急性硬膜下血肿个案护理

1、急性硬膜下血肿个案护理急性硬膜下血肿个案护理 光光 曼曼 病史病史 l 35床 袁朝阳 男 40岁 已婚 于2013.1.25入院 l 入院前2小时从高处坠落致伤头部及全身，来时中度昏 迷，双瞳孔直径约5mm，对光反射均消失，首次 bp140/89mmhg,p98次/分，r22次/分，t36.6 ,四肢肌张 力高，刺痛左上肢屈曲，余肢无反应，gcs评分为5分， 头颅ct示：右侧大脑半球硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血 、急性脑肿胀、中线结构明显左移，环池消失。劲椎、 胸腹盆部ct示：左侧肋骨骨折、左侧腰椎横突骨折。入 院后立即完善相关检查及术前准备，拟急诊在气管内麻 醉下行右侧扩大翼点入路硬膜下血肿

2、清除+去骨瓣减压 术。 病史病史 l 第一次术毕患者双瞳孔不等大，左侧直径5mm，右侧直径 3.5mm，对光反射均消失，复查头颅ct示：右侧大脑半球 急性硬膜下血肿清除彻底，左颞顶迟发性硬膜外血肿，立 即予在气管内麻醉下行左颞顶硬膜外血肿清除+去骨瓣减 压术，术后浅昏迷，双瞳孔缩小，直径2.5mm，光反迟钝 ，带回硬膜外、硬膜下引流管各一根均在位畅，带回气管 插管，予吸氧，左上肢刺激定位，右上肢刺激过伸，gcs 评分为7分，术后医嘱予止血、抗感染、脱水、补液、营 养神经、护胃、支持等对症治疗。于1.26 拔气管插管， 呼吸平稳，1.28双瞳孔光反改变呈双瞳孔光反均敏，医师 予拔除头部两根引流管

3、，1.29予插鼻饲管予鼻饲流质，患 者烦躁医嘱予镇静等对症治疗，1.30医师于行气管切开， 经气切处吸出中等量黄白色粘痰，气道湿化持续，呼吸平 稳,痒饱和度为98%左右。发热，予控温毯控温。现生命体 征平稳，病情稳定。 概述概述 l 硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发损害，发生率约为5%， 占颅内血肿的40%左右。当颅脑损伤导致脑皮质动静脉破 裂或桥静脉破裂出血，使血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间 或硬脑膜与蛛网膜之间即形成了硬膜下血肿。 l 硬膜下血肿根据出现症状的时间不同分为：急性、亚急性 与慢性硬膜下血肿。 l 急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3天以内，ct成像示新 月形高密度区。 l 亚急性硬膜

4、下血肿：症状出现在伤后3天至3周内，ct成像 示新月形高密度区。 l 慢性硬膜下血肿：症状出现在伤后3周以上，ct成像示新 月形低密度（或等密度）区。 病因病因 大部分是脑外伤引起，属复合型硬膜下血肿。 小部分是原发损伤引起，属单纯性硬膜下血肿。 临床表现临床表现 急性、亚急性硬膜下血肿 颅内压增高症状：急性者主要表现为意识障碍加深，生命体 征变化突出（血压升高、脉压增大、体温升高、心率及呼 吸缓慢），较早出现小脑幕切迹疝征象；亚急性者往往表 现为头痛、呕吐加剧、躁动不安及意识进行性恶化。 局灶体征：伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑功能区，出现 相应体征，如偏瘫、失语、癫痫等。也可在观察过程中出

5、 现新的体征，或原有体征加重，表明有继发出血。 术前观察和护理要点术前观察和护理要点 l 严密观察生命体征、意识、瞳孔变化，警惕脑疝的发生。 l 生命体征：定时测量脉搏、呼吸、血压，并注意三者变 化关系，如果发现“二慢一高”现象即患者进行性血压升 高，脉搏和呼吸减慢，常提示有颅内压增高，脑干受压， 应加以注意。低血压者提示有复合伤，体温高者应进行物 理降温，以减少脑耗氧量。 术前观察和护理要点术前观察和护理要点 l 瞳孔:观察瞳孔变化对了解颅脑损伤的病情变化有重要 的临床意义，伤后早期常因眼睑水肿，观察瞳孔时每使睑 结合膜外翻引起伤员反感，且影响观察。防止办法是用拇 指尖轻压上睑缘再向上推送注

6、意定时观察瞳孔的形状、大 小及对光反应，掌握瞳孔的动态变化。如果发现瞳孔不等 大，或双侧均扩大，或忽大忽小，或形状不规则，对光反 应迟钝或消失，说明病情变化，应立即给以脱水剂，并报 告医生。但后颅凹硬膜外血肿瞳孔变化较晚，且多为双侧 同时改变，此点与幕上病变不同，因此，须结合其它表现 如意识变化，不能过分依赖于观察瞳孔，此点必须注意。 术前观察和护理要点术前观察和护理要点 l 意识：gcs评分(语言、睁眼、运动)是目前公认的评估 意识状态的指标，临床易于操作，实用性强。通过动态评 估gcs评分，可及时发现意识恶化。 l 保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅既可以保证有效的肺 通气，防止脑缺氧；又可解

7、除呼吸道阻力，加快脑血流的 回流，减少脑静脉引流的阻力，缩减颅内容物体积，达到 降低颅内压的目的。方法：彻底清除口腔及呼吸道分泌物 、呕吐物、血液；经口、鼻腔深入吸痰，动作易轻柔，头 偏向一侧；舌后坠者托起下颌，必要时应行气管插管或气 管切开。 l 吸氧：充足的给氧可以升高血氧分压，弥补因呼吸频率 改变造成的肺泡通气量降低，使脑血管床的总体积减少。 并做好相关护理。 l 术前观察和护理要点术前观察和护理要点 l 降低颅内压的处理：抬高头部15-30，利静脉回流 ，建立静脉通道，快速静滴20甘露醇(低血压及活动性 颅内出血者慎用)1-2剂，经利尿清除脑水肿；避免颅内压 增高的诱发因素。如有尿潴留

8、者应立即留置导尿；躁动者 应镇静，注意防止坠床。 l 及时行术前各项准备，争取手术时机。 常见护理问题常见护理问题 l 1.舒适的改变：头痛； l 2.清理呼吸道无效； l 3.有皮肤完整性受损的危险； l 4.肢体活动障碍； l 5.便秘； l 6.有感染的危险； l 7.营养失调； l 8.意识障碍； l 9.有受伤的危险； l 10.潜在并发症-脑疝、颅内压增高 护理措施护理措施 l 一. 舒适的改变：头痛 l 1 嘱病人绝对卧床休息，安慰病人，使其消除紧张心理， 保持安静； l 2 耐心向病人解释头痛的原因，疾病的发生、发展及转归 过程，取得病人配合； l 3 提供安静、舒适、光线柔和

9、的环境，各项护理操作动作 应轻柔，以免加重病人疼痛； l 4 密切监测生命体征的动态变化，必要时记录出入水量， 发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救； l 5 遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、速尿）和止痛剂； l 6 保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物， 关心病人，满足病人的基本生活需要，鼓励病人树立战胜 疾病的信心； l 7 认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度 及伴随症状等，并作好记录。 护理措施护理措施 l 二.清理呼吸道无效:与气管分泌物增多有关 l 病人应取侧卧位，将头偏向一侧。防止呕吐物反流造成误 吸,呕吐物以及咽喉部分泌物要及时吸出，经常翻身拍背 ，合

10、并呼吸节律或深度改变时，使呼吸道内分泌物及时吸 出，并及时经口鼻腔吸出痰液以确保呼吸道通畅，密切观 察病人的呼吸及血氧饱和度，必要时建立人工气道。 护理措施护理措施 l 三.有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关 1.定期检查口腔粘膜有无水肿，充血，溃疡，定时给与口 腔护理； 2.定时检查骨突出皮肤有无受压引起的肿胀发红，有无湿 疹，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保护局部皮肤，如 皮肤长期受压，更易引起受压部组织缺血缺氧，导致坏死 ，给与勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换，无大 小便污染。呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取 必要的措施防止褥疮的发生，如气垫床、水垫等。 护理措施护理措

11、施 l 四.肢体活动障碍 1.保持肢体功能位，防止畸形。注意瘫痪部位的保暖,评估 病人患肢的活动能力并制定护理计划。 2、将患肢置于功能位，每天进行肢体功能锻炼，防止足下 垂、爪形手等后遗症。 3、指导病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予鼓励 4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被 动运动床上主动活动床边活动下床活动的次序进行 ，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度 由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法 进行。 5、教会病人家属协助进行锻炼的方法。 6、活动时需有人陪护，防止受伤。 7、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。 8、鼓励病人进行生活自理活动

12、，以适应回归家庭和社会的 需要。 护理措施护理措施 五.便秘：与长期卧床.肠蠕动减慢.排便反射障碍.饮食种类 或成分改变有关 1、多食粗纤维膳食，增强肠蠕动以促进排便； l 2、用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分 钟； l 3、必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅 内压增高，诱发脑疝。 护理措施护理措施 l 六.有感染的危险 l 1.保持病室空气新颖，每日透风2次，每次1520min ; l 2.保持口腔清洁，口腔护理bid ; l 3.勤换衣裤，保持患者的清洁; l 4.操作时严格执行无菌操作，避免交叉感染; l 5.给予高蛋白，高维生素的饮食，加强机体抵抗能力; l

13、 6.给患者翻身、拍背q2h ; l 7.对留置导尿管患者，要按期更换尿管、尿袋，尿道口消 毒bid ，并保持尿管外整个清洁及尿管畅通。 护理措施护理措施 七.营养失调：低于机体需要量，与脑损伤后进食障碍及高 代谢状态等有关 1、评估患者营养情况，包括毛发眼睛、嘴唇、口角、牙龈 、皮下组织及肌肉等。 2、饮食护理：以高维生素、高蛋白质、高纤维素、易消化 的饮食为佳，少量多餐。 3、保持大便通畅，防止便秘。 4、在接受营养治疗后，定期进行动态营养评价方法来评价 病人营养状况是否得到改善。 护理措施护理措施 八、意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关 1、按时观察患者神志、瞳孔，发现异常及时汇报医生。

14、密 切观察意识，肢体反应，观察时采用相同程度的语言和痛 刺激，对病人的反应作动态的分析，判断意识状态的变化 。 2、遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。 3、每小时按时测量血压。 4、躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮肤情况。 5、鼓励家属多与病人交流，安慰病人，保持情绪稳定。 护理措施护理措施 l 九、有受伤的危险 ：与病人躁动不安、癫痫发作有关 l 1.对昏迷躁动的病人应安装防护栏，应用约束带，防坠床 跌倒，加强看护。 l 2、遵医嘱正确给药，如丙戊酸钠，苯巴比妥。 l 3、对患者进行安慰和鼓励，有精神症状者防止自伤或伤 人。 护理措施护理措施 l 十、潜在并发症-脑疝、颅内压增高 1.1.严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每12小时 /次，或遵医嘱监测并记录； 2.掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加 快，呼吸不规则，