临床营养科建设与管理指南

1、 临床营养科建设与管理指南临床营养科建设与管理指南 第三章第三章 质量管理质量管理(1424)(1424) 内内 容容 第一章第一章 总则（总则（1515） 第二章第二章 执业条件执业条件(613)(613) 第四章第四章 管理与评估管理与评估(2526)(2526) 1 2 3 4 依据相关依据相关 法律法规法律法规 制定指南制定指南 卫生行政部卫生行政部 门加强指导门加强指导 和监督和监督 归属医院医归属医院医 疗部门管理疗部门管理 第一章第一章 总则总则 要求医疗要求医疗 机构设立机构设立 营养科营养科 业务科室业务科室 第一条第一条 为指导和加强医疗机构临床营养科的为指导和加强医疗机构

2、临床营养科的 规范化建设和管理，促进临床营养学的发展，提高规范化建设和管理，促进临床营养学的发展，提高 营养诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据营养诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据 执业医师法执业医师法、医疗机构管理条例医疗机构管理条例和和护士护士 条例条例等有关法律法规，制定本指南。等有关法律法规，制定本指南。 第二条第二条 三级医院和具备条件的二级医院应设三级医院和具备条件的二级医院应设 立临床营养科，其他医院可设立营养诊室。立临床营养科，其他医院可设立营养诊室。 第三条第三条 临床营养科是对各种原因引起的营养临床营养科是对各种原因引起的营养 代谢病（包括营养失调）的患者通过营养检

3、测和评代谢病（包括营养失调）的患者通过营养检测和评 价进行营养诊断，并使用药品或非药品类营养治疗价进行营养诊断，并使用药品或非药品类营养治疗 产品对患者进行营养治疗的业务科室。产品对患者进行营养治疗的业务科室。 第四条第四条 临床营养科应在医院医疗管理部门领临床营养科应在医院医疗管理部门领 导下开展工作。导下开展工作。 第五条第五条 各级地方卫生行政部门应加强对临床各级地方卫生行政部门应加强对临床 营养科的指导和监督；医院应加强对临床营养科的营养科的指导和监督；医院应加强对临床营养科的 规范化建设和管理，落实其功能任务，保证临床营规范化建设和管理，落实其功能任务，保证临床营 养科按照安全、准确

4、、及时、经济、便民和保护患养科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患 者隐私的原则，开展营养诊疗工作。者隐私的原则，开展营养诊疗工作。 第二章第二章 执业条件执业条件 环境环境 工作场所、设施（五大功能工作场所、设施（五大功能 区）区） 仪器设备仪器设备 营养评价、治疗所需仪器设备营养评价、治疗所需仪器设备 人员人员 各类人员的配备和资质、职责要求各类人员的配备和资质、职责要求 第六条第六条 临床营养科应具备与其功能和任务相适临床营养科应具备与其功能和任务相适 应的场所、设施、仪器设备和人员等条件。应的场所、设施、仪器设备和人员等条件。 第七条第七条 临床营养科应当设置医疗区和营养治疗临床营

5、养科应当设置医疗区和营养治疗 制备区。医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室制备区。医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室 （可设在检验科）；营养治疗制备区应包括治疗膳（可设在检验科）；营养治疗制备区应包括治疗膳 食配制室、肠内营养配制室和肠外营养配制室。有食配制室、肠内营养配制室和肠外营养配制室。有 条件的医院可设置营养病房。条件的医院可设置营养病房。 第八条第八条 临床营养科的人员配备和岗位设置应满临床营养科的人员配备和岗位设置应满 足完整临床营养诊治流程及支持保障的需要。其中足完整临床营养诊治流程及支持保障的需要。其中 营养医师人数与医院床位数之比应至少为营养医师人数与医院床位数之比应至少为

6、1 1：150150， 营养技师应按照与营养医师营养技师应按照与营养医师1 1：1 1的比例配备，营养的比例配备，营养 护士应不少于护士应不少于3 3人。营养病房护士的配置应当达到人。营养病房护士的配置应当达到 病房护士配置标准。病房护士配置标准。 第九条第九条 三级医院临床营养科主任应具有医学三级医院临床营养科主任应具有医学 本科以上学历和相应医疗专业副高级以上技术职务本科以上学历和相应医疗专业副高级以上技术职务 任职资格。二级医院临床营养科主任应具有医学专任职资格。二级医院临床营养科主任应具有医学专 科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职

7、资格，且从事临床营养诊疗工作资格，且从事临床营养诊疗工作5 5年以上。年以上。 临床营养科主任负责本科室的医疗、教学、科临床营养科主任负责本科室的医疗、教学、科 研和行政管理工作，是临床营养科诊疗质量和学科研和行政管理工作，是临床营养科诊疗质量和学科 建设的第一责任人。建设的第一责任人。 第十条第十条 营养医师应当具有临床执业医师资格，营养医师应当具有临床执业医师资格， 并通过临床营养专业教育或经过临床营养专业培训并通过临床营养专业教育或经过临床营养专业培训 并考核合格，负责全面营养诊疗工作。并考核合格，负责全面营养诊疗工作。 第十一条第十一条 营养技师应当具有健康或食品相关营养技师应当具有健

8、康或食品相关 专业专科以上学历，并经过临床营养专业培训并考专业专科以上学历，并经过临床营养专业培训并考 核合格，负责营养检测、营养治疗膳食和肠内营养核合格，负责营养检测、营养治疗膳食和肠内营养 制剂的配制等营养技术工作。制剂的配制等营养技术工作。 第十二条第十二条 营养护士应当具有临床执业护士资营养护士应当具有临床执业护士资 格，并经过临床营养专业培训并考核合格，负责营格，并经过临床营养专业培训并考核合格，负责营 养护理工作及科室内医院感染预防与控制、场外营养护理工作及科室内医院感染预防与控制、场外营 养制剂的配置等技术工作。养制剂的配置等技术工作。 第十三条第十三条 临床营养科应当配备营养检

9、测和评临床营养科应当配备营养检测和评 价、营养治疗制备所需的各种仪器设备。价、营养治疗制备所需的各种仪器设备。 第三章第三章 质质 量量 管管 理理 规章制度、岗位职责、操作规程、技术规范规章制度、岗位职责、操作规程、技术规范 设置专兼职管理人员设置专兼职管理人员 接受医院医疗质量控制和管理（第十五条）接受医院医疗质量控制和管理（第十五条） 营养科的职责和医疗任务（第十六条）营养科的职责和医疗任务（第十六条） 营养科完成医疗任务的相关要求（第十七营养科完成医疗任务的相关要求（第十七 二十一条）二十一条） 病历书写、三级查房制度、医嘱执行制度、技术操作能力、病历书写、三级查房制度、医嘱执行制度、

10、技术操作能力、 各种制剂的使用和管理、仪器设备的管理和维修、食品安全各种制剂的使用和管理、仪器设备的管理和维修、食品安全 第十四条第十四条 临床营养科应当建立健全并严格遵临床营养科应当建立健全并严格遵 守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规 范、操作规程，保证营养诊疗服务质量及医疗安全。范、操作规程，保证营养诊疗服务质量及医疗安全。 第十五条第十五条 临床营养科应加强质量控制和管理，临床营养科应加强质量控制和管理， 指定专（兼）职人员负责营养诊疗质量控制和管理。指定专（兼）职人员负责营养诊疗质量控制和管理。 医院应加强对临床营养科的医疗质量控制

11、和管理，医院应加强对临床营养科的医疗质量控制和管理， 医疗、护理、医院感染等管理部门应当履行日常监医疗、护理、医院感染等管理部门应当履行日常监 管职能。管职能。 第十六条第十六条 临床营养科负责诊治以下患者：临床营养科负责诊治以下患者： （一）可独立诊治因单纯摄入营养物质不足、过多或比例不（一）可独立诊治因单纯摄入营养物质不足、过多或比例不 当等引起的原发性营养失调的患者。当等引起的原发性营养失调的患者。 （二）可与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创（二）可与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创 伤应激以及特殊生理性因素等各种原因引起的继发性营养失伤应激以及特殊生理性因素等各种原

12、因引起的继发性营养失 调的患者。调的患者。 （三）可与临床各科室联合诊治因代谢障碍引起的代谢病的（三）可与临床各科室联合诊治因代谢障碍引起的代谢病的 患者。患者。 临床营养科应对住院患者定期进行营养风险筛查，通过营养检测、临床营养科应对住院患者定期进行营养风险筛查，通过营养检测、 评估和诊断，筛查出患有营养代谢病（包括营养失调）的患者。评估和诊断，筛查出患有营养代谢病（包括营养失调）的患者。 对于其中需要使用治疗膳食、肠内营养和肠外营养的患者，临床营对于其中需要使用治疗膳食、肠内营养和肠外营养的患者，临床营 养科应给予合理的营养治疗。养科应给予合理的营养治疗。 第十七条第十七条 临床营养科应当

13、按卫生行政部门及医疗临床营养科应当按卫生行政部门及医疗 机构的有关规定书写病历及相关医疗文书。机构的有关规定书写病历及相关医疗文书。 第十八条第十八条 临床营养科应对需要营养治疗的住院患临床营养科应对需要营养治疗的住院患 者实行三级查房制度。者实行三级查房制度。 第十九条第十九条 临床营养科应建立完整系统的营养治疗临床营养科应建立完整系统的营养治疗 医嘱制度，由营养治疗制备部门遵照医嘱统一配制。医嘱制度，由营养治疗制备部门遵照医嘱统一配制。 第二十条第二十条 医院应采取措施保证临床营养科医师、医院应采取措施保证临床营养科医师、 技师和护士具备适宜的技术操作能力，并定期进行技师和护士具备适宜的技

14、术操作能力，并定期进行 评估。评估。 第二十一条第二十一条 临床营养科对营养治疗产品的管理和临床营养科对营养治疗产品的管理和 使用应有规范、有记录。相关部门应对临床营养科使用应有规范、有记录。相关部门应对临床营养科 所用非药品类营养治疗产品进行准入审核，并加强所用非药品类营养治疗产品进行准入审核，并加强 监管。监管。 第二十二条第二十二条 临床营养科的仪器和设备应当由临床营养科的仪器和设备应当由 专（兼）职人员负责操作，并进行日常维护保养和专（兼）职人员负责操作，并进行日常维护保养和 消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。 第二十三条第二十三条

15、 临床营养科应严格遵守医院感染临床营养科应严格遵守医院感染 管理制度，加强医院感染管理。管理制度，加强医院感染管理。 第二十四条第二十四条 临床营养科应按照国家相关法律临床营养科应按照国家相关法律 法规要求，建立完善营养治疗制备部门工作人员健法规要求，建立完善营养治疗制备部门工作人员健 康档案、食品原料档案、餐具消毒制度、食品留样康档案、食品原料档案、餐具消毒制度、食品留样 制度和卫生检查制度等。制度和卫生检查制度等。 第四章第四章 管理与评估管理与评估 评估、检查和指导评估、检查和指导 卫生行政部门卫生行政部门 医疗机构医疗机构 配合，不得拒绝和阻挠配合，不得拒绝和阻挠 第二十五条第二十五条

16、 卫生行政部门应当加强临床营养科卫生行政部门应当加强临床营养科 建设和管理，组织对辖区内医疗机构临床营养科的建设和管理，组织对辖区内医疗机构临床营养科的 质量控制和安全管理进行评估与检查指导。质量控制和安全管理进行评估与检查指导。 第二十六条第二十六条 医疗机构应当对卫生行政部门及其医疗机构应当对卫生行政部门及其 委托的相关组织开展的检查和指导予以配合，不得委托的相关组织开展的检查和指导予以配合，不得 拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。 临床营养科场所及仪器设备临床营养科场所及仪器设备 配置基本标准配置基本标准 临床营养科应具有完成相应临床营养诊临床营养科应具有完成相

17、应临床营养诊 疗工作所需的场所和仪器设备。科室位置与疗工作所需的场所和仪器设备。科室位置与 病区相邻，有封闭的送餐专用通道，方便日病区相邻，有封闭的送餐专用通道，方便日 常工作，各功能区光线明亮、通风、干燥。常工作，各功能区光线明亮、通风、干燥。 营养门诊营养门诊 营养门诊应当设于医院门诊区域，有专营养门诊应当设于医院门诊区域，有专 用的房间。有条件的门诊还应有进行人体测用的房间。有条件的门诊还应有进行人体测 量等检测以及放置营养治疗产品的区域。量等检测以及放置营养治疗产品的区域。 应配备包括安装相应营养软件的计算机、应配备包括安装相应营养软件的计算机、 身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软

18、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软 尺、听诊器、血压计、代谢车、人体成分分尺、听诊器、血压计、代谢车、人体成分分 析仪、食物营养成分分析秤等仪器设备。析仪、食物营养成分分析秤等仪器设备。 营养代谢实验室营养代谢实验室 营养代谢实验室可单独设置于临床营养科内，总面营养代谢实验室可单独设置于临床营养科内，总面 积不低于积不低于50m50m2 2，也可在医院检验科内设置。由称量室、，也可在医院检验科内设置。由称量室、 精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成。室内墙壁为精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成。室内墙壁为 铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电。铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电。 营养代谢实验室中

19、称量室应配备相关的称量天平等；营养代谢实验室中称量室应配备相关的称量天平等； 精密仪器室应配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子精密仪器室应配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子 吸收光谱仪、凯式定氮仪等；毒气室应设置排风设施及吸收光谱仪、凯式定氮仪等；毒气室应设置排风设施及 通风柜等；操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离通风柜等；操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离 心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。 治疗膳食配制室治疗膳食配制室 治疗膳食配制室分为准备间、治疗间、特殊间、主治疗膳食配制室分为准备间、治疗间、特殊间、主 食制作及蒸

20、制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳 食分发厅、管理办公室、统计室。室内墙壁为白色瓷砖，食分发厅、管理办公室、统计室。室内墙壁为白色瓷砖， 地面耐磨、防滑、防静电，排水系统完善，室内不得有地面耐磨、防滑、防静电，排水系统完善，室内不得有 明沟，符合卫生、防火要求。明沟，符合卫生、防火要求。 治疗膳食配制室应配备食品加工、制作、冷藏、冷治疗膳食配制室应配备食品加工、制作、冷藏、冷 冻、储存、运送的各种炊具及设备，以及配备天平、量冻、储存、运送的各种炊具及设备，以及配备天平、量 杯、专用治疗盘等称量器具。杯、专用治疗盘等称量器具。 肠内营养配制室肠

21、内营养配制室 肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近，总面积不肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近，总面积不 低于低于60m60m2 2。分为刷洗消毒区、配制区、制熟区及发放。分为刷洗消毒区、配制区、制熟区及发放 区，其中配制区为组合式三十万级净化区；有条件的医区，其中配制区为组合式三十万级净化区；有条件的医 院可按院可按gmpgmp要求建立面积在要求建立面积在60m60m2 2以上的十万级净化区。以上的十万级净化区。 室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。 应配备匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波炉、电磁应配备匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波炉、电磁 炉

22、、冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设炉、冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设 备、蒸锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等设备。有备、蒸锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等设备。有 条件的医院还可配备自动灌装设备等。条件的医院还可配备自动灌装设备等。 肠外营养配制室肠外营养配制室 有静脉药物配置中心（有静脉药物配置中心（pivaspivas）的医院，肠外营养）的医院，肠外营养 配置应当在静脉药物配置中心进行。没有静脉药物配置配置应当在静脉药物配置中心进行。没有静脉药物配置 中心的医院，可设立肠外营养配置室。中心的医院，可设立肠外营养配置室。 肠外营养配制室可单独设置于临床营养科内，

23、总面肠外营养配制室可单独设置于临床营养科内，总面 积不低于积不低于40m40m2 2，分为前处理间、更衣间、摆药准备间，分为前处理间、更衣间、摆药准备间 及配制间，其中配制间为组合式百级净化配制间；有条及配制间，其中配制间为组合式百级净化配制间；有条 件的医院可按件的医院可按gmpgmp要求建立面积在要求建立面积在40m40m2 2以上的百级净以上的百级净 化配制间。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防化配制间。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防 静电。静电。 肠外营养配制室肠外营养配制室 应配备百级净化工作台、操作台、药品车和药品柜、应配备百级净化工作台、操作台、药品车和药品柜、 电冰

24、箱、清洁消毒设备（紫外线灯或空气消毒器、隔离电冰箱、清洁消毒设备（紫外线灯或空气消毒器、隔离 衣）、小型水处理设备（无菌净化水也可从医院肾病透衣）、小型水处理设备（无菌净化水也可从医院肾病透 析中心接入或用简易方法取得）等。有条件的医院还可析中心接入或用简易方法取得）等。有条件的医院还可 配备独立的水处理系统以及天平（配备独立的水处理系统以及天平（1/10001/1000感量）等精感量）等精 密仪器。密仪器。 临床营养医师、技师、护士临床营养医师、技师、护士 基本技术和技能要求基本技术和技能要求 临床营养医师应掌握的基本技术和技能临床营养医师应掌握的基本技术和技能 （一）掌握各种营养代谢病（包括营养失调）的病因和发病（一）掌握各种营养代谢病（包括营养失调）的病因和发病 机制、营养失调或代谢障碍的分类、临床表现以及营养诊断机制、营养失调或代谢障碍的分类、临床表现以及营养诊断 和营养治疗的原则。和营养治疗的原则。 （二）掌握常用的营养检测和营养状况评价的方法及诊断意（二）掌握常用的营养检测和营养状况评价的方法及诊断意 义：人体测量、人体成分分析、人体代谢率测定等；营养素义：人体测量、人体成分分析、人体代谢率测定等；营养素 水平测定（如维生素、矿物质等）、快速反应蛋白测定、淋水平测定（如维生素、矿物质等）、快速反应蛋白测定、淋 巴细胞计数