《临床输血质量管理体系》解读

1、从巴德之战看从巴德之战看 临床输血质量管理体系临床输血质量管理体系 quality management system for blood transfusion，qmsbt 输血科 2014.7. 巴德之战与巴德之战与临床输血临床输血 球星/整体战术战术p制定体系并执行 比分落后、失控如何比赛？预案预案突发事件？应急用血？库存不足？严 重危害？ 内马尔缺阵、个人发挥，桑巴特色桑巴特色？ 德国战车整体碾压（日尔曼精神日尔曼精神） 火力分散5人进球 战斗力战斗力 d 委员会、医务科、输血科、临床科室 等各科室间的团结协作团结协作 教练？球员？失去位置、盯人不紧职责职责各个岗位人员按照qmsbt

2、做好你该做的做好你该做的 第2球后末及时换人调整、稳定军心， 致方寸大乱斗志全无，8内连吞4果 检查调整检查调整 c 加强督查与考核 及时发现不足与安全隐患 中场换人巴西队不放弃8955终入1球 德国队下半时不懈怠稳中有进又入2球 改进实施改进实施 a 及时采取有效措施改进落实，做好每 一件事，向既定目标锲而不舍地努力 比赛有终场时间性时间性输血永无止境永无止境，没有最好只有更好 1：7 世纪之辱世纪之辱 结果结果 安全安全、有效、规范 背景背景 l输血无小事，输血输血无小事，输血安全安全责任重大！责任重大！ l医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第 85号，部门规章，2012年8月1日生效）

3、l办法规定由输血科负责制定各医疗机构 临床输血质量管理体系 l本院qmsbt经临床输血管理委员会2013年第一 次会议审议通过，2013.6.14颁布实施。是我院 临床输血工作的指南与标准指南与标准。 现状（2014年上半年） 红细胞3812u、血浆3070u、冷沉淀298u、血小板3500u 现状（2014年上半年抽查253份） l输血同意书98.8% l感染筛查合格率98.1（364/371） l核对双签字98.4% l输血交接班93.3% l输血适应征合格率、报告单粘贴正确率98.4% l “输血史”描述96.8%， l输血记录完整率96.8%。 l输血后指标监测率为88.5%， l自体

4、输血率以量计为10.30%(以例计为 16.48%) 执行 do 检查评估 check 改进实施 act 计划 plan 质量手册 qm 程序文件(qp) 标准操作规程(sop) 质量记录（qr） 第一部分 质量手册 一、质量方针 二、质量目标 三、组织结构 四、资源 五、规章制度 五、规章制度 （一）临床用血管理制度（一）临床用血管理制度 n为贯彻落实医疗机构临床用血管理办法，确保临床用血安全有序、合理科学，保护不可再生 的血液资源，制定我院临床用血管理制度。 n医院临床输血管理委员会对输血进行质量管理和监控，制定用血计划，指导临床用血，定期对临 床用血和血液储存储存情况进行督查、考核、总结

5、。医务科、输血科负责临床用血日常管理工作。 n使用卫生行政部门指定血站提供的血液。建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常 医疗秩序。 n严格执行操作规程、认真落实查对查对制度 ，严防差错、事故发生，确保临床输血安全。 n加强血液运输、贮存、检测、临床输注全程管理与质量控制全程管理与质量控制。 n坚持输血原则，严格掌握适应征，建立临床用血申请、审核与大量用血审批制度并有效落实。加 强输血疗效评估疗效评估 、病程记录和输血不良反应监测、登记、汇报工作，建立控制输血严重危害控制输血严重危害 预案（预案（shot）。 n认真落实24小时值班制度，保证抢救与治疗用血的顺利实施。 n加强输血科计

6、算机系统、输血档案、仪器设备、试剂与耗材及库房管理，做好输血登记、统计工 作，确保血液信息准确可靠与溯源性，相关资料保存10年。 n强化感染管理工作，做好清洁消毒、医疗废物回收及科室安全卫生工作。 n切实落实技术准入制度，相关科室积极开展临床输血新技术与科学研究。 n制定临床合理科学用血考核实施细则并组织相关人员进行督查与考核，将临床用血及制度执 行情况进行公示，纳入临床科室综合目标管理内容。 n做好临床、输血相关人员输血管理与培训工作。 n制定应急用血保障预案与紧急抢救配合性输血应急用血保障预案与紧急抢救配合性输血管理制度，按程序及时启动。 （四）临床输血查对制度（四）临床输血查对制度 l血

7、型鉴定及配血标本采集，双人床边核对双人床边核对患者姓名、性别、年龄、 住院号、病区、床号、临床诊断，核对无误后采集非输液侧血液3- 5ml（edta抗凝），标本采集者及核对者及时在输血申请单上双 签字，标本连同输血申请单由专人及时送检。 l输血前前，需双人床边核对双人床边核对，内容包括患者信息、供血者血型（含 abo及rh）、血液品种及血量、血袋号、血液质量、交叉配血试 验结果等，无误后在配发血报告单上双签字双签字（护士一人值班时应和 值班医生共同核对）。 l术中输血由麻醉医师与巡回护士（师）共同核对签字。 l若发现血液不符合质量要求、错误或配发血报告单未双签字，临床 护士（师）应及时与输血科

8、联系，并拒绝输血并拒绝输血。 l输血时时应再次核对相关信息。输血应先慢后快先慢后快并密集观察15分钟， 无不适后方可离开，输血过程中加强巡视，每半小时一次，包括观 察穿刺部位有无渗漏、脱落、肿胀与不适，以确保输血安全。 l输血结束结束时，应再次核对患者信息与所输血液及配血报告是否一致。 （五）血液质量监控管理制度（五）血液质量监控管理制度 l配血合格后，由医护人员医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对 患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结 果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出，发血时间精确 到分钟。 l凡血袋有下列情形

9、之一的，一律不得发出不得发出： （）标签破损、字迹不清； （）血袋有破损、漏血； （）血液中有明显凝块； （）血浆呈乳糜状或暗灰色； （）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； （）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； （）红细胞层呈紫红色； （）过期或其他须查证的情况。 l不合格血液由工作人员向科主任请示，经审核同意后报废。报废血液置标本冰箱中 留至月底待验收后按医疗垃圾处理，并做好相关登记。 l血液发出后不得退回血液发出后不得退回。取回的血液应尽快输注尽快输注(4小时内小时内)，不得自行贮血，不得自行贮血，因故不能 及时输注时应尽快与输血科联系。输血前将血袋内成份轻轻混匀，避

10、免剧烈震荡及 高温加热，血液内不得加入其他药物不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 l如有多品种血液输注，顺序如下：冷沉淀或血小板、去病毒血浆、红细胞类。 （六）差错事故的登记与报告制度（六）差错事故的登记与报告制度 l临床输血一般性差错应及时发现，检查标本是否正确，核对患者姓名、性 别、年龄、住院号、床号、临床诊断、输血器质量等，并立即更正，汇报汇报 本科科主任和（或）护士长，并做好登记。本科科主任和（或）护士长，并做好登记。 l输血科或临床科室的所有出科差错一旦怀疑或发现，应迅速电话通所有出科差错一旦怀疑或发现，应迅速电话通 知或当事人直接去相关科室加以纠正，以避免重大责任事

11、故的发知或当事人直接去相关科室加以纠正，以避免重大责任事故的发 生。生。 l实验与临床重大责任性事故，应立即通知临床及输血科主任，采取强有力 措施，停止输注、紧急抢救治疗、保留标本、及时汇报医务科和分管院长 以及卫生主管部门，协调相关科室和部门妥善解决。事后应对事故的发生 时间、地点、责任人、原因、报告人与报告时间、调查处理情况等进行全时间、地点、责任人、原因、报告人与报告时间、调查处理情况等进行全 面登记。面登记。 l对一般性差错的责任人处理情况视情节轻重作警告、严重警告、书面检查、 通报批评、待岗等处理并对处理意见做好登记 l对重大责任性事故的处理意见登记备案，触犯刑法的由司法机关追究 刑

12、事责任。 l对在输血工作中及时发现差错、采取果断措施，有效阻止重大医疗事故发 生的科室和个人将提请医院输血管理委员会或院部给予重奖重奖。 （七）临床输血医学文书管理制度（七）临床输血医学文书管理制度 l为保障患者、医院和工作人员的合法权利，加强血液管理、确保临床输血 信息客观、真实、完整、可朔源，制定本制度。 l医师应当将患者输血情况记入病历，当班完成当班完成。输血记录内容内容包括：适应 证的评估、血型、血量、血液品种，输血过程中有无不良反应发生，如有 发生作何处理。输血后疗效评价疗效评价应在输血后的病程记录中反映。麻醉记录、 手术记录、术后病程录中输血记录准确，相互吻合。输血护理记录与输血

13、病程记录内容一致，输血不良反应登记卡由输血护士如实填写，24内送输 血科，无不良反应的保存3年，发生不良反应的保存10年。 l“输血治疗同意书”、输血前感染筛查、血型鉴定与配发血报告单、输血 核对双签字等资料入病历保存，张贴准确、无缺失遗漏无缺失遗漏。并按病历档案管 理制度入病案室归档保存，保存期30年。 l输血科信息管理系统（lis）对所有产生数据即刻备份。 l所有血液入库需按程序双方核对无误后签收，血液入库单供血机构与输血 科各执一份，月底汇总装订成册后归档保存。 l各种免疫血液学检测（含血型与配血）原始结果需及时填写于临床输血申 请单上，系统登录后每日装订、每月集中归档保存备查。 （七）

14、临床输血医学文书管理制度（七）临床输血医学文书管理制度 l血液发放须持提血单，根据血液品种、数量与检测结果登录信息系统后进 行，发血报告需双人核对签字发血报告需双人核对签字，提血单与系统内容完全一致，提血人与发 血人签字，时间精确到分。每日复核、汇总，每月集中装订成册后封存。 l每月与供血机构作统计报表，双方核对无误后签字，各执一份；对血液出 入库、库存、发血明细打印备份，分类装订成册，保存10年。 l质量管理系统资料每年分类归入档案盒（含目录），入档案室。 l档案需要修改时，需以双划线修正双划线修正，在原有文字旁重新书写，保留原有字 迹，不得乱涂乱画，同时注明修正原因、修正人与时间。 l所有

15、入档案室的各种输血资料由专人保管、分类归档，封面清晰、记录准 确，注明档案起止日期，档案保存期限10年。 l需对输血相关文字、图片资料、信息系统中输血相关信息进行查阅、复印 （制）、调用时，需经输血科主任同意后进行登记（输血病历借阅、复印 等需经医务科长书面同意），内容包括借调时间、原因、借阅人、批准人、 归还日期等。 l档案销毁需进行登记，注明销毁日期、原因、内容、方式、执行人、批准 人等。 第二部分第二部分 程序文件程序文件 l一、文件控制程序一、文件控制程序 控制所有输血相关文件的程序文件。控制所有输血相关文件的程序文件。 即对所有输血文件的制定、执行、修改、发放、回即对所有输血文件的制

16、定、执行、修改、发放、回 收、销毁等作的规定。收、销毁等作的规定。 二、质量记录（输血档案）控制程序二、质量记录（输血档案）控制程序 l【目的目的】 为有效加强临床输血全过程及实验质量管理，加强自我保护， 确保档案的真实、完整和可溯源性。 l【范围范围】 在我院与临床输血相关的所有资料，主要分三部分内容： 临床输血管理委员会记录； 临床输血记录：医疗医疗部分和护理护理部分； 输血科记录。 l【职责职责】 临床输血管理委员会记录。内容包括计划与总结、会议记录， 活动记录如督查考核与整改记录、通报、差错事故调整处理、奖惩、 宣传与培训等文字或影像资料。由委员会秘书在活动过程中或完成 后及时记录，并

17、归档备案。 临床输血记录入病历保存（交接班及回报卡除外）。 二、质量记录（输血档案）控制程序二、质量记录（输血档案）控制程序 l【规定规定】 l所有与输血有关的资料均应由专人负责，统一编号、分类保存完整，标识清楚，易 于迅速查找，防止篡改、丢失、损坏，可运用计算机系统进行管理。 l所有质量记录要求内容真实、项目完整，数据可靠，清晰可辨，无缺页，可溯源。 l保存期：保存期：输血委员会及输血科资料保存10年年，输血病历按要求保存30年，由病案室 负责保存与管理。 l更改：更改：记录需要更改时应以直尺在原记录上划双横线双横线，使原始记录痕迹可辨并有更 改原因及更改者签名。 l发放与回收：发放与回收：

18、输血科所有报告均实行打印后双人签字发放，常规免疫报告由专人当 日下午送达病区签收，配发血报告与血同行。发出的检测报告需要收回时，应在收 回报告上注明收回原因、日期与时间，收回者签名；对收回或更改的报告应重新签 发，原报告存档备查。 l使用：使用：进入档案室的资料不得借出和复制，如特殊情况需要借用或复制时应由相关 人员提出申请，病历资料由医教科出具书面同意手续，输血科资料由科主任同意， 做好相关书面登记工作，内容包括借用（复印）人员、时间、原因、名称、归还日 期，同意人等。借用手续留存并及时追缴归档；信息数据是一种特殊的原始记录， 导出按借用办法管理。 l销毁：销毁：对保存期满的文档及时作焚烧处

19、理并做好销毁人员、时间、内容的登记，备 查证。 二、质量记录（输血档案）控制程序二、质量记录（输血档案）控制程序 l输血治疗同意书由经治医师在与患者或直系亲属沟通并征得同意后 签署，并下达申请医嘱。 l输血记录：由经治医师在当班完成，内容包括输血前评估即适应征、 血液品种、血型、血量、输血过程中有无不良反应发生，如有发生 作处理、抢救治疗记录。“麻醉记录”中输血记录包括出血量、血 液品种和血量、输注及结束时间以线条表示，术中提血未输带回病 区在“其它”栏内作交接说明。 l“手术记录”与“术后病程录”由手术医生24小时小时内完成，输血品 种与血量与实际情况相符。 l疗效评估：经治医师应在输血结束

20、后对相关指标进行监测，并在输 血后的查房病程录中反映。 l输血会诊输血会诊：输血会诊须由经治医师提出，输血科医师会诊后填写会 诊记录，入病历保存。 l输血交接班：由医嘱下达者交给接班医生，加强巡查，以防意外发 生。 医疗记录医疗记录 二、质量记录（输血档案）控制程序二、质量记录（输血档案）控制程序 l输血前核对双签字：执行及核对者在配发血报告单上签全名，要求 清晰易辨。输血完成后及时粘贴输血完成后及时粘贴于特殊检查报告栏内，完整无遗漏。 l医嘱执行记录：以执行时间如实记录，精确到分钟，执行者签字。 l特殊护理记录：输血是一种特殊的护理活动，输血结束后执行者必 须及时完成输血护理记录，包括血液品

21、种、血型血量，起止时间、 输血过程中情况，有反应发生时应记录汇报、处理情况等。记录内 容与实际情况及医疗记录一致。 l输血不良反应卡回报：执行者应将输血情况24h内内反馈给输血科， 有不良反应发生的应及时回报并如实、认真填写相关内容包括处理 用药情况，便于输血科登记、汇总、上报并查找原因，无不良反应 的可从简。 护理记录护理记录 二、质量记录（输血档案）控制程序二、质量记录（输血档案）控制程序 l血液质量监控记录包括血液验收入库、保存（温度监控、冰箱清洁消毒、设备运转）、运输、发放、收回、报 废记录等，由输血科具体执行人员在操作完成后及时记录。 l临床用血记录：发血时收回提血单，双方签字，同时

22、提血信息输入信息系统详细登记。每月打印数据备份，按 品种、日期作出统计后装订成册，打印者和科主任签字后归档保存。 l实验记录： l血型鉴定时正定型结果由操作者以红色记号笔标记在样本管上，反定型结果由操作者记录在申请单上，默认凝 集强度为4+，低于4+凝集者需特别标明，双方入系统登录、审核。 l配血记录由配血者在信息系统中根据结果选择登记：（igg卡式法）主、次侧均无凝集、无溶血，配血相合； （igg卡式法）主侧无凝集无溶血、次侧无溶血，配血相合（适用于洗涤红细胞）；（ igg试管法）主、次侧均 无凝集、无溶血，配血相合；自体血回输；配血试验不合时在“疑难实验记录”上登记主、次侧凝集强度和溶 血

23、情况，说明情况，不进系统登记。 l疑难实验记录由操作者在“疑难实验记录”上据实作原始记录，按年度入档。 l疑难病例讨论记录：由记录人员记录时间、地点、参加人员及讨论发言。按年度入档。 l质量控制小组活动记录：由质控人员根据活动时间、内容、方法和结果等记录。按年度入档。 l仪器设备使用记录：由仪器、设备使用人员在使用结束后及时记录运转和使用情况。如有故障，在交接班记录 及仪器设备维护（修）记录中详细记录说明。按年度入档。 l试剂耗材入库使用记录：试剂和耗材入库时须有收领人签收，在随同发票和送货单上签署姓名和接收时间，并 由专门人员在登记表中详细登记品种、型号、规格、数量、批号、生产或失效日期，生

24、产和经销商、发票号码 等内容，每月统一在内网上办理申领手续。使用时申领人填写领料单，内容为时间、品种、数量、发放人等。 按年度入档。 l培训记录：科内培训由指定人员在培训时及时记录培训时间、地点、主要内容，受培人员签字。按年度入档。 l会议记录：政治学习、传达院周会及科室会议及时由科内人员记录，包括时间、地点、参加人员及主要内容。 按年度入档。 输血科记录输血科记录 三、临床用血申请流程三、临床用血申请流程 l医患双方签署医患双方签署“输血治疗同意书输血治疗同意书”（沟通后）（沟通后） l主治医师主治医师 填写临床用血申请单（拟输品种、数量）填写临床用血申请单（拟输品种、数量）上上 级医师审签

25、级医师审签 l下达医嘱：感染筛查、血型下达医嘱：感染筛查、血型+抗筛抗筛+配配(备备)血血 首次输血需复测血型首次输血需复测血型 l护理人员护理人员 核对并执行医嘱核对并执行医嘱 抽取标本抽取标本 l标本送检（标本送检（ 护理或专职人员）护理或专职人员） 输血科输血科 检验科检验科 l血型血型+配血配血+抗筛抗筛 感染筛查感染筛查(肝功肝功+乙肝五项乙肝五项+三抗三抗) 抗体鉴定与效价抗体鉴定与效价 血常规、凝血指标等血常规、凝血指标等 四、单采血小板预约采集、领取流程四、单采血小板预约采集、领取流程 l护理人员根据医嘱开提血单二送输血科预约血小板u l输血科于当日16时前时前集中通知血站，并

26、由血站与中心 (分)血站预约次日采集(一般已采集并检测合格于次日晚次日晚 由血站取回送输血科，急诊及时联系有无库存) l（输血科于取血当日与使用科室再次确认后，通知血站 取血。） l输血科办理入库，及时电话通知病区由护理或专职人员 迅速到输血科领取，共同核对无误后上传收费并签字发 出。 l提血人员及时将所提血液交由病区值班护理人员 四、单采血小板预约采集、领取流程四、单采血小板预约采集、领取流程 【特别提醒特别提醒】 l血小板属特殊血液制品，保存期短仅5天，本市无采集资质，需 外调预约采集，一旦取回送达输血科后将无法无法退回！退回！为避免浪 费和不必要的经济负担、甚至医患矛盾或纠纷，原则上不退

27、订， 如确因特殊情况不再需要，经治医师应在作出决定后且在血液 领回前及时与输血科联系，否则，造成的损失将由预约使用科 室承担。 l因血源紧张未能如期采集或采集后检测不合格，导致约定输注 日无法提供时，输血科工作人员及时与病区医生联系，说明原 因并征求意见是否续约，将最终决定以录音电话形式通知血站。 l救护车费救护车费 l多人预约但供应数量不足时，输血科负责与临床协调并优先供 应危、急、重患者。 五、提血流程图五、提血流程图 l主治医师在确认输血后下达输血医嘱：品种与数量 l护理人员根据医嘱开提血单（一）红细胞类（二）非红细胞类 l电话通知输血科区床人所需血液品种、数量（69499或或 5594

28、99） l输血科准备：取出已备血液或配血、融化血浆、冷沉淀（约20-30 分钟） l护理或专职人员直接（或听取输血科电话通知）持提血单及专用提 血箱到输血科领取所需血液 l输血科系统中发血并自动收费，领发双方核对无误后签字发出。 l提血人员及时将所提血液交由病区值班护理人员 五、提血流程五、提血流程(注意事项）注意事项） l输血科（四楼）输血科（四楼） 24h 69499(559499) l标本送检前请确认标本合格，量3-5毫升，无溶血及凝 集！采集和核对者双签名双签名！标本条码信息与输血申 请单一致。 l提血单分红细胞类及非红细胞类两种,请分类填写，发 血时系统自动收费。 l血液发出后请尽快

29、至病房交给值班护士，中途不得停留， 确保运输安全！ l夜间输血(22:307:00)请联系大楼服务中心(电话 66122)，请走绿色通道！ l4、5号电梯通宵，下行可停4楼，上行不停靠， 2、3号 电梯至21:00，2-5层不停，可到6楼下再走楼梯到4楼或 直达1楼经绿色通道换坐9号电梯。 l手术室提血请走专用电梯，电话69347。 七、急诊科抢救用血特殊流程图七、急诊科抢救用血特殊流程图 l【目的目的】 缩短急诊抢救用血时间，提高抢救成功率，确保输血安全。 l【范围范围】 仅适用于急诊科 申请申请：经治医师向患者或家属说明输血目的和风险，征得同意后双方 签署“输血治疗同意书”，各执一份保存（

30、收住入院时交病区入住院 病历。无家属或无名氏时，工作时间电话请示电话请示医务科66335、其它时间 请示医疗（或行政）总值班66005、66004，同意人须在“输血治疗同 意书”上签字签字并说明原因，总值班记录总值班记录登记备案）。手工填写“临床 输血申请单”、选择拟输血液时间、品种与数量。 就诊卡开医嘱：1感染筛查（感染筛查（肝功能肝功能+ 乙肝五项乙肝五项+术术 前三抗前三抗） 2血型鉴定血型鉴定+不规则抗体筛查不规则抗体筛查+特殊介质交叉配血特殊介质交叉配血 护士打印同一条码二份二份，试管与申请单各一份（因故无法打印条码时应将试管 固有号码贴条一份撕下贴于申请单上以保证唯一唯一对应对应，

31、试管上必须正楷正楷书写患 者姓名与性别）。采非输液侧非输液侧静脉血3-5ml于edta-k2抗凝管中配（备）血， 双人核对签字。交工作人员5分钟内送检。同时采集感染筛查标本。 七、急诊科抢救用血特殊流程图七、急诊科抢救用血特殊流程图 感染筛查标本1小时内 交 检 验 科 及 时 签 收 （不必等待结果）。 输血科对备血标本 即时登记、签收、 检测 办理入院时，急诊科护 士及时通知输血科69499 患者去向 复核复核 确定输血时，经治医师再次申请“血型鉴定”复核。护士采 集标本双签送检（危重、突发事件时启动级应急用血保障预 案，无需二次标本，事后复核血型）。 提血：护士提血：护士根据医嘱选择血液

32、品种与数量开提血单，交费后 交工作人员提血，取发血双方核对无误后发血。特殊情况下 可先发血后缴费，无法收费时医务科签字。 输血：输血：双人核对无误后护士以合格输血器输血。结束后 填写输血不良反应回报卡，与空血袋一起交输血科。 八、血液库存动态预警机制八、血液库存动态预警机制 l【目的目的】为保障我院临床用血需求和正常医疗秩序 l【分级启动分级启动】 品种 血型 安全安全库存量 警戒警戒库存量 急救急救库存量 悬浮红悬浮红 oab 20-60 10-20 10 ab 15-40 5-15 5 血浆血浆 50-150 30-50 30 冷沉淀冷沉淀 10-30 10 3 使用权限使用权限 一般工作

33、人员一般工作人员 输血科主任输血科主任 分管领导分管领导 l血液库存达警戒库存量时，输血科工作人员联系血站，根据采血 及储血情况安排送血。如因血源紧张不能及时补充时汇报科主任， 由科主任与血站站长联系。同时启动“应急用血保障预案” （级）。 l当库存血达急救急救库存量时启动“应急用血保障预案”（ 级级）。 九、应急用血保障预案九、应急用血保障预案- l【目的目的】为确保危急、重特大与突发事件抢救用血与医疗安全。 l【分级启动分级启动】 l级：级：下列情况下启动 l当血液库存达警戒库存量时，输血科工作人员须及时与申请科室或值班医生沟 通，了解患者病情或输血会诊，汇报科主任科主任，经审核同意后方可

34、使用。 l突然断电，10分钟内无法恢复，不能保证储血冰箱及仪器正常运转时，联系电 工班和总值班，启用应急电路，以保证血液质量与及时供血。 l设备故障：储血冰箱故障，将故障冰箱内血液迅速转到其它同类冰箱或备用冰 箱中，同时联系设备科来人及时检修。离心机与融浆机故障，及时更换备用设 备，迅速调节水温到37。 l计算机系统故障，立即联系信息科，10分钟内来人维护，经处理短时间内无法 运行时，以手写报告代替，并进行相关信息登记，等修复后再补录与收回报告， 重新打印发放。 l级：级：动用警戒库存警戒库存血液时，输血科工作人员须汇报科主任，经科主任联 系申请科室或临床医生并汇报医务科，医务科协调相关科室联

35、合会诊联合会诊后， 由临床科主任申请科主任申请，根据会诊意见决定是否供血。 九、应急用血保障预案九、应急用血保障预案 l级：级：当血液库存达急救急救库存量时，经联系血站确认短 时间内无法供血，输血科主任汇报医务科及分管领导， 经同意后启动。 l内网通知暂停暂停选择性手术选择性手术，且每日下午输血科根据备血 申请以录音电话通知病区或值班医生暂停该血型选择性 手术。(不得强行手术！后果自负不得强行手术！后果自负) l动员我院无偿献血应急队伍参加无偿献血、患者家属或 亲友互助献血。 l动用急救库存急救库存血液须由医务科组织相关科室联合会诊联合会诊后 汇报并征得分管领导同意分管领导同意。将请示汇报情况

36、详细记录在 提血单反面，注明时间(精确到分钟)与相关人员姓名。 九、应急用血保障预案九、应急用血保障预案 l级：级：当发生重特大、群发性突发事件，在使用其它应急手段仍不 能满足临床用血需求时，由分管院长或法人通知启动该最高级别应 急预案（全院响应全院响应）。 l分管领导或法人通知输血科启动分管领导或法人通知输血科启动该预案，使输血科工作人员尽快知 道所发生的紧急情况，特别是仍然需要大量血液时，以便通知血站 提前做好用血准备或及时调拨。 l输血科立即安排人员10分钟内到岗加班。科主任视现场情况亲自或 安排专人负责与临床及相关科室始终（尽可能以录音电话）保持联 系，协调相关事务，详细记录沟通情况，

37、包括联系人姓名、时间、 内容等，避免可能发生的潜在风险。 l值班人员立即签收标本，编号后进行一次快速abo及rh（d）血型 鉴定，直接用该血以卡式法进行配血（无需无需37孵育孵育15分钟、不分钟、不 进行抗体筛查进行抗体筛查），但需双人核对，合格后系统登录、报告、发血 （在系统不能签收时以手写手写报告，记录下血袋号与用血人，事后补 录）。 九、应急用血保障预案九、应急用血保障预案 l在短时间内多人用血且无法知道患者姓名、年龄等情况下，急诊科 可以手圈号（如e1、男）或手术台次号（如手术号或1室台、 男）在标本试管上标记后，将真空采血管固有编号条贴于手工填写 的输血申请单上并双签字，万分紧急时无

38、需申请单（尽可能不启动） 但须采集者在样本管上签名但须采集者在样本管上签名后直接送输血科配血。 l在血源充足和时间允许情况下（30分钟），尽可能配血合格后同型 输注； l在时间不允许时，以试管法双人正、反定型审核一致后先发血，在 血袋上以红色红色醒目标记用血患者信息，注明“未经配血未经配血”，留取供 受双方血样事后复核、补发配发血报告单。 l在血源紧张且联系血站短时间内无法紧急调剂与供血、或者无法取 得患者血样的情况下，启动“紧急抢救配合性输血程序”，输注o 型、rh（d）阴性红细胞（没有阴性血时输阳性血没有阴性血时输阳性血）。 九、应急用血保障预案九、应急用血保障预案 l【职责职责】 任何人

39、不得越权用血或拒不执行该程序， 由此导致的后果由当事科室与当事人承担，视 后果严重程度，可给予通报批评、警告、严重 警告、扣发效益分配、调离岗位、降职、开除 等行政处分，触犯临床用血管理办法和 刑法，导致患者死亡、构成犯罪的，由司 法机关依法处理。 十、紧急抢救配合性输血程序十、紧急抢救配合性输血程序 l【目的目的】本着生命至上原则，为保证紧急抢救的临床用血与抢救成功率，制定本预 案。 l【启动条件启动条件】因紧急抢救需要，在启动级以上“应急用血保障预案”后仍不能做 到同型输血，不启动该预案就有可能导致患者生命危险时启动。启动人为分管领导分管领导。 l【范围范围】 lrh（d）阴性或弱）阴性或

40、弱d患者红细胞输注：患者红细胞输注： l反复确认既往无输血史； l经紧急联系（中心）血站但仍无法调拔到或因紧急抢救需要等不及调拔足 量abo同型rh（d）阴性血； l经检测患者体内无抗d抗体； l配血合格。 l同时同时满足以上4个条件时，可一一次足量次足量输abo同型rh（d）阳性红细胞。输注前经 治医生需与患者或直系亲属反复沟通，说明输注rh（d）阳性血可能导致迟发性溶 血（dhtr）的风险，告知以后任何情况下只能输注abo同型rh（d）阴性血，经 同意后签署“（特殊）输血治疗同意书”或在“输血治疗同意书”中另加特别情况 说明，并在“说明”后患者和/或直系亲属无空格签字无空格签字。 十、紧急

41、抢救配合性输血程序十、紧急抢救配合性输血程序 lrh（d）阴性或弱）阴性或弱d患者血浆及血小板输注：患者血浆及血小板输注： l在紧急抢救失血性休克、dic等大出血患者时，由于没有 或短时间内无法提供足量rh（d）阴性血浆或血小板，可 不配血输注abo同型rh（d）阳性血浆或血小板。输注前 临床医生需与患者或家属交待清楚：rh（d）阳性血浆或 血小板在制备过程中仍可能残留有极少量rh（d）阳性红 细胞，有诱发患者红细胞致敏的可能。其它操作按本制 度第1条执行。 lrh（d）阳性）阳性患者可接受经检测无不规则抗体存 在的阴性阴性血液。 十、紧急抢救配合性输血程序十、紧急抢救配合性输血程序 labo

42、亚型及不同型输注：亚型及不同型输注： l一般情况下a、b、ab亚型输同型悬浮红细胞或o型洗涤红细胞； l紧急情况下且同型血不能调剂或满足抢救需要时，输o型红细胞、 ab型血浆和（或）冷沉淀。血小板仍需同型输注。 l新生儿换血治疗：新生儿换血治疗： labo-hdn换血选择o型红细胞、ab型血浆； lrh-hdn换血选择与新生儿abo同型、与母亲rh同型或rh（d） 阴性红细胞、ab型血浆； labo-hdn合并rh-hdn换血，选择o型rh相同抗原红细胞、ab型 血浆。 l其它：其它： l含abo和rh（d）以外的其他不规则抗体患者的输血，必须选择不 含该特异性抗体相应抗原的红细胞，且abo血

43、型和rh（d）血型与 患者同型。 l以录音电话或书面形式做好各种沟通、请示汇报情况，注明时间及 联系人，以备查证。 十一、控制输血严重危害预案（十一、控制输血严重危害预案（shot） l【目的目的】 血液输注是一种同种异体移植，输血反应不可避免。为使已经发 生的严重危害的输血不良反应能得到切实、有效控制，减轻对患者健 康的损害，挽救患者生命，制定本预案。 l【范围范围】 在输血过程中及输血后输血过程中及输血后1-2周内、周内、出现异常情况时，及时启动该 预案。（迟发性溶血性输血反应dhtr，按急性溶血处理） l【职责职责】 各相关科室与人员应各司其责，共同参与，避免重大不良事件发生。 经调查，

44、如不良反应发生后因违规操作或未认真执行核心制度或处置 不力等造成严重后果，对发生差错、事故的当事人、责任科室按“差 错的识别、报告、调查和处理规程”处理，任何部门和个人不得或授 意他人隐瞒、缓报、谎报。 十一、控制输血严重危害预案（十一、控制输血严重危害预案（shot） l【处置流程图处置流程图】 l患者不适，怀疑输血不良反应 l减慢输血，再次核对，以ns维持和（或）重建静脉通路 l值班护士立即通知值班医师和输血科 l值班医生根据症状迅速判定不良反应性质 l过敏反应：使用抗过敏药物填报反应卡 l严重不良反应（溶血、污染、过敏性休克等）： 立即停止输血，迅速采取果断措施，汇报上级医师、科主任和

45、相关科室。保留余血查找原因，在病历中如实记录会诊、抢救处理 情况。 l发热反应：物理或药物降温，填报反应卡 十一、控制输血严重危害预案（十一、控制输血严重危害预案（shot） l临床科室 医务科 输血科 感管科 l（重大抢救时） （感、污染反应？） l l 抢救治疗 组织、协调 检查本次配血标本及结果 抽取患者血液与 l吸氧、扩容、抗休克 调查、分析 是否正确。以原标本与余血 血袋同送检验科 l碱化利尿。联合会诊 处理 复检血型、抗筛与配血。 作感染筛查或细菌 重新采集标本配血， 重采标本作直抗与复核鉴定 培养、鉴定 l检测血、尿常规、 l游离hb、溶血指标 家属有异议时，联合血站对 培养呈+

46、时，根据 l如血浆色泽、胆红素、 标本、数据、影像等资料签 药敏试验结果选择 lldh、ast、k+ 等 。 名封存于输血科，规定封存 使用抗生素。 l填报不良反应卡。 时段及有效期、启封条件。 l l输血系统登记、统计上报 十二、差错事故调查、登记、处理流程十二、差错事故调查、登记、处理流程 l差错、事故发生 l当事人汇报本科室主任与护士长，和（或）医务科、输 血科，填写不良事件医疗差错事故报告表 l相关职能科室（医务科、护理部、输血科等）成立调查 组向当事科室与当事人了解、核实有关情况并记录 l根据需要复核或重新采集标本进行相关检测 l确定有无过错 有有 委员会与职能科室讨论提出整改、奖惩

47、意见上报院 部 形成并通报奖惩决定，相关科室执行 无无 与家属沟通协调处理 十三、临床输血督查整改程序十三、临床输血督查整改程序 l【目的目的】 为依法、合理和安全用血，改进临床输血工作中的 不足或薄弱环节，保障患者生命安全与临床医疗安全， 提高我院临床输血管理水平和实际应用能力。 l【依据依据】 医疗机构临床用血管理办法、江苏省医疗机 构合理科学用血考核评价标准（试行）、三级综合 医院考核评价标准与实施细则、江苏省三级综合医 院评审标准实施细则（2012版）等。 l【范围范围】 我院临床输血中的各个环节。 十三、临床输血督查整改程序十三、临床输血督查整改程序 l【程序程序】 l由输血科起草、

48、临床输血管理委员会讨论，制定我院科室综合目标管理考 核实施细则（临床输血部分），提交考核办备案与执行。 l医务科、输血科组织相关职能科室人员参加的全院性输血检查。检查方式 有：每月一次的例行检查、不定期专项检查、日常工作检查、上级部门检 查等。 l检查内容包括：输血标本采集、输血治疗同意书的签署、感染筛查、输血 适应征、查对制度落实、输血记录和疗效评估、配发血报告单、输血不良 反应回报登记、输血交接班、大量用血审批、自身输血等。 l对各项检查结果进行登记备案，形式有文字、表格、影像等。考核小组及 时对检查情况向相关科室下发“信息反馈表”，相关科室对存在问题的原 因加以分析并有改进的措施，限期上

49、交医务科。医务科与输血科共同对检 查情况进行汇总分析并内网通报，交考核办公室，通报内容同时刊登在 考核月报、输血动态上。对检查及日常工作中出现的问题或不足 及时提出整改意见并督促整改、落实。 l将临床输血工作纳入科室综合目标管理，依照考评标准对检查结果综合评 分。提交考核办和改革办，与绩效直接挂钩。 l根据综合积分排名，前3名自动获得年度“合理用血单项奖”资格，提交 院部批准。 十三、临床输血督查整改程序十三、临床输血督查整改程序 l科室综合目标管理考核实施细则（输血管科室综合目标管理考核实施细则（输血管 理理40+40+分）分） l知情同意与感染筛查：知情同意与感染筛查：10分分 输血治疗前

50、签署“输血治疗同意书”、进行感染筛查 （输血前9项），签署、检测率达100%。输血前未签、 代签输血治疗同意书视为重大缺陷，单项否决单项否决；非患者 本人签名时无授权委托书和身份证复印件扣2.5分。 输血前未作感染筛查扣5分；缺项扣2.5分/次。 第1次：另扣当事人500元。 第2次：另扣当事人1000元，点名批评，谈话。 第3次：取消资格并待岗学习、重新考核。 科室综合目标管理考核实施细则科室综合目标管理考核实施细则 输血安全输血安全：15分 临床标本采集、送检准确率100%；查对双签字制度执行 率100%。输血交接班100%。24h内空血袋与反应卡送 输血科回收登记；输血不良反应汇报、处理

51、、登记率 100%； 输血标本采集、检测错误，扣5分单项否决单项否决。致严重后果 者另行处理； 标本采集、检测、输血与核对者单签字或未签字，扣2.5分 /人； 无输血交接班单项否决单项否决（3分）。 24h内空血袋不回收或不填报反应卡，扣1分；瞒报、漏报 输血不良反应，扣2分； 科室综合目标管理考核实施细则科室综合目标管理考核实施细则 输血指征输血指征：5分分 严格掌握输血适应征，合理用血率100%。 临床用血申请、 审核、大量用血审批率100%。 无输血适应征或未对决定输血的指标进行检测，扣4分； 有适应征但使用过度，或者输血后hb110g/l，扣2分/ 袋。 同一患者一天内用血量超过160

52、0ml达大量用血未审批的扣 1分； 十三、临床输血督查整改程序十三、临床输血督查整改程序 l输血档案：输血档案：10分分 既往史中明确有无输血史；输血当天病程中完成输血记录，内容包 括输血指征、输血种类及血型、血量、有无输血不良反应，如有发 生包括处理措施；疗效评估于输血后下一查房病程录中反映。术前 血型常规检测，配发血等报告单完整率100%。 l既往史中无输血史扣1分； l当班当班病程中缺输血记录（含麻醉、手术记录中出血量与输血记录） 扣1分、有缺陷扣0.5分/次； l输血后未进行相关指标复查、查房病程录中无上次输血后疗效评估， 扣1分/次； l缺术前血型常规检测或首次输血无二次血型检测扣1

53、分；缺配发血 报告单或张贴错误，扣1分/张。 l自身输血自身输血与互助献血2.5+ 外科自身输血率达手术输血患者比例的 25%。按每5%比例增加0.5分，满分2.5分。 第三部分第三部分 l标准操作规程标准操作规程 （standard operating procedures ,sop） 一、临床输血操作规程一、临床输血操作规程 l准备输血前前，经治医师须与患者本人或取得授权的直系亲属沟通，明确说 明输血的目的、输血方式、可能存在的风险等，征得同意后签署“输血治 疗同意书”。 l确定备血备血后，主治医师填写“临床输血申请单”，明确拟输血液品种与数 量，并由上级医师审核签字。在“住院医生工作站”

54、中下达输血医嘱，包 括输血前感染筛查、血型鉴定与不规则抗体筛查，输注红细胞类须下达 “特殊介质交叉配血”医嘱。 l护理人员根据“临床标本采集、运送规程”及时采集合格标本，由护理 （或专职）人员按要求送输血科备血。 l确定输血输血后，主治主治医师再次下达医嘱“血型鉴定”（视首次标本是否进行 过不规则抗体筛查和交叉配血决定），护理人员根据以上医嘱再次按规程 采血一次送检。 l由护理或专职人员以专用提血箱凭提血单到输血科取血。（单采血小板及 洗涤、rh（d）阴性红细胞需先行凭提血单预约采集或制备，检测合格且 送达输血科后电话通知科室领取。病区可预先电话通知输血科，告之患者 信息及所需品种与血量以便提

55、前配血或融化血浆、冷沉淀等，以便缩短等 候时间，24小时值班电话小时值班电话69499、559499） 一、临床输血操作规程一、临床输血操作规程 l取、发血双方必须按查对制度共同核对患者姓名、性别、年龄、病 案号、病区/门急诊号、床号、血型、血量、种类及有效期、交叉 配血试验结果，以及血液外观，有无凝块、溶血、浑浊、异常气体、 封口是否严密、有无破损等，准确无误后，双方共同签名后发出， 提血人员及时将血液交值班护士。提血单由输血科存档。发出的血 液不得不得退回。 l取回的血应尽快输用，不得不得自行贮血于普通冰箱内！如遇特殊情况 未能按时输血，应及时与输血科联系保存。血液内不得不得加入其他药 物

56、！如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前将血袋内的成分轻 轻摇匀，避免剧烈震荡与高温加热。 l悬浮红细胞室温下存放不宜超过30分钟分钟，最长不得超过4小时； l洗涤红细胞制备后6-8h内输注完毕，最长不超过24h； l血小板与冷沉淀应立即以患者可以耐受的最快速度输注。 l遇多品种输血时，宜选择先输冷沉淀或血小板，再以普通速度输血 浆和红细胞。 一、临床输血操作规程一、临床输血操作规程 l输血前由两名护士（夜间一人当班时与值班医生、术中输血由麻醉医生与巡回护士） 核对交叉配血报告单内容、检测、核对双签字及血袋标签上各项内容，检查血袋封 口是否严密，有无破损渗漏，血液颜色是否正常,准确无误方可输血

57、。同时在配发血 报告单上签署输血执行者与核对者姓名。配发血报告未双签字时应拒绝输血。 l输血时，由两名护士（夜间一人当班与值班医生）带病历共同到床边核对床边核对患者姓名、 性别、年龄、病案号、病区/门急诊号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次 核对血液后，严格消毒，用符合标准的输血器（包装完整，在消毒有效期内，输血 针头的规格为14-20g,常用18g）进行输血，并观察15分钟，患者无不适后方可离 开。 l输血前、后及连续输用不同血袋血液之间，用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。 l输血过程中应先慢后快先慢后快，一般开始时输血速度约为5ml/min（血浆为 10ml/min）,10-15分钟后

58、再根据病情和年龄调整，如1u红细胞多控制在30-40分钟 输完较合适。输注过程中加强巡视，每半小时一次，严密观察输血器有无脱落、穿 刺部位有无肿胀、患者有无不适或发热、皮疹、疼痛、气急等输血不良反应，如出 现异常情况按“控制输血严重危害预案”及时汇报、处理。 l输血完毕后，护士应再次核对所输血液与交叉配血报告单及患者信息是否吻合，正 确后将交叉配血报告单贴在病历的“一般检查粘贴单”上，空血袋置专用回收容器， 如实、逐项填写输血不良反应记录卡（包括发生的时间及处理、用药情况），反应 卡与空血袋24h内送输血科保存三天。输血执行者即时完成“输血护理记录”。 l经治医师须于当日完成“输血记录”并做好

59、输血病人的交接班及记录工作。 二、临床标本采集、运送规程二、临床标本采集、运送规程 l护理人员根据医嘱打印条码一份贴于临床输血申请单上，同时补打相同条相同条 码码一份贴于edta-k2抗凝管（10*100mm，紫色）。要求张贴的条码不要 完全遮盖液面。 l必须必须有两名医护人员（夜间一人当班时与值班医生）共同持贴好条码的输 血申请单与采血试管，严格按查对制度核对患者姓名、性别、年龄、病案 号、病区/门急诊号、床号、血型和诊断。 l在非输液侧非输液侧肢体，按无菌操作规程采集静脉血3-5ml注入真空edta-k2抗 凝管中，颠倒混匀3次，不得在输液侧肢体采血。 l标本采集合格后，采集者、核对者共同

60、在输血申请单上签名确认。 l同时有两名以上患者需要配（备）血时，必须严格遵守“一人一次一管” 的原则，应分次采集血液标本并加贴标签，严禁严禁同时采集！同一患者需采 集多份标本送检时，更应仔细核对，确保配（备）血标本100%正确。 l由医护或专职人员将患者血样置标本运送专用箱中，与输血申请单同时送 交输血科。送检人员须及时登记标本信息（姓名、病区、床号、住院号、 条码号）及送达时间（精确到分钟）、签名后交输血科值班人员。双方进 行逐项核对，准确无误后进入输血科计算机系统签收。 三、标本接收、处理、保存、安全处置规程三、标本接收、处理、保存、安全处置规程 l血液标本按规范采集后，由医护或专职人员与