牙周炎-入院记录

1、入院病历姓名XXX性别业农婚姻已婚 民族荣县现住址（或工作单位）期 2012.02.10记录日期者可靠女年 龄 42 岁职汉籍贯四川双古建华2-3 队入院日2012.02.10病史叙述者患靠程度可病史左下后牙疼痛 3 天、加重伴左面部肿胀、左侧头痛 1 天。病员于入院前 4 天，因连续食用几顿麻辣食物之后， 引起左下后牙轻微钝痛， 并觉牙龈 有轻微肿胀，未引起重视，未治疗。疼痛逐渐加重，出现持续胀痛伴同侧头痛，昨日左面部 咀嚼肌区开始出现肿胀， 张口轻度受限， 病后纳差。今日来院门诊以急性牙周炎收入院。 身体素健， 否认肝炎结核等传染病史， 无外伤史及手术史， 无食物及药物过敏史， 无输血史。

2、 无特殊嗜好，月经规律，初潮年龄 14 岁，经期 28-32/3-5 天。配偶及子女健康状况良好， 家族无遗传病史。T : 36.8 CP: 72 次 / 分R: 20 次 /分Bp:130/70 mmHg步入病房，神清合作。皮肤弹性尚可，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发 分布正常 。左下颌淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无 混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛。 口唇欠红润， 扁桃体正常。 颈软对称， 无颈静脉怒张、 无异常搏动， 甲状腺正常， 气管居中。 胸廓两侧对称， 无局部突出、 无凹陷， 无胸壁静脉曲张。 两

3、侧呼吸动度一致， 肋间隙无增宽。 两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音、呼吸音略粗，未及干湿性啰音。心前区 无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率 72 次分，律齐，未闻及明显杂音。腹平坦， 对称，腹壁静脉无怒张， 无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。 全腹柔软， 余腹无压痛、 无反跳痛，肌紧张。肝脾不大，墨菲氏征阴性。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊 音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，无血管杂音，外生殖器未查，肛门未查。脊柱四肢无畸 形，双下肢膝关节肿胀明显，皮下无波动感、皮肤较红。生理反射正常。病理征未引出。专科情况:左下后第七齿冠周红肿、触痛，挤压有少量脓性分泌物溢出。辅

4、助 检 查 : 血 常 规 :WBC:10.8 X82 % 淋巴：g/L 中 性109/L RBC:4.85 X 1012/L HB:12018 %断：诊 急性牙周炎签名：2012 年 2月 10 日 11：30病员XXX女、42岁、农民，因左下后牙疼痛 3天、加重伴左面部肿胀、左侧头痛1 天入院，其病史特征如下：1、中年女性患者，起病急、症状重。2、以进食辛辣食物为诱因。3、病员于入院前 4 天，因连续食用几顿麻辣食物之后，引起左下左牙轻微钝痛， 并觉牙龈有轻微肿胀，未引起重视，未治疗。疼痛逐渐加重，出现持续胀痛伴同侧头痛，昨 日左面部咀嚼肌区开始出现肿胀， 张口轻度受限， 病后纳差。 今日

5、来院门诊以急性牙周炎收 入院。4、来院时查：T :36.4 CP :72 次/分 R :20 次/分 Bp:130/70 mmHg 步入病房，神清合作。皮肤弹性尚可，左下颌淋巴结未扪及肿 大。头形正常，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。口唇欠红润，扁桃体正常。颈软对称， 无颈静脉怒张、 无异常搏动， 甲状腺正常， 气管居中。 胸廓两侧对称， 无局部突出、 无凹陷， 无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。 两肺叩诊清音、呼吸音粗，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率 72 次分，律齐，未闻及明显杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮

6、疹、无瘢痕、 无肠型、 无局限性隆起。 全腹柔软， 无压痛、 无反跳痛， 肌紧张。 肝脾不大， 墨菲氏征阴性。 脊柱四肢无畸形，双下肢膝关节肿胀明显，皮下无波动感，皮肤较红。生理反射正常。病理 征未引出。5、专科情况:左下后第七齿冠周红肿、触痛，挤压有少量脓性分泌物溢出。6、辅 助 检 查 :血 常 规 :WBC:10.8 X 109/LRBC:4.85 X 1012/LHB:120 g/L中 性 :82 % 淋巴: 18 %综上所述该病员的入院诊断为:急性牙周炎。依据有:冠周红肿、触痛、挤压有少 量脓性分泌物溢出，诊断成立。鉴别诊断:腮腺炎。诊疗计划: 口腔科科护理常规、 二级护理、 勤漱口、软食、给予抗炎、 补液、对症。 签名 ： 2012年 2 月 11 日今晨查房，患者生命体征正常，张口轻度受限，左下后第七齿冠周肿胀有所减轻， 但仍有轻度肿胀，压痛减轻。双肺叩诊清音、呼吸音清，无干湿性啰音。心率72 次/分、律齐，腹部无特殊。继续同前治疗，继观。今晨查房， 病员述病情好转，左下颌淋巴结未扪及肿大， 左下后第七齿冠肿胀，轻度无压痛，压之少许分泌物。双肺叩诊清音、呼吸音清，无干湿性啰音。心率72 次/分、律齐，腹部无特殊。继续同前治疗，继观。签名： 2012 年 2 月 15今晨查房， 病员述病情好转， 左下颌淋巴结未扪及肿大， 左下后第七齿冠轻度肿胀，