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文档简介

1、利辛县人民医院护理疑难病例讨论记录科别:急诊科 病区:eicu 床号:e004 住院号:姓名: 性别: 年龄: 诊断:入院日期: 2016年6月2日讨论日期:2016年6月8日主持者:记录者:病例属性:疑难病例参加讨论范围:本科讨论讨论目的:通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水平和护理质量。参加者:病情摘要:任护士王若涵:患者,李洪为、男,71岁,因反复的咳痰、喘、10余年,加重伴发热6天,在当地卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗,6号患者感喘憋明显,紫荆、大汗、考虑呼衰,于10:23转入我科,神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低,可闻及少量干湿性罗音,给与持续胸腔闭式引流,可见

2、气泡溢出,spo290%目前诊断:1、右侧气胸,慢性支气管炎(急性感染期) 2、慢性阻塞性肺气月中3、肺心病;患者入我科后,6-8号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸,8号11:00无创效果较差,spo2,氐,痰黄粘稠,咳出困难,血气分析示 pco262.5mmh医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸,插管期间 pco2-直高于正常值,应用无创时效果好,17号拔 除气管插管,予鼻导管吸氧 3l/ min pco2上升,插管期间镇静,17-19号间断应用无创呼吸机辅助呼吸,19号上午转出,早晨血气示 pco250.7mmhgpo255.2mmhg电解质比较;na+有偏低逐渐正常得到纠正;k+ 一直偏低,最

3、低为2.4mmol/ l血糖 入科后在711 mmol/波动;c反应蛋白一直偏高,最高为10号57.95mg/ l13号 52.11mg/ l从入科一直应用头抱哌酮舒巴坦,610号应用左克(10号停)一12 号追加激素,12号停激素改用万古霉素,13号又用激素到19号。8号痰培养:大 量烟曲霉菌用伏立康陛;体温 37-38c12号最高38。胸片:肺气月中合并感染(9 号、12号)血凝、肝肾功正常、d二聚体0.9 mg/ l814号:频发室早,遂查ecg 心肌四项 bnp1218 mj ml暂不支持心衰,予利多卡因 2mg/ min持续泵入至到19 号819号一直予特布他林、布地奈德、异内托澳俊

4、一天三次雾化8-19号尿量欠佳一直持续应用速尿7、10、13、16号四次灌肠通便818号:肠内营养,18号呕 吐两次停能全力改胃肠减压至19号其他用药:极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺 肽、曲马多(两次)提出以下护理问题及措施:一、焦虑1、病人严重焦虑时,应将其安置在安静舒适的房间,避免干扰,专人看护2、密切观察躯体情况的变化并记录,做好心理护理3、向其讲明激烈的情绪对身 体的影响,让病人从主观上控制情绪反应,注意对生命体征的严密监护4、平时运用良好的交流技巧。注意倾听病人的主诉,允许病人有适量的精情绪宣泄,以防恶 劣情绪爆发二、活动无耐力1、心理护理:强调坚持康复锻炼的重要性,以取得主动配合

5、,树立战胜疾病的信心2、生活基础护理:保持室内空气新鲜,加强基础护理,应预防并发症,防止受凉感 冒3、合理氧疗4、强调营养支持护理,高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物, 少时多餐,避免辛辣刺激 5、保持呼吸道通畅,正确排痰,多饮水,必要时雾化吸 入,易于痰液咳出、气体交换受损1、病人绝对卧床休息,保持舒适体位,以利于呼吸 2、严密观察呼吸型态的变化,如呼吸的频率、节律、深浅度及使用呼吸机的情况,密切观察病人呼吸困难的程度,严密观察患者的生命体征3、及时消除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅4、按医嘱给予消炎、化痰、平喘药及雾化吸入,促进痰液排除,以利于呼吸5、有计划的安排各种治疗和操作时间,尽量保

6、证病人充足的休息时间发言记要:1.讨论叶林红护士长:插管期间患者一直应用力月西镇静, 停镇静拔除插管后,患者烦躁严重, 完全不配合医务人员,甚至听不进去其家属的劝导;治疗期间其pco2直高于正常值,co潴留现象没有彻底解决;患者住icu期间可能患上ic喻合征,这就要求其责任护士在 患者清醒后一定向其解释他身在何方,现在的情况,做好心理护理,避免其产生焦虑、 不安、烦躁等情绪,并给其说明为什么其家属不能陪他,争取患者的理解;镇静患者在 停镇静前是否可以用右米托米定过度一下, 这样是否可以避免力月西的戒断症状的产生, 希望在以后的工作中,大家多总结经验。下面请每一位护士发言。刘娜:患者入科时持续胸

7、腔闭式引流,要做好其护理,可采取以下护理措施:1、保持密闭和无菌,并妥善固定。2、半卧位或卧位,水封瓶应置于患者的胸部水平 60 -100cmfe3、保持引流通畅,注意水柱波动,正常时 46cm4预防感染5、搬动患者时 双重夹闭6、观察引流液的量、性状、水柱波动并准确记录 7、48小时肺复张,24小时引 流量少,刈匈片示肺复张即可拔管并注意是否有呼吸困难梁爽:患者烦躁严重,要给患者做好适当的约束,防坠床,约束期间要数以观察约束部 位皮肤情况;患者有腹胀,但胃肠减压引流很少,所以要注意患者的大便情况;患者抱 怨自己好几天没喝水吃饭了,其实一直给予胃肠营养,在患者可以咽水的情况下我们是否可以满足气

8、管插管病人经口喂水,满足患者喝水感觉。张志强:患者全身有水月中,一直应用利尿药,但患者一直喊渴,虽然从胃管给其注水,患者仍不满足,对于病人的这种情况,我认为一:我们试着经口喂水;二:向患者做好解释,劝其少饮水,争取其配合。在护理患者的过程中,要保持呼吸道通畅,适时吸痰, 并做好湿化。魏孝宇:患者在6、7、814、17号pk偏低,而在11、12、13、14、15号pk又偏高,且 k+ 一直偏高,pco力直偏高,存在水电解质平衡紊乱,患者用速尿期间要避免低k+ , 并注意差血气分析;患者用感染的情况,在应用有创通气时一定要注意无菌,各种有创 操作必须严格无菌。王福星:患者的腹胀很可能与他的胃肠功能

9、减弱有关, 在补液治疗的基础上,可以少喂, 同时可以增加保护胃黏膜、促消化的药物。王若涵:对于这个病人我想提出信任问题,我感觉病人对我们极度的不信任,在烦躁过 后对我们表现的时漠视、淡然、不屑一顾,完全不听我们解释,不予配合。我们必须采 取有效的措施,预防患者出现这种情况。护士长(补充):这个问题提出的非常好,我们不能向病人轻易的许诺,比如说你明天就 可以拔管了,你明天就可以转出去了然而明天他的病情根本不允许给他拔管, 根本转不出去,他会认为你再骗他,产生抵触情绪,不合作;为了安慰患者下一班的责任 护士可能会说同样的话,不信任在不知不觉中就产生了,对于这种清醒的病人,首先我 们要和他进行有效的

10、沟通,记录一下他的问题,然后和医生一起一一给他解决,解决不 了的说明原因,我想这样效果会好很多。赵静:像这种不合作的插管病人,为了防止坠床、脱管等意外,我们一定要给患者约束 好,并时常观察患者约束部位的皮肤,并让患者明白这是为他好;患者痰培养示有大量 的烟曲霉菌,所以要做好防护,保护自己,保护其他人,防止交叉感染。总结:叶林红护士长:通过此次学习我们要认识到我们护士应加强临床实践观察,实行正确、有效的护理措施,对减少病人的痛苦、提高病人的生活质量、避免呼吸道并发症的发生具有重要作用。合同管理制度1范围本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行

11、和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励;本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作,厂内各类合同的管理,厂内所属各具法人资格的部门,参照本标准执行。2规范性引用中华人民共和国合同法龙腾公司合同管理办法3定义、符号、缩略语4职责4.1 总经理:龙腾公司经营管理的法定代表人。负责对厂内各类合同管理工作实行统一领导。以法人代表名义或授权委托他人签订各类合法合同,并对电厂负责。4.2 工程部:是发电厂建设施工安装等工程合同签订管理部门;负责签订管理基建、安装、人工技术的工程合同。4.3 经营部:是合同签订管理部门,负责管理设备、材料、物资的订购合同。4.5 合同管理部门履行以下职责:4.

12、5.1 建立健全合同管理办法并逐步完善规范;4.5.2 参与合同的洽谈、起草、审查、签约、变更、解除以及合同的签证、公证、调解、诉讼等活动,全程跟踪和检查合同的履行质量;4.5.3 审查、登记合同对方单位代表资格及单位资质,包括营业执照、经营范围、技术装备、信誉、越区域经营许可等证件及履约能力(必要时要求对方提供担保),检查合同的履行情况;4.5.4 保管法人代表授权委托书、合同专用章,并按编号归口使用;4.5.5 建立合同管理台帐,对合同文本资料进行编号统计管理;4.5.6 组织对法规、制度的学习和贯彻执行,定期向有关领导和部门报告工作;4.5.7 在总经理领导下,做好合同管理的其他工作,4.6 工程技术部:专职合同管理员及材料、燃料供应部兼职合同管理员履行以下职责:4.6.1 在主任领导下,做好本部门负责的各项合同的管理工作,负责保管-法人授权委托书”4.6.2 签订合同时,检查对方的有关证件

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