医院评审中医院感染标准的检查方法课件

1、医院评审中医院感染标准的检查方法1 2013年8月 院感科 医院评审中医院感染标准的检查方法2 病人追踪病人追踪 系统追踪系统追踪 急诊急诊 门诊门诊 病房病房 手术室手术室 ICUICU 病房病房 出院出院 检验检验 检查检查 病理病理 病历病历 药品管理与使用药品管理与使用 院内感染管理院内感染管理 数据管理与信息利用数据管理与信息利用 设施设备管理设施设备管理 护理持续质量改进护理持续质量改进 个案追踪与系统追踪 -以标准为轴心 医院评审中医院感染标准的检查方法3 检查形式 询问与考核询问与考核 医、护（护士长）、技、后勤人员、患者或家医、护（护士长）、技、后勤人员、患者或家 属、保洁人

2、员属、保洁人员 实地查看（含暗访）实地查看（含暗访） 核查资料核查资料 规章制度的落实情况；应知应会的内规章制度的落实情况；应知应会的内 容；培训记录；职能科室检查、督查的效果等。容；培训记录；职能科室检查、督查的效果等。 科室：供应室、感染科、发热门诊、科室：供应室、感染科、发热门诊、ICUICU、内、内 镜室、手术室、产房；镜室、手术室、产房； 医院评审中医院感染标准的检查方法4 检查形式 模拟演练模拟演练 选取某个环节，按照要求进行模拟，院感穿插其中选取某个环节，按照要求进行模拟，院感穿插其中 病例追踪、访谈：病例追踪、访谈： 1.选择一个手术科室进行追踪访谈：准备一个类切口病例：要求全

3、体医 护人员以及手术室护士长、供应室护士长、临床药师参加，并准备好换药 物品以及病人。由医生介绍该病人病史以及现在情况：入院前、入院后、 手术前、手术中、手术后等情况。 2、提问医生：病人术前做哪些准备？什么样病人容易感染？手术的风险 如如何进行评估？ 手术切口分级？：术后病人回科室医生是怎么处理的？ 手术后部位院感诊断的标准是什么？手术后三天开始发热，观察什么？ 医院评审中医院感染标准的检查方法5 3、提问科室护士长：术前皮肤准备时间？ 4、提问供应室护士长：外来器械处理流程？ 5、提问手术室护士长：术中保暖采取哪些措 施？床单、被单是否高压灭菌？术后病人离开 手术室，护士、医生是怎么做的？

4、术后纱布、 器械的清点由哪班护士清点？术后病人怎么转 往ICU？预防手术部位的感染，病室温湿度是多 少？房间空气质量是怎样保证的？层流过滤器 是怎样更换的？手和物体表面是怎样监测的？ 刷手的过程？ 6、观摩医生换药操作：1.无菌技术观念。2. 手卫生依从性、洗手正确性。3.与病人的沟通 交流和人文关怀。4.医疗废物的处置。 医院评审中医院感染标准的检查方法6 病例追踪、访谈：病例追踪、访谈： 2、系统追踪多重耐药菌：追踪近日内有发生多重耐药菌的科室，并准备 好多重耐药菌病例，有细菌室、临床药师、科室全体人员参加。 1、由主管医生汇报该病人病史。 2、提问医生：考虑定植怎么办？是否用药？痰培养怎

5、么送？医嘱中如何 警示？ 3、提问护士：留痰标本时应告诉病人哪些注意事项？病人隔离应采取哪 些措施？此病人用过的诊疗物品是怎么消毒处理的？如有喷溅，个人防护 用品有哪些？ 4、提问细菌室工作人员：出现多重耐药菌报告值时如何处理？ 5、提问临床药师：对多重耐药菌病人用药如何进行用药指导？ 6、提问科主任：最后一次院感委员会召开时间？会议内容是什么？提出 了哪些问题 ？ 医院评审中医院感染标准的检查方法7 院感检查内容涉及方面 组织管理及其职责、履职情况； 规章制度及落实； 培训：全院性、科室； 监测：目标性监测、暴发的报告与处置； 手卫生：设施、标识、正确性与依从性； MDROs的监控； 参与抗

6、菌药物的管理； 消毒与隔离工作； 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。 医院评审中医院感染标准的检查方法8 行政职能部门行政职能部门 医务医务 护理护理 院感院感 预防保健预防保健 医疗废物暂医疗废物暂 存地存地 污水处理污水处理 消毒设备消毒设备 一次性物品一次性物品 医院保洁医院保洁 手术室、供手术室、供 应室、应室、ICUICU、 感染科、口感染科、口 腔科、其他腔科、其他 科室科室 微生物实验微生物实验 室、血透室、室、血透室、 输血科、腔输血科、腔 镜室、介入镜室、介入 科、病理科科、病理科 等等 临床医技科室临床医技科室 院感检查涉及部门 医院评审中医院感染标准的检查方法9 医

7、院评审中医院感染标准的检查方法10 医院评审中医院感染标准的检查方法11 医院评审中医院感染标准的检查方法12 医院评审中医院感染标准的检查方法13 检查重点 1、应知应会知晓率； 2、严格执行手卫生； 3、主要感染部位的预防和控制（SOP）； 4、医院感染暴发的报告与处置； 5、多重耐药菌管理； 6、标准预防、防护、职业暴露（防保科负 责） 医院评审中医院感染标准的检查方法14 一、应知应会知晓率 1、85%的正确率； 2、现场抽查医、护2+1； 医院感染管理办法；医院感染管理办法； 消毒技术规范；消毒技术规范； 隔离技术规范（隔离技术规范（20092009）；医务人员手卫生）；医务人员手卫

8、生 规范（规范（20092009）；）； 医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范（20092009）；）； 医院评审中医院感染标准的检查方法15 二、严格执行手卫生： 1、暗访规范操作：5科10人； 2、提问：手卫生指征（二前三后）、概念； 3、考核：医护各一人：六步洗手/手消， 开关水龙头、擦手方法正确； 4、注意点：每步至少揉搓5下，时间15秒 左右；摘手套后立即洗手/手消； 医院评审中医院感染标准的检查方法16 16 医院评审中医院感染标准的检查方法17 17 医院评审中医院感染标准的检查方法18 18 为什么要洗手为什么要洗手 洗手的重要性 u 的工作需经医务人员

9、的手来完成的工作需经医务人员的手来完成 u 国外报导：医院感染国外报导：医院感染 是由手引起的是由手引起的 u 国内资料统计：医院感染国内资料统计：医院感染 由手传播由手传播 医院评审中医院感染标准的检查方法19 19 u清洁意味着更安全 u 洗手是最简单、经济、有效 的预防医院感染的方法 医院评审中医院感染标准的检查方法20 三、主要感染部位的预防和控制（SOP） 1 1、呼吸机相关肺炎、呼吸机相关肺炎 2 2、导管相关血流感染、导管相关血流感染 3 3、手术部位感染、手术部位感染 4 4、导尿管相关尿路感染、导尿管相关尿路感染 医院评审中医院感染标准的检查方法21 主要感染部位的预防和控制

10、（SOP） 1 1、呼吸机相关肺炎的核心预防措施、呼吸机相关肺炎的核心预防措施 （1）若无禁忌症，患者床头应抬高30度 40度。 （2）定时口腔护理。 （3）医务人员手卫生规范。 （4）尽早停用应激性溃疡预防药物。 （5）呼吸机及相关配件做好消毒。 （6）尽早撤机或拔管。 （6）经口气管插管优于经鼻气管插管。 医院评审中医院感染标准的检查方法22 主要感染部位的预防和控制 2 2、导管相关血流感染的核心预防措施、导管相关血流感染的核心预防措施 （1）置管和导管维护人员应经过培训。 （2）置管部位应铺大手术铺巾，操作人员应戴无菌 手套、口罩、帽子、穿无菌手术衣。 （3）成人首选锁骨下静脉置管，透

11、析导管例外。 （4）置管部位至少消毒3遍，每遍均要待其自然干燥。 （5）严格执行手卫生规范。 （6）做好插管后护理，怀疑发生导管相关感染应及 时拔除导管。 （6）每天评估是否需要继续留置，尽早拔除导管。 医院评审中医院感染标准的检查方法23 导管相关血流感染的核心预防措施导管相关血流感染的核心预防措施 医院评审中医院感染标准的检查方法24 导管相关血流感染的核心预防措施导管相关血流感染的核心预防措施 医院评审中医院感染标准的检查方法25 导管相关血流感染的核心预防措施导管相关血流感染的核心预防措施 医院评审中医院感染标准的检查方法26 主要感染部位的预防和控制 3 3、手术部位感染的核心预防措

12、施、手术部位感染的核心预防措施 （1）缩短术前住院时间。 （2）避免不必要的备皮，确需备皮时应在手术当日 进行，可剪毛或用脱毛剂，避免损伤。 （3）围手术期血糖控制正常水平。 （4）手术期间给患者保暖。 （5）根据指南预防性使用抗菌药物。有预防用药指 征时，术前0.52h给药，必要时追加，预防用药时 间不超过24小时，污染手术可依据患者情况酌量延长， 正确选择抗生素品种。对手术前已形成感染者，抗菌 药物使用时间应按治疗性应用而定。 医院评审中医院感染标准的检查方法27 主要感染部位的预防和控制 4 4、导尿管相关尿路感染的核心预防措施、导尿管相关尿路感染的核心预防措施 （1）严格执行手卫生规范

13、。 （2）严格遵守无菌操作原则，插管时保持 最大的无菌屏障，充分消毒尿道口防止污 染。 （3）集尿袋应低于膀胱水平。 （4）保持导尿系统的通畅和密闭。 （5）不常规进行膀胱冲洗或灌注。 （6）尽早拔除留置导尿管。 医院评审中医院感染标准的检查方法28 四、医院感染暴发的报告与处置P96 1、抽考内容：医护2+1，90%正确率； 2、定义、报告流程、全院部门参与； 医院发现下列情况应于12小时内向所在 地县级卫生行政部门及疾病预防控制机构 报告。 1）5例以上疑似医院感染暴发。 2）3例以上医院感染暴发。 (院内可疑3例报) 医院评审中医院感染标准的检查方法29 医院感染暴发的报告与处置 报告流

14、程： 临床、微生物室等人员院感科、医务科 分管院长、委员会报告院长，启动预 案相关部门参与工作：原因查找、控制 措施、救治病人； 医院评审中医院感染标准的检查方法30 五、多重耐药菌管理 如何发现/诊断、报告、消毒和隔离措施、 标识、手卫生、宣教：医技医务人员/病人 /家属。 1）加强手卫生； 2）标准预防加接触隔离措施（三点：病人 隔离、物品消毒、手套和隔离衣）； 3）遵守无菌技术操作规程； 4）加强清洁和消毒工作； 5）合理使用抗菌药物； 医院评审中医院感染标准的检查方法31 六、标准预防、防护、职业暴露（防保科 负责） 是针对医院所有患者和医务人员所采取的 一组预防感染措施。包括手卫生、

15、使用个 人防护装备、呼吸卫生/咳嗽礼仪、患者安 置、处理污染的医疗物品与环境及安全注 射等。 三个基本概念： 1）隔离对象（什么时候采取）：认定所有 血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非 完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子。 医院评审中医院感染标准的检查方法32 标准预防 2）隔离措施（如何做）：根据预期可能的 暴露，采取相应的隔离和防护措施 。重点 是手卫生。 3）目的：是预防感染源在医务人员与患者 之间传播 。（是双向防护） 医院评审中医院感染标准的检查方法33 防护用品的使用 1、医用口罩：医用防护口罩、医用外科口 罩、普通医用口罩。 外科口罩：发热门诊接触所有患者时均应 当戴；有创操作

16、； 医用防护口罩：发热门诊接触（禽流感） 疑似患者或确诊患者时（经飞沫传播）； 肺结核（）经空气传播）。 医院评审中医院感染标准的检查方法34 防护用品的使用 2、手套： 应用指征： 接触患者的血液、体液、排泄物、分泌物及破 损的皮肤黏膜等时，应戴清洁手套。 进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘 膜时，应戴无菌手套。 注意点：戴手套不能代替洗手；脱手套后立即 洗手；同一病人需既接触清洁部位又接触污染 部位，应更换手套；在两个病人之间要更换手 套。 医院评审中医院感染标准的检查方法35 防护用品的使用 3）隔离衣：正确穿脱隔离衣。 穿隔离衣防止被传染性的血液、分泌物、 渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污 染时使用。 脱去隔离衣后应立即洗手，避免污染其 他病人和环境。 医院评审中医院感染标准的检查方法36 职业暴露 医务人员职业暴露：是指医务人员在从事 诊疗、护