右美托咪定的ICU、术前、术中的临床应用

1、右美托咪定的临床应用 理想的镇静药 无呼吸抑制无呼吸抑制 具有镇痛作用具有镇痛作用 镇静的同时保持定向力镇静的同时保持定向力 和可唤醒和可唤醒 抗焦虑抗焦虑 血液动力学平稳血液动力学平稳 起效快，可滴定，清除起效快，可滴定，清除 半衰期短半衰期短 无药物之间的相互作用 反复使用无药物的蓄积 给药方便 价格便宜 目前常用镇静药及副作用 咪唑安定丙泊酚阿片类 呼吸抑制+ 镇静过度+ 定向力障碍+ 迷走张力增加+ 便秘+ 临床上希望有更好的镇静药物临床上希望有更好的镇静药物 右美托咪定右美托咪定 肾上腺素能受体 平滑肌 （血管） 突触前突触前 平滑肌 （支气管） 心脏 舒张 hr co 收缩抑制抑制

2、nene释放释放 2 肾上腺素能受体 调节神经递质的释放 激活后抑制去甲肾上腺素 的释放 调节交感神经反应 “负反 馈环” 神经介质去甲肾上腺素与 2 受体结合，抑制突触前交感 介质的进一步外流 2 肾上腺素能受体亚型 2 2 肾上腺素能受体分成三个亚型 2a 2a ：镇静、催眠、镇痛和交感阻滞 2b 2b ：血管收缩、抗寒战和利尿 2c 2c ：学习和惊吓反应 各亚型均广泛分布于中枢神经系统 产生多种生物学效应 alpha-2 受体激动剂的药理作用 evers as, maze m. anesthetic pharmacology, 1st ed. p. 474 alpha-2 受体激动剂的

3、药理作用(1) 中枢神经系统 镇静 抗焦虑 镇痛 呼吸系统 减少通气量 扩张支气管 alpha-2 受体激动剂的药理作用(2) 心血管系统 血管收缩（ 2b ） 血管扩张（ 2a ） 心动过缓 泌尿系统 利尿 肾素-血管紧张素 抗利尿激素 心房利钠肽 alpha-2 受体激动剂的药理作用(3) 内分泌系统 去甲肾上腺素释放减少 胰岛素释放减少 皮质醇释放减少 生长激素释放增加 胃肠道 唾液腺分泌减少 肠道运动减弱 alpha-2 受体激动剂 可乐定 选择性 2:1 200:11 三室药代动力学模型 t1/2 10 min t1/2 8 hrs1 口服，贴片和硬膜外2 抗高血压1 辅助镇痛1 右

4、美托咪定 选择性 2:1 1620:13 三室药代动力学模型 t1/2 5 min t1/2 2 hrs3 静脉制剂3 镇静镇痛3 1. maze. white paper; 2000. 2. khan et al. anaesthesia. 1999;54:146-155. 3. kamibayashi, maze. anesthesiology. 2000;93:1345-1349. 右美托咪定的作用机制 作用部位 大脑(蓝斑核) 脊髓 自主神经 中枢神经 镇静/催眠 抗焦虑 镇痛 自主神经 交感活性 bp, hr dexmedetomidine spinal cord locus cer

5、uleus fourth ventricle pons cerebrum cerebellum 右美托咪定的镇静作用 作用起始于蓝斑 细胞膜超极化 降低蓝斑神经元的去极化速度 右美托咪定的镇静作用机制 脑内2ar最密集的区域在脑干的蓝斑 蓝斑是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位 蓝斑又是下行延髓- 脊髓去甲肾上腺素能通路 的起源，其在伤害性神经递质的调控中,起重 要作用 右美托咪啶作用于脑干蓝斑核内的2aar,而产 生镇静- 催眠、抗焦虑作用的，引发并维持自 然非动眼睡眠(nrem) 与拟 gaba 药物的差别 dexmedetomidine（右美托咪定） 作用于脑干（蓝斑） 自然非动眼睡眠

6、唤醒系统功能依然存在 拟gaba药物 作用于下丘脑 非自然睡眠 总结：右美托咪定镇静的优点 有明确的量效关系 镇静过程容易被唤醒 病员合作 配合医护人员 有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等 减轻隔绝感 呼吸抑制轻微 镇痛药物的用量明显减少 可以逆转（atipamezoleatipamezole，阿替美唑） 右美托咪定的镇痛作用 镇痛作用机制比较复杂 脊髓背角的 2受体 心理和情感因素 硬膜外注射 快速弥散进入脑脊液 5 20 min显效 全身用药 镇痛效果报道不一致 明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可 以减少50% 麻醉药/镇痛药的节俭作用 术中和术后节俭麻醉药、镇痛药

7、 静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物 降低吸入麻醉药的mac值 当右美托咪定血药浓度达到0.6 0.8 ng/ml时， 可以减少全麻药物40% 继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量 可以减少90% 右美托咪定对呼吸的影响 类似于自然睡眠对呼吸的影响 减少分钟通气量 保持对二氧化碳增高的通气反应 不增强阿片类药物的呼吸抑制 支气管扩张 呼吸中枢驱动力降低 上呼吸道梗阻 右美托咪定对心血管功能的影响 alpha-2受体激动剂的心血管作用 阻断交感活性 降低循环中儿茶酚胺的含量 降低外周神经节神经递质的传递 血压降低 心率减慢 静脉注射右美托咪定 出现两相反应 第一相：血压增高，心率减慢 机制

8、：激动突触前 2b和突触后 1受体 第二相：典型的突触前 2受体激动 血压下降 心率减慢 血血 压压 反反 应应 60 65 70 75 80 85 90 95 100 time 心率反应心率反应 40 50 60 70 80 90 time 右美托咪定适应证（fda, usa） 1999 icu 气管插管机械通气患者 24 hrs 镇静 2008 非插管患者术前和术中或检查时镇静 右美托咪定适应证（sfda, china） 2009年6月（新晨制药申报） 用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机 械通气时的镇静 右美托咪定用于临床麻醉的优越性 镇痛 降低眼压 减少氧耗 抑制肌颤 有神经保护作用

9、对icp几乎无影响 麻醉药物的节俭作用 心血管功能稳定（降低 血压、心率） 独有几乎无呼吸抑制和 易唤醒的镇静 右美托咪定的临床应用（1） 术前 作为术前用药减轻焦虑，提供镇静 预防喉镜及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血 抑制气管插管引起交感反应 困难气道的镇静 减少诱导药物用量 减少围术期心血管发病率和死亡率 右美托咪定的临床应用（2） 术中 降低吸入麻醉药的 mac 减少麻醉药物（吸入和静脉）用量 减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变 防止苏醒期的心动过速和高血压 预防寒颤 降低苏醒期躁动和谵妄的发生率 右美托咪定的临床应用（3） 术后：icu 镇静右美托咪定最重要的适应证 呼吸抑制轻

10、微 减少麻醉药和镇痛药物的需要量 血压平稳、可控；避免心动过速 同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用 减少氧消耗和氧需求 减少寒战 病人更加合作 常用镇静药物的作用特点 咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定 呼吸功能稳定 催眠 遗忘 抗焦虑 镇痛 镇静期间可唤醒 右美托咪定的临床应用（4） 说明书以外的使用（得到重视） 右美托咪定tiva + loc：处理气道问题 纤支镜插管镇静 拔除气管导管，预防苏醒期躁动 清醒镇静 清醒开颅 颈动脉内膜剥脱术 婴幼儿和儿童（甚至包括成年人）拔管前预防躁动 处理撤药综合征 酒精、阿片、精神依赖药物、icu 镇静剂依赖等 右美托咪定的用法和用量 持续静脉给药，使用时需要个

11、体化用药，逐步 滴定以达到临床的要求 负荷剂量：0.5 1.0 g/kg，10 min 输注完成 维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效时间：5 10 min 右美托咪定的副作用 低血压和心动过缓 口干 给予负荷剂量时引起短暂高血压 窦缓/停搏 体位性低血压 右美托咪定慎用于 老年病人 主要在肾脏排泄，老年人 的肾功能降低 65岁使用时易出现低血 压和心动过缓 降低剂量 低血容量 传导障碍 肝肾功能减退 糖尿病和慢性高血压 使用血管扩张药物或抑 制心肌收缩力药物 怀孕及哺乳期妇女 18岁以下的青少年安全 性未经证实 总总 结结（1） 高选择性 2 : 1=1620 :1 分布半衰期6

12、min，消除半衰期2hr 作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (nrem)，患者可唤醒，体现更好的合作性 激动脑桥和延髓的2受体，抑制ne的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制 激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用 激动脊髓及脊髓、外周的2受体的亚型 而产生镇痛作用 总结（2） 右美托咪定具有有益的 临床特性 防止应激反应 镇痛和镇静催眠 降低交感神经活性 右美托咪定用于手术 血流动力学平稳 抗寒战 减少麻醉药和镇痛药用量 右美托咪定用于icu 镇静镇痛抗焦虑 易于唤醒 无呼吸抑制 辅助局部麻醉,减少局麻药物用量,降低不良反应 机械通气患者的镇静（icu多） 眼科手术,降低眼压,提高麻

13、醉质量 肥胖病人（困难气道）插管 神经外科开颅手术,麻醉中需术中唤醒的应用 欧美临床应用中，51用于心外科，25用于腹部外科 7颈部外科，17用于其它外科手术 全麻中,麻醉结束时,平稳拔管 非手术操作的镇静,如创伤性检查:胃镜、肠镜、支气管镜 心血管手术中稳定血流动力学,降低心血管事件发生率、死亡率 节俭麻醉、镇痛药物用量,减少不良反应,提高麻醉质量 medline检索目前临床主要应用 病例一 患者，男性，59岁，2003.12发现肝癌 2008.3.5 我院行原位同种异体肝移植术， 手术顺利 肝移植后治疗过程 2008.10.5 腹部mri发现肝内转移灶 2008.10.14 行微波治疗一次

14、 2008.11.18 和2009.4.30 行tace术 2009.1 共行七次射博刀 2009.5.26 射频一次 2009.6.18 出现胸闷不适，检查发现右侧大量胸 腔积液 重新收住我院 2009.6.26 右侧胸腔置管引流，每日放出 约1000 ml暗红色胸液 临床诊断 原发性肝癌移植术后复发 肝内胆管胸腔瘘 2 型糖尿病 一般情况 精神可，胃纳减退，小便无殊，大便每日三 次，成型，睡眠差，自服镇静药物入睡，体 重无明显变化 既往史 疾病史：糖尿病史12年，现长效胰岛素来得时 治疗，血糖控制可 传染病史：1985年发现乙肝病毒感染 手术外伤史：2001.12 右肩关节炎行关节镜治 疗

15、，2008.3.5行肝移植术 重要药物应用史：tace术中曾用药表阿霉素、 5-fu、cf、丝裂霉素，化疗药物见现病史 体格检查 t 37，p 75 bpm，r 16 bpm，bp 110/70mmhg 全身皮肤黄染，右下肺呼吸音低，右下肺可及全身皮肤黄染，右下肺呼吸音低，右下肺可及 细湿罗音细湿罗音，左侧呼吸音清，无肝掌、蜘蛛痣， 腹部平软，肝脾肋下未及，腹部可见陈旧性手 术疤痕，双下肢无水肿，余检查无殊 辅助检查 血rt（2009.7.20）rbc 2.951012，hb 94 g/l，hct 28.7，plt 120109/l，wbc 4.4109/l 肝肾功能（2009.7.21）tb

16、/cb 37.3/26.2 mol/l，a/g 38/35 g/l，alt/ast 38/42 u/l， -gt 202u/l，na 137mmol/l，k 3.4mmol/l，cl 102mmo/l 外科治疗 肝脏外科决定做ercp，放置鼻胆管，减少 胸腔胆漏 病人要求无痛ercp 我们如何处理？ 全身麻醉（安全） 静脉麻醉？ mac 静脉麻醉 患者俯卧位，面罩吸氧，监测ecg、bp、spo2 和 etco2 开放静脉 右美托咪定 （总用量约100 mcg） 负荷剂量 0.5 mcg/kg 持续剂量0.2 0.4 mcg/kg/hr 氯胺酮10 20 mg/次（总量40 mg） 异丙酚20

17、30 mg间断静脉注射（100 mg） 术中情况 自主呼吸保持良好 spo2 100% 术中循环稳定 术毕苏醒十分迅速 术中没有发生体动、呃逆、呕吐和呛咳等 病例二 男性，70 岁，肝癌病人，asa 3 级 拟行肝右叶部分切除术 既往史：冠心病，心绞痛和高血压。吸烟、肥胖 气道评估：缺齿、困难气道， mallampati score 4 级 麻醉选择：全身麻醉复合硬膜外阻滞 如何处理该病人的气道 我们选择清醒气管插管！ 清醒气管插管的麻醉处理 局部麻醉：口腔、咽腔和气道完善的麻醉 镇静 咪唑安定 propofol 阿片类药物 芬太尼 瑞芬太尼 采用以往的方法和药物存在的风险 肥胖合并困难气道，诱导后面罩通气困难的可能性增 加，清醒插管是安全和合理的选择 患者有高血压和冠心病，需要严格控制应激反应 目前常用的镇静药物的主要缺点是 呼吸抑制 不能很好控制应激反应 右美托咪定是冠心病、高血压病人清醒气管插