内科学大课及巡检：非心源性胸痛

1、非心源性胸痛 case 1 M/53/C-617496，小号演员，小号演员 主诉：胸骨后痛主诉：胸骨后痛2年。年。 病史：病史：2年前无明显诱因出现间断性胸骨后痛。年前无明显诱因出现间断性胸骨后痛。 发作时以发作时以“冠心病，心绞痛冠心病，心绞痛”给予扩血管药物治给予扩血管药物治 疗，疼痛无明显缓解。疗，疼痛无明显缓解。 接下来如何处理？接下来如何处理？ case 2 F/63 退休工人退休工人 主诉：频发胸痛、梗噎主诉：频发胸痛、梗噎1年，呕吐、嗳气年，呕吐、嗳气2月余月余 病史：自觉前胸近膈肌处疼痛与吞咽梗噎感，伴呕吐少病史：自觉前胸近膈肌处疼痛与吞咽梗噎感，伴呕吐少 量白色粘液，进食水后

2、呕吐，呕吐物为所进食物，量少量白色粘液，进食水后呕吐，呕吐物为所进食物，量少 ，近，近3月体重下降约月体重下降约16kg，对，对PPI及动力药效果不佳。及动力药效果不佳。 case 3 F/33/C-675294 主诉：胸骨后痛主诉：胸骨后痛4月。月。 病史：病史：4月前出现烧灼性胸骨后疼痛，难以忍受，放散月前出现烧灼性胸骨后疼痛，难以忍受，放散 至上腹及背部。无反酸、反胃和烧心；无咳嗽、咳痰、至上腹及背部。无反酸、反胃和烧心；无咳嗽、咳痰、 咯血、呼吸困难。咯血、呼吸困难。EKG（-）。抗反流治疗无效。）。抗反流治疗无效。 如何处理？如何处理？ 胸痛胸痛 胸痛胸痛疾病疾病症状症状特点特点辅助

3、检查辅助检查 心源性心源性 ACS 心前区心前区/胸骨后胸骨后压压 榨性痛榨性痛，左肩放，左肩放 射射 “诱因诱因”，高危，高危 因素因素 ECG，心肌酶，心肌酶 主动脉夹层主动脉夹层 胸背撕裂性疼痛，胸背撕裂性疼痛， 向下放射向下放射 突发，双侧脉搏突发，双侧脉搏/ 血压不对称血压不对称 CTA 胸膜胸膜/肺来源肺来源 气胸气胸 胸膜性疼痛（针胸膜性疼痛（针 刺、刀割）伴刺、刀割）伴呼呼 吸苦难吸苦难/心悸心悸 外伤；患侧胸壁外伤；患侧胸壁 饱满；听诊饱满；听诊/叩诊叩诊 胸部胸部X片片,ECG(窦窦 性行动过速，性行动过速， S1Q3T3） 肺栓塞肺栓塞 胸膜性疼痛，伴胸膜性疼痛，伴 气促

4、、咯血气促、咯血 术后卧床术后卧床，基础，基础 疾病；听诊疾病；听诊 D-dimer,CTPA， 胸片胸片 胸壁来源胸壁来源 带状疱疹带状疱疹 成簇水疱成簇水疱肋间神经分布肋间神经分布 肋软骨炎肋软骨炎 肋软骨压痛肋软骨压痛第第1,2肋肋 食管源性食管源性 GERD、贲门失弛贲门失弛 缓缓 胸痛伴反流症状胸痛伴反流症状 与饮食或与饮食或吞吞 咽咽相关相关 食管测压，食管测压，pH监监 测测 其他器质，动力，其他器质，动力， 功能性疾病功能性疾病 7 食管源性胸痛食管源性胸痛 分类分类典型疾病典型疾病特征特征 机械性机械性食管癌食管癌进行性吞咽困难进行性吞咽困难 动力性动力性 原发性原发性 贲门

5、失弛缓贲门失弛缓 慢性，反复发作咽下，通过慢性，反复发作咽下，通过 困难困难 食管测压食管测压 弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛 胡桃夹食管胡桃夹食管 非特异性食管运动障碍非特异性食管运动障碍 继发性继发性系统性硬化系统性硬化自身抗体谱，多系统受累自身抗体谱，多系统受累 炎性炎性 GERD食管食管pH监测，伴动力改变监测，伴动力改变 霉菌性食管炎霉菌性食管炎白念感染（免疫抑制）白念感染（免疫抑制） 功能性功能性 功能性烧心功能性烧心 食管源性功能性胸痛食管源性功能性胸痛 食管测压，食管测压，pH监测监测阴性阴性 食管狭窄贲门失弛缓弥漫性食管痉挛 霉菌性食管炎 食管源性胸痛 胸痛吞咽困难 1.机械性

6、改变 食管癌：吞咽痛，伴进行性吞咽困难 钡餐造影，食管镜 2.动力性疾病 与进食相关的 “心绞痛样”胸骨后疼痛 “食管运动测压” 食管测压normal 食管动力性疾病 1.贲门失弛缓：下食管括约肌抑制性神经元受累，多伴 精神因素（37%） 临床症状：胸痛（50%），进餐或冷饮后， 伴明显吞咽困难吞咽困难，反食反食（未消化食物） 运动测压：下食管括约肌（LES）松弛障碍； 缺乏蠕动性，仅有同步性收缩。 钡餐造影：鸟嘴征 食管动力性疾病 2.弥漫性食管痉挛 症状：“心绞痛”样胸痛伴吞咽困难 食管测压：疼痛发作时，持续长时间高幅度的同步性收缩 钡餐造影：螺旋形食管 3.胡桃夹食管 症状：较轻 食管测

7、压： 传导性蠕动，高幅收缩 食管动力检测示意图食管动力检测示意图 食管源性胸痛 胸痛反酸/烧心 胃食管反流病（GERD） 发病率：7-14% 食管症状：反流(酸)、嗳气、烧心、胸骨后疼痛、 吞咽困难 食管外症状：哮喘、咳嗽、咽喉炎、继发感染 GERD RE NERD Barret食管食管 Los-angelasLos-angelas评分：评分： A A级：黏膜破损长径级：黏膜破损长径 0.5cm B0.5cm B级：黏膜破损长径级：黏膜破损长径0.5cm0.5cm，病灶间无融合，病灶间无融合 C C级：黏膜破损融合，级：黏膜破损融合， 食管周径的食管周径的75%75% D D级：黏膜破损累及食

8、管周径级：黏膜破损累及食管周径 75%75% A A级级 B B级级 C C级级D D级级 食管pH，胆红素监测 24小时小时 pH： (+), DeMeester 14.72，病理性酸反流，病理性酸反流 pH4的百分比，次数，持续的百分比，次数，持续5min以上次数，持续时间以上次数，持续时间 食管功能性疾病 1.功能性烧心 胸骨后烧灼样痛 2.食管源性功能性胸痛 非烧灼样痛 诊断标准： 无酸反流证据 无病理依据的食管动力障碍 症状持续6个月以上，符合上述标准3个月以上 症状多与精神因素相关 胸痛 “心绞痛”胸 骨后疼 食管源性胸痛心脏异常指标 心源性胸痛： ACS, 主动脉夹 层（撕裂性疼

9、痛） 胸膜性疼痛 病史 胸膜肺胸疼： 气胸，肺栓塞 查体/X光 吞咽困难 食管镜，钡餐 机械性改变 动力紊乱 食管pH监测 食管癌，HH 等 反流症状 伴随症 状 有无继发因素 贲门失弛缓 食管测压 弥漫性食管痉挛胡桃夹食管 食管炎 功能性、精神 食管镜 有无继发因素 试验治疗 GERD 继发疾病：系统 性硬化 先排查急症！先排查急症！ 回到开始的病例回到开始的病例 1、M/53，小号演员，小号演员 2、F/63，退休工人，退休工人 3、 F/33，家庭主妇，家庭主妇 case 1 M/53/C-617496，小号演员，小号演员 主诉：胸骨后痛主诉：胸骨后痛2年。年。 病史：病史：2年前无明显

10、诱因出现间断性胸骨后痛。年前无明显诱因出现间断性胸骨后痛。 发作时以发作时以“冠心病，心绞痛冠心病，心绞痛”给予扩血管药物治给予扩血管药物治 疗，疼痛无明显缓解。疗，疼痛无明显缓解。 病程中伴轻度反酸，服病程中伴轻度反酸，服LOSEC有效。食欲可，大有效。食欲可，大 便正常。便正常。 有关检查有关检查 胃镜：反流性食管炎胃镜：反流性食管炎 呼吸睡眠多导检测：轻度呼吸睡眠暂停综合征呼吸睡眠多导检测：轻度呼吸睡眠暂停综合征 食管动力：食管动力：LESP压力降低，压力降低，3.9mmHg。食管体部。食管体部 有推进性蠕动波，体部压力偏低，有推进性蠕动波，体部压力偏低，UES功能正常。功能正常。 24

11、小时小时 pH： (+), DM=36.5 诊断：胃食管反流病，反流性食管炎（LA-A） 治疗方案： 耐信 20mg 2/日 达喜 2# 必要时嚼服 病历特点：病情易反复，服用抑酸药物，粘膜保 护剂有效，停药后症状易复发。 case 2 F/63 退休工人退休工人 主诉：频发胸痛、嗳气、梗噎主诉：频发胸痛、嗳气、梗噎1年，呕吐年，呕吐2月余月余 病史：自觉前胸近膈肌处疼痛与吞咽梗噎感，伴病史：自觉前胸近膈肌处疼痛与吞咽梗噎感，伴 呕吐少量白色粘液，进食水后呕吐，呕吐物为所呕吐少量白色粘液，进食水后呕吐，呕吐物为所 进食物，量少，近进食物，量少，近3月体重下降约月体重下降约16kg，对，对PPI

12、及及 动力药效果不佳。动力药效果不佳。 上上GI及胃镜及胃镜:贲门失弛缓。贲门失弛缓。 食管测压：未测到食管测压：未测到LES，食管体部清除能力降低，食管体部清除能力降低， 贲门失弛缓症贲门失弛缓症I型。型。 case 2 考虑患者仍有嗳气，行球囊扩张术后术后穿孔、考虑患者仍有嗳气，行球囊扩张术后术后穿孔、 出血可能性大，暂不行扩张治疗。择期行气囊扩出血可能性大，暂不行扩张治疗。择期行气囊扩 张治疗。拟出院随诊张治疗。拟出院随诊 抗焦虑治疗，情绪及嗳气改善后门诊复诊抗焦虑治疗，情绪及嗳气改善后门诊复诊 规律饮食，适当活动，出院两月后消化内科随诊规律饮食，适当活动，出院两月后消化内科随诊 case 3 F/33/C-675294 主诉：胸骨后痛主诉：胸骨后痛4月。月。 病史：病史：4月前出现烧灼性胸骨后疼痛，难以忍受，月前出现烧灼性胸骨后疼痛，难以忍受， 放散至上腹及背部。无反酸、反胃和烧心；无咳放散至上腹及背部。无反酸、反胃和烧心；无咳 嗽、咳痰、咯血、呼吸困