医疗安全不良事件上报制度及流程

1、西宁市第一医疗集团第二分院医疗（安全）不良事件报告制度与流程为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患 者安全，根据卫生部二级综合医院评审标准（2012版）实施细则， 结合医疗质量安全事件报告暂行规定、患者安全目标，特制 定我院医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下： 一、医疗（安全）不良事件的定义和等级划分（一）定义本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院 运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、 增加患者的痛苦和负担 并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医 务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗质量安全（不良）事件按事件的严

2、重程度分 4个等级：1. I级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然 进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别：（1）一般医疗质量安全事件：造成 2人以下轻度残疾、器官组 织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。（2）重大医疗质量安全事件：造成 2人以下死亡或中度以上残 疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成 3人以上中度以下残疾、 器官组织损伤或其他人身损害后果。（3）特大医疗质量安全事件：造成 3人以上重度残疾或死亡。2. n级事件（不良后果事件） 在疾病医疗过程中是因诊疗 活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。3. m级事件（未造成后果事件）一一 虽然发生了错误事实，但 未

3、给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可 完全康复。4. W级事件（隐患事件） 成事实。由于及时发现并修正错误，未形i、H级为重大事件，m、w级为一般事件。二、医疗质量安全（不良）事件报告的原则（一） i级和n级事件属于必须报告范畴， 报告原则应遵照国务 院医疗事故处理条例（国发198763号）、卫生部重大医疗 过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发 2002206号）以及 卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定执行。（二）m、w级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。1 、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告 不良事件。2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人

4、违章处罚的依据, 也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。三、接收报告单位：医疗安全（不良）事件信息表上报相应职能部门，由相关职能部 门进一步分析处理。其中：（不良）（不良）（不良）（不良）1、2、3、4、医疗安全 护理安全 院感安全 药品安全事件由医务科处理。 事件由护理部处理。 事件由院感科处理。 事件由药剂科处理。5、6、7、器械、设备安全（不良）事件由设备科处理。 设施安全（不良）事件由总务部处理。医德医风违法乱纪（不良）事件由院办处理。 消防、治安安全（不良）事件由保卫科处理。8、四、医疗质量安全（不良）事件的上报流程书面报告：（一）i、n级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发

5、现I、n级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科 室负责人应及时向医务科、 护理部报告。同时在 1 个工作日内填报医 疗质量安全（不良）事件报告表，并提交至医务科或护理部；由其 核实结果后再上报分管院领导。（二）m、w级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现皿、W级事件时，当事人需及时报告科室负责人，在 1-2 个工作日内填写医疗（安全）不良 事件报告表 ，上交至医务科或护理部， 并提出初步的质量改进建议。（三）医务科、护理部接到报告后立即调查分析事件发生的原因、 影响因素及管理等各个环节， 与相关科室共同分析问题， 制定对策及 整改措施；在 7 个

6、工作日内提出建议，反馈给科室，督促相关科室限 期整改。医务科、护理部负责备案， 每季度进行总结， 依据评定标准， 提出奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会决议。紧急电话：仅限于在安全 （不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使 用。并随后履行书面补报。 夜间及节假日应统一上报医院总值班。上 班时间直报上述职能部门。如果上报医疗安全 （不良）事件涉及 2 个或者 2 个以上部门，由 相应职能部门协调共同解决，必要时召开部门间联席会议。五、医疗安全（不良）事件的监管医疗安全（不良）事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、 医务科、护理部、 药剂科等相关职能部门、临床科室及病区参与

7、的管 理体系。各临床科室、 病区应积极主动上报， 全院年上报医疗安全 （不良） 事件案例，要求每百张床位至少10例。对于医疗安全（不良）事 件的科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实， 给出改进意见，每季度进行汇总， 并提交医疗质量与安全管理委员会。 医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全 （不良）事 件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门， 保证医疗质量持续改进。六、奖惩制度：1、主动报告医疗质量安全（不良）事件并积极整改的科室与个 人，视情节轻重可减轻或免于处罚。 如上报的事件对科室或医院从管 理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上的流程再造有显著帮助， 促进质量获得重大改进者，每次根据医院考核细则加 3 分。2、 当事人或科室在医疗质量安全（不良）事件（m - W级）发生 后未及时上报导致事件进一步发展的，主管部门从其它途径获知的，视情节轻重给予10分扣分，由此引发纠纷或