腹腔镜胆囊切除术后胆样绞痛20例报告

1、腹腔镜胆囊切除术后胆样绞痛 20 例报告【摘要】目的：探讨导致腹腔镜胆囊切除术后胆样绞痛 综合因素。方法：对我院 1997 年至 XX 年 3100 例腹腔镜胆 囊切除术（LC）中出现术后阵发性上腹绞痛20例病例术前、绞痛发作后及出院后 1a3a 的症状、体征及辅助检查结果进 行分析。结果：均发生在复杂的 LC,属手术局部可逆性功能 性改变，保守治疗疼痛消失，随访1a3a正常。结论：LC术后胆样绞痛可能是功能性多种因素所致胆道平滑肌痉挛； Oddi 括约肌功能失调所致，对症处理即可。【关键词】腹腔镜胆囊切除术后；胆样绞痛；胆道平滑 肌痉挛； Oddi 括约肌功能失调随着 LC 手术例数增加，技

2、术不断成熟和手术适应证的逐渐 放宽，也提高了医生对术后并发症的认知度。笔者对1997年至XX年施行的3100例LC术后20例典型的阵发性上腹绞 痛, 现总结报告如下。1 临床资料与方法一般资料LC3100 例，男 810 例，女 2290 例。年龄 17 岁 71 岁， 平均年龄 51 岁。术前均多次 B 超，临床确诊为急、慢性结 石性胆囊炎及慢性胆囊炎并胆囊息肉行LC。其中较复杂的LC650 例（急性、亚急性结石性胆囊炎289 例，颈部结石嵌顿 291 例， Calot 三角胼胝性粘连并胆囊萎缩 70 例）。术后 20 例典型的阵发性上腹绞痛， 男性 6 例，女 14 例。 年龄48岁61岁

3、，平均年龄54岁。均为较复杂LC,手术后 证实急性、亚急性胆囊炎并颈部结石嵌顿 10 例（结石直径 cmcm）。 Calot 三角胼胝性粘连 6 例，粘连严重的慢性胆囊 炎胆囊息肉4例。均发生在术后 48h72h，出现反复发作性 上腹绞痛，向肩背部放射， 酷似胆绞痛。 每次持续 2min10min 左右，对症处理后症状消失。无黄疸及发热， 10 例 B 超左上 腹胆囊床仅少量局限性积液，肝内外胆管无扩张，胆总管无 结石，血、尿淀粉酶正常，ECG正常，无行MRCPERCP指征。 处理方法：解痉、利胆；扣背协助咳嗽以促进胆囊床积液吸 收；进高脂饮食促进胆汁分泌以协调胆道功能，保守治疗 3d6d 疼

4、痛消失。方法常规LC:分离胆囊底体部粘连后，遵循始终紧贴 Hartmann 囊及壶腹部为标志解剖胆囊管的原则， 钝性和电切 分离交替进行，常规钛夹、电凝止血，炎症、粘连严重者 Winslow 孔置引流管。2 结果20 例 LC 术后胆样绞痛皆为手术局部炎症明显、粘连严重， Calot 三角解剖较困难，手术时间较长者B 超肝内外胆管无扩张，胆总管无结石，血、尿淀粉酶正常，ECG正常。 保守治疗3d6d疼痛消失，痊愈出院。随访 1a3a，无上腹 绞痛， B 超检查肝内外胆管无扩张，胆总管无结石。3 讨论郑万海等1认为LC术后上腹疼痛不适与胆道动力障 碍有关。而胆囊切除术后胆道动力障碍（PCBD与O

5、ddi括约肌痉挛、胆管壁顺应性、胃泌素分泌增多有关。本组20例LC后胆样绞痛术前肝功指标均正常， HBsAg阴性，B超肝 内外胆管无扩张，胆总管无结石，否认黄疸及胃病史。术后 48h72h 出现阵发性上腹绞痛，无黄疸及发热，无腹膜炎表 现。10例B超左上腹胆囊床仅少量局限性积液，肝内外胆管无扩张，胆总管无结石， 血、尿淀粉酶正常， ALT、 AST、 TBIL、 DBIL均正常范围，尿胆红素（-）,ECG正常。无行MRCPERCP 指征。复习手术录像无副损伤。保守治疗 3d6d 疼痛消失。 术后随访1a3a,再无上腹绞痛，B超检查肝内外胆管无扩 张，胆总管无结石。 而本组胆样绞痛均为手术局部炎

6、症明显、 粘连严重， Calot 三角解剖较困难，手术时间较长，手术局 部创伤较大者。因此我们认为本组20例LC术后胆样绞痛可能是多种因素所致胆道平滑肌痉挛或 Oddi 括约肌功能失调 所致。LC后上腹绞痛的因素：胆管残余结石；电凝、电切产生 胆管壁的热传导效应；胆囊三角区积液刺激胆道平滑肌痉挛；复杂 LC 时 Calot 三角解剖牵拉挤压推撕及电凝时间过长致 局部组织过度水肿涉及胆道组织；腹腔引流管过硬或放置不 当刺激胆管；PCBD胆道感染梗阻；肝外胆管损伤或夹闭； 急性胰腺炎等。由于胆道残余结石梗阻胆道感染以及胆道损 伤所致腹痛保守治疗是难以缓解甚至是无效的，同时可以出 现发热、黄疸、腹膜

7、炎等症状体征，血清酶学检查异常，B超、ERCP或 MRCP即可明确诊断。本组 20例LC后胆样绞痛 虽 10 例为颈部结石嵌顿， 6 例为 Calot 三角粘连严重但结石 均cm,手术中壶腹与胆囊管解剖较明确可排除医源性胆道 损伤及胆道残余结石之可能，且术后症状体征、血清酶学及 多次 B 超均不支持， 经保守治疗 3d6d 绞痛消失。 随访 1a3a 再无绞痛发作，多次复查 B 超肝内外胆管无扩张，未发现结 石。我们认为本组 20例LC后胆样绞痛与较长时间电凝、电 切产生胆管壁的热传导效应； 胆囊三角区积液刺激； 复杂 LC 时 Calot 三角解剖牵拉挤压推撕及电凝时间过长致局部组织 过度水

8、肿刺激胆道组织；腹腔引流管过硬或放置不当刺激胆 管等功能性因素有关。这些因素均可能引起胆道平滑肌痉挛， 加重了 PCBD勺症状，所以表现为 LC术后胆样绞痛。以上这 些因素随着胆道周围组织水肿消失、积液的吸收、引流管的 拔除等刺激因素勺解除，再结合合理及时勺综合对症处理， 3d6d后胆样绞痛消失，随访 1a3a，再无上腹绞痛，B超检 查肝内外胆管无扩张，更排除了胆管壁电灼伤远期瘢痕狭窄。本组LC术后胆样绞痛17例发生在前2100例中，另3例发生在后1000例。分析原因随着镜下解剖的进一步熟悉 及电刀技术运用的提高，局部解剖及电凝时间减少，LC术后胆样绞痛及其他并发症均明显减少。我们认为减轻手术局部的组织创伤是减少LC术后胆样绞痛的关键，措施：熟悉镜下解剖，减少手术操作无效动作； Calot三角解剖牵拉推撕操作轻柔、稳准；减少电凝频率及 时间，尤其是Calot三角及胆管周围组织的解剖；避免过度 电凝组织；术后有效的放置局部引流。LC术后48h72h出现 胆样绞痛，B超及辅助检查正常，能排除术中胆道损伤，即 为功能性多种因素所致胆道平