倚）关联、有统计学意义关联、/间接因果（间接病因）因果关联（有时间先后）直接因果关联（

30、直接病因）关联分类总结3、Henlen-Koch 原理（1 ）在相应疾病患者中总是能检出该病原体（必要病因）（2）在其他疾病的患者中不能检出该病原体（效应特异性）（3）能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物 患相同疾病（充分病因）（4）能从患病该动物中分离到相同病原体4、常用的因果推断标准（一）关联的时间顺序1、如果怀疑病因（或防治处理）X引起病因（或防治效应）丫（萨丫），则X 必须发生于丫之前，这就是前因后果的时间顺序。2、在确定前因后果的时间顺序上，实验和队列研究最好，病例对照（用新病例） 和生态学时间序列研究次之，横断面研究较差。3、对于慢性病，还需要注意怀疑病

31、因X与疾病Y的时间间隔（二）1、关联的强度越大，同弱相关相比，该关联为因果的可能性就越大2、一个强关联如果为混杂因素所致，该混杂因素与疾病的关联将更强，因此这种混杂是容易被识别的3、弱的关联更可能是未识别的偏倚所致关联弹度的测定，根据资料的性质或来源可以有：（1 ）优势比OR （病例对照研究）相对危险度RR （队列研究），预防分数PF或功效比例（实验研究）等（2 ）剂量-反应关系（3）生态学相关（三）关联的可重复性大多数研究的可重复性使因果关联的可能性增加，而少数或个别研究的不同甚或 相反的结果并不能简单反驳因果假设。（四）关联的合理性包括两方面，一方面是对于关联的解释与现有理论知识不矛盾，符合疾病的自然 史和生物学，这相当于客观评价；另一方面研究者或评价者从自身的知识背景岀 发，支持因果假设的把握度，相当于主观评价，即科学家团体的意见（五）研究的因果论证强度因果性研究的设计类型与它的论证强度存在密切关系。在因果论证强度上，实验 性研究大于观察性研究，有对照的研究大于无对照的研究，以个体为分析单位的 研究大于以群组为分析单位（生态学）的研究。第八章传染流行病学1、传染病的三个环节：传染源传播途径和易感人群2、传染病的流行强度受自然因素和社会因素制约3、传染源（source of infection ） :S指体内有病原体生