2016护理疑难病例讨论记录

1、利辛县人民医院护理疑难病例讨论记录科别：急诊科 病区：eicu 床号：e004 住院号：姓名： 性别： 年龄： 诊断：入院日期： 2016年6月2日讨论日期：2016年6月8日主持者：记录者：病例属性：疑难病例参加讨论范围：本科讨论讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水平和护理质量。参加者：病情摘要：任护士王若涵：患者，李洪为、男，71岁，因反复的咳痰、喘、10余年，加重伴发热6天，在当地卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗，6号患者感喘憋明显，紫荆、大汗、考虑呼衰，于10:23转入我科，神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低，可闻及少量干湿性罗音，给与持续胸腔闭式引流，可见

2、气泡溢出，spo290%目前诊断：1、右侧气胸，慢性支气管炎（急性感染期） 2、慢性阻塞性肺气月中3、肺心病；患者入我科后，6-8号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸，8号11:00无创效果较差，spo2,氐，痰黄粘稠，咳出困难，血气分析示 pco262.5mmh医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管期间 pco2-直高于正常值，应用无创时效果好，17号拔 除气管插管，予鼻导管吸氧 3l/ min pco2上升，插管期间镇静，17-19号间断应用无创呼吸机辅助呼吸，19号上午转出，早晨血气示 pco250.7mmhgpo255.2mmhg电解质比较；na+有偏低逐渐正常得到纠正；k+ 一直偏低，最

3、低为2.4mmol/ l血糖 入科后在711 mmol/波动；c反应蛋白一直偏高，最高为10号57.95mg/ l13号 52.11mg/ l从入科一直应用头抱哌酮舒巴坦，610号应用左克（10号停）一12 号追加激素，12号停激素改用万古霉素，13号又用激素到19号。8号痰培养：大 量烟曲霉菌用伏立康陛；体温 37-38c12号最高38。胸片：肺气月中合并感染（9 号、12号）血凝、肝肾功正常、d二聚体0.9 mg/ l814号：频发室早，遂查ecg 心肌四项 bnp1218 mj ml暂不支持心衰，予利多卡因 2mg/ min持续泵入至到19 号819号一直予特布他林、布地奈德、异内托澳俊

4、一天三次雾化8-19号尿量欠佳一直持续应用速尿7、10、13、16号四次灌肠通便818号：肠内营养，18号呕 吐两次停能全力改胃肠减压至19号其他用药：极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺 肽、曲马多（两次）提出以下护理问题及措施：一、焦虑1、病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰，专人看护2、密切观察躯体情况的变化并记录，做好心理护理3、向其讲明激烈的情绪对身 体的影响，让病人从主观上控制情绪反应，注意对生命体征的严密监护4、平时运用良好的交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的精情绪宣泄，以防恶 劣情绪爆发二、活动无耐力1、心理护理：强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合

5、，树立战胜疾病的信心2、生活基础护理：保持室内空气新鲜，加强基础护理，应预防并发症，防止受凉感 冒3、合理氧疗4、强调营养支持护理，高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物， 少时多餐，避免辛辣刺激 5、保持呼吸道通畅，正确排痰，多饮水，必要时雾化吸 入，易于痰液咳出、气体交换受损1、病人绝对卧床休息，保持舒适体位，以利于呼吸 2、严密观察呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深浅度及使用呼吸机的情况，密切观察病人呼吸困难的程度，严密观察患者的生命体征3、及时消除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅4、按医嘱给予消炎、化痰、平喘药及雾化吸入，促进痰液排除，以利于呼吸5、有计划的安排各种治疗和操作时间，尽量保

6、证病人充足的休息时间发言记要：1.讨论叶林红护士长：插管期间患者一直应用力月西镇静， 停镇静拔除插管后，患者烦躁严重， 完全不配合医务人员，甚至听不进去其家属的劝导；治疗期间其pco2直高于正常值，co潴留现象没有彻底解决；患者住icu期间可能患上ic喻合征，这就要求其责任护士在 患者清醒后一定向其解释他身在何方，现在的情况，做好心理护理，避免其产生焦虑、 不安、烦躁等情绪，并给其说明为什么其家属不能陪他，争取患者的理解；镇静患者在 停镇静前是否可以用右米托米定过度一下， 这样是否可以避免力月西的戒断症状的产生， 希望在以后的工作中，大家多总结经验。下面请每一位护士发言。刘娜：患者入科时持续胸

7、腔闭式引流，要做好其护理，可采取以下护理措施：1、保持密闭和无菌，并妥善固定。2、半卧位或卧位，水封瓶应置于患者的胸部水平 60 -100cmfe3、保持引流通畅，注意水柱波动，正常时 46cm4预防感染5、搬动患者时 双重夹闭6、观察引流液的量、性状、水柱波动并准确记录 7、48小时肺复张，24小时引 流量少，刈匈片示肺复张即可拔管并注意是否有呼吸困难梁爽：患者烦躁严重，要给患者做好适当的约束，防坠床，约束期间要数以观察约束部 位皮肤情况；患者有腹胀，但胃肠减压引流很少，所以要注意患者的大便情况；患者抱 怨自己好几天没喝水吃饭了，其实一直给予胃肠营养，在患者可以咽水的情况下我们是否可以满足气

8、管插管病人经口喂水，满足患者喝水感觉。张志强：患者全身有水月中，一直应用利尿药，但患者一直喊渴，虽然从胃管给其注水，患者仍不满足，对于病人的这种情况，我认为一：我们试着经口喂水；二：向患者做好解释，劝其少饮水，争取其配合。在护理患者的过程中，要保持呼吸道通畅，适时吸痰， 并做好湿化。魏孝宇：患者在6、7、814、17号pk偏低，而在11、12、13、14、15号pk又偏高，且 k+ 一直偏高，pco力直偏高，存在水电解质平衡紊乱，患者用速尿期间要避免低k+ , 并注意差血气分析；患者用感染的情况，在应用有创通气时一定要注意无菌，各种有创 操作必须严格无菌。王福星：患者的腹胀很可能与他的胃肠功能

9、减弱有关， 在补液治疗的基础上，可以少喂， 同时可以增加保护胃黏膜、促消化的药物。王若涵：对于这个病人我想提出信任问题，我感觉病人对我们极度的不信任，在烦躁过 后对我们表现的时漠视、淡然、不屑一顾，完全不听我们解释，不予配合。我们必须采 取有效的措施，预防患者出现这种情况。护士长（补充）：这个问题提出的非常好，我们不能向病人轻易的许诺，比如说你明天就 可以拔管了，你明天就可以转出去了然而明天他的病情根本不允许给他拔管， 根本转不出去，他会认为你再骗他，产生抵触情绪，不合作；为了安慰患者下一班的责任 护士可能会说同样的话，不信任在不知不觉中就产生了，对于这种清醒的病人，首先我 们要和他进行有效的

10、沟通，记录一下他的问题，然后和医生一起一一给他解决，解决不 了的说明原因，我想这样效果会好很多。赵静：像这种不合作的插管病人，为了防止坠床、脱管等意外，我们一定要给患者约束 好，并时常观察患者约束部位的皮肤，并让患者明白这是为他好；患者痰培养示有大量 的烟曲霉菌，所以要做好防护，保护自己，保护其他人，防止交叉感染。总结：叶林红护士长：通过此次学习我们要认识到我们护士应加强临床实践观察,实行正确、有效的护理措施，对减少病人的痛苦、提高病人的生活质量、避免呼吸道并发症的发生具有重要作用。合同管理制度1范围本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行

11、和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励;本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。2规范性引用中华人民共和国合同法龙腾公司合同管理办法3定义、符号、缩略语4职责4.1 总经理：龙腾公司经营管理的法定代表人。负责对厂内各类合同管理工作实行统一领导。以法人代表名义或授权委托他人签订各类合法合同，并对电厂负责。4.2 工程部：是发电厂建设施工安装等工程合同签订管理部门；负责签订管理基建、安装、人工技术的工程合同。4.3 经营部：是合同签订管理部门，负责管理设备、材料、物资的订购合同。4.5 合同管理部门履行以下职责:4.

12、5.1 建立健全合同管理办法并逐步完善规范;4.5.2 参与合同的洽谈、起草、审查、签约、变更、解除以及合同的签证、公证、调解、诉讼等活动，全程跟踪和检查合同的履行质量;4.5.3 审查、登记合同对方单位代表资格及单位资质，包括营业执照、经营范围、技术装备、信誉、越区域经营许可等证件及履约能力（必要时要求对方提供担保）,检查合同的履行情况;4.5.4 保管法人代表授权委托书、合同专用章，并按编号归口使用;4.5.5 建立合同管理台帐，对合同文本资料进行编号统计管理;4.5.6 组织对法规、制度的学习和贯彻执行，定期向有关领导和部门报告工作;4.5.7 在总经理领导下，做好合同管理的其他工作,4.6 工程技术部：专职合同管理员及材料、燃料供应部兼职合同管理员履行以下职责:4.6.1 在主任领导下，做好本部门负责的各项合同的管理工作，负责保管-法人授权委托书”4.6.2 签订合同时，检查对方的有关证件