（精选文档）厦门工伤保险待遇审核表样表

1、 厦门市工伤保险待遇审核表（样表）（轻伤或5-10级）用人单位（盖章）： 申 请 人性 别受 伤时 间相片(一吋彩照)身份证号受 伤部 位伤残等级鉴 定时 间医 疗起 止选择工伤保险待遇，申请转入账户：医疗、康复费，劳鉴费，一次性伤残补助金，辅助器具费，停工留薪期待遇；属内项目申请转入，本单位开户银行 账号 ；医疗费、康复，劳鉴费，一次性伤残补助金，辅助器具费，停工留薪期待遇；属内项目申请转入，工伤职工银联卡账号 ；医疗及康复费用医疗费（元）康复费（元）项目单位已付社保核定项目单位已付社保核定门诊住院门诊住院药 费药 费治疗费治疗费检查费检查费床位费床位费手术费手术费诊察费诊察费鉴定费鉴定费其

2、 他其 他小 计小 计共计:共计:停 工留 薪期 的待 遇住院伙食补助费住院天数： 伙食补助标准： ；小计： 元异地就医费用交通费往返交通费： 等待期交通费： 小计： 元伙食补助天数： 伙食补助标准： 小计： 元住宿费等待期间天数： 住宿限额标准： 小计： 元一次性伤 残补助金一次性伤残补助金，按本人缴费工资 元/月，给予 个月，合计￥: 元.本人缴费工资=( 元/月 月) （ 元/月 月） 月= 元辅 助器 具辅助器具名称： 金额：￥: 保修时间及内容：工伤保险基金应支付各项待遇合计如下：金额(小写) ￥： (大写): 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分伤者意见（伤者应核对表头各项待遇转入账户；

3、并根据自身的情况，填写以下1-3项内容，签名及捺指印。）1属轻伤事故且医疗终结后，无后遗症的，应让工伤职工在声明栏亲笔声明“本人自愿放弃劳动能力鉴定” 的内容。 声明栏： “ ”2. 劳动能力鉴定情况或结论： 3申请将一次性伤残补助金和住院伙食补助费转入单位账户的，须工伤职工本人同意并签署意见： 工伤职工（签名及指印）：年 月 日用人单位意见： （盖章）年 月 日经办：年 月 日审核：年 月 日审批：年 月 日轻伤或5-10级工伤职工待遇申请材料以下申请材料中要求提供复印件的，需当场核验原件。1、填写厦门市工伤保险待遇审核表；申请先行支付的，还应当填写厦门市工伤保险基金先行支付申请书；2、身份

4、证复印件；3、属轻伤职工在医疗终结后自愿放弃劳动能力鉴定的，提供厦门市工伤职工医疗终结临床体检与诊断表原件；再次鉴定的，提供省级鉴定结论书原件。4、医疗机构提供的医疗费发票、住院费用总清单（迟报、补缴的提供日清单）原件及病历、出院小结复印件；经批准转外就医的交通费发票原件、住宿费发票原件（医疗费发票由商业保险机构报销留存的，提供加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件，并提供参保单位对参保及医疗费发票原件留存处的书面情况说明方可受理）；属特殊诊疗项目的，提供厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表原件；属先行支付情形的，必须提供医疗费用的原始票据；5、按在建工程建设项目参保的，提供厦门市社

5、会保险参保申报表原件；属48小时内紧急临时用工发生工伤的，提供社会保险行政部门确认的建筑行业紧急临时用工按参保处理核准表原件；持有职业技术资格等级证书的应提供复印件；6、申请将待遇转入工伤职工账户的，提供其本人签名的具有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件； 7、属第三者责任导致工伤申请工伤医疗费待遇的的，提供人民法院的判决书或经由人民法院调解的经济赔偿协议书复印件；8、属交通事故申请工伤医疗费待遇的，提供交通事故经济赔偿调解书（交警部门盖章）或人民法院判决书复印件；9、已退休（退职）职业病职工，提供本市社会保险行政部门批准的退休（职）审批表复印件；10、属旧伤复发、医疗依赖情形的，提供旧伤复发确认书、医疗依赖确认书原件；11、未参保工伤职工受伤后补缴的，提供工伤保险费补缴审核确认表及工伤职工待遇资格审核确认书原件；12、属未及时申报工伤认定的，提供经社会保险行政部门批准的工伤认定延迟申报核准表原件；13、属延长停工留薪期的，提供劳动能力鉴定委员会批准的延长停工留薪期确认书原件；14、属转外就医或异地就医的，需提供厦门市工伤保险转外就医核准表或厦门市工伤保险异地工作、就医人员情况申报审核表原件；15、属康复治疗的，提供康复治疗确认书原件；16、老工伤人员申请待遇的，提供国有、