经导管主动脉瓣置入术（tavi） 发展历史、现状及循证学依据

1、退行性瓣膜病治疗进展退行性瓣膜病治疗进展 浙江大学医学院附属第二医院 王建安 流行病学流行病学 nkomo vt, et al. lancet. 2006,368:10051011 outline 主动脉瓣狭窄 经导管主动脉瓣置入术（tavi） 二尖瓣关闭不全 经导管二尖瓣修复术（mitraclip system） 左心耳封堵术 25 circulation. 1968 jul;38(1 suppl):61-7 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 tavi-partner trial arm aarm b partner trial results arm aarm b tavi患者入选标准患者入选标准

2、 重度主动脉瓣狭窄 瓣口面积 40 mmhg 或 跨瓣最大血流速度 4 m/s 外科手术高危 通常是sts10% 或logistic euroscore20% （但是否适合tavi以及国内患者值得商榷） 解剖学结构适合 外周血管直径6 mm （否则只能选经主动脉或心尖途径） 瓣环直径在18-29 mm之间 没有严重的主动脉疾病，如严重钙化、扭曲、主动脉瘤等 超声心动图 动脉造影 多排cta tavi术前筛查术前筛查 主动脉根部测量平面主动脉根部测量平面 瓣膜瓣膜 尺寸选择尺寸选择 总数 41例 不适合tavi （7例） 适合tavi （34例） 经主动脉途径 （3例） 待手术待手术1 1例例

3、外周动脉途径 （31例） 锁骨下动 脉途径1例 手术1例 股动脉途 径30例 实施手术22例 术前死亡4例 拒绝手术1例 外科手术1例 待手术待手术1例例 本中心筛查结果本中心筛查结果 手术1例 术前死亡1例 本中心本中心tavi经验经验 2013年3月11首次成功开展2例 现已成功开展24例 患者基本信息患者基本信息 年龄（岁）75.04.7pci史6人 性别（男/女）16/8颈动脉支架1人 log euroscore(%)17.56.4肾功能不全2人 nyha(级别)3.20.6脑卒中2人 平均跨瓣压差（mmhg）56.416.1肺部疾病6人 瓣口面积（cm2）0.530.13强直性脊柱炎

4、1人 最大流速（m/s）4.550.82二叶瓣二叶瓣12人人 lvef(%)51.012.2lvef40%6人 nt-probnp(pg/ml)1433413785 手术结果手术结果 手术即刻成功率100% 30d 死亡率4.17% 主要血管并发症0 中风（major/minor）1/24(minor) 永久起搏器置入3/24 瓣周漏轻中度3/24，轻度15/24，不明显6/24 瓣中瓣3/24 varc-2 other complications conversion to open surgery 0 unplanned use of cardiopulmonary bypass (cpb

5、) 0 coronary obstruction 0 ventricular septal perforation 0 mitral valve apparatus damage or dysfunction 0 cardiac tamponade 0 endocarditis 0 valve thrombosis 0 valve malpositioning 0 超声随访结果超声随访结果 baseline (n=24) 1 month (n=19) 6 month (n=8) mean gradient（mmhg）56.416.110.33.6*9.53.5* ava（cm2）0.530.1

6、31.500.19*1.380.10* peak velocity（m/s）4.550.822.180.36*2.100.52* lvef (%)51.012.252.78.1*61.53.7* * p0.05 配对t检验 临床随访临床随访 生活质量明显改善 尤其是两位濒死患者，目前心功能恢复至1级 出院前出院前 半年随访半年随访 tavi case 陈xx，女，77岁 因“反复活动后胸痛伴晕厥2年，加重2月”于2013年12月 4日入院 有高血压、糖尿病、糖尿病肾病、慢性阻塞性肺病病史 hr 83 bpm，bp 115/68 mmhg，主动脉瓣听诊区可及喷射 性杂音 诊诊 治治 药物治疗效果

7、差，症状反复发作，且明显加重 外科会诊手术风险极高（logistic euroscore 30. 6%） 家属强烈要求行tavi治疗 术前准备术前准备 完善心超、cta、冠脉造影等术前筛查 手术经过手术经过 全麻 经食道超声 左锁骨下临时起搏 股动脉切开穿刺 18f 鞘管置入后鞘管置入后al1.0辅助下直头导丝跨瓣辅助下直头导丝跨瓣 猪尾导管测压猪尾导管测压 18mm*40mm zmed2球囊预扩球囊预扩 26mm medtronic corevalve final result tavi未来未来 新产品不断研发，克服目前不足 retrievable repositionable lower

8、profile minimize paravalvular leak 随着证据积累，适应证逐渐拓宽 外科生物瓣膜置换术后再狭窄（valve in valve） 中低危患者或更年轻患者 主动脉瓣关闭不全患者 outline 主动脉瓣狭窄 经导管主动脉瓣置入术（tavi） 二尖瓣关闭不全 经导管二尖瓣修复术（mitraclip system） 左心耳封堵术 mitral regurgitation, mr enriquez-sarano, m et al. lancet. 2009;373:1382-94. causes degenerative mr also known as primary

9、or organic mr usually caused by an anatomic defect of one or more structures comprising the mitral valve apparatusthe annulus, the leaflets, the chordae tendineae, and the papillary muscles. functional mr also known as secondary mr results from left ventricular (lv) dysfunction and dilation, which c

10、auses otherwise normal valve components to fail and results in mr. normal mitral valve degenerative mr: prolapse degenerative mr: flail functional mr mr progresses to heart failure mr initiates a cascade of events progressing to heart failure, then death, if untreated2,3 1 cioffi g, et al european j

11、ournal of heart failure 2005 dec;7(7):1112-7 2 grigioni f, et al. jacc cardiovasc imaging. 2008 mar;1(2):133-41 3 enriquez-sarano m, et al. n engl j med. 2005 mar 3;352(9):875-83 1 year mortality up to 57% 1 mitraclip everest ii trial mitraclip在 达到有效终 点，不如外 科手术组， 原因是需要 再次外科手 术比例高。 亚组分析亚组分析 在在70岁岁、lv

12、ef60%lvef4cm2 若为功能性反流，二尖瓣关闭时瓣尖接合长度2mm,深度 11mm；若为器质性反流呈连枷样改变，连枷间隙 10mm，宽度24 h0 transfusion2u0 clinical follow up procedural characteristics 30d （n=10） 3 mon （n=6）6 mon （n=4） all cause mortality000 myocardial infarction000 cerebro-vascular accident000 major bleeding000 mv surgery000 chf requiring re-h

13、ospitalisation 1/101/60/4 new mr grade 3000 nyha clinical follow up aqol6mwt(m) clinical follow up * * * * * * p0.05, compared with baseline by using paired t test. mrlvef echo follow up * * * * p0.05, compared with baseline by using paired t test. la (cm) lvedd (cm) echo follow up * * * * p18岁(推荐65

14、岁） q 非瓣膜性房颤 q chads2-vas 评分2 q has-bled 评分3 q 可长期服用阿司匹林&氯吡格雷 q 有华法林相关副作用或禁忌症（由医师酌情判断） chads2-vas 评分（栓塞风险）评分（栓塞风险） 字母风险因素得分 c充血性心力衰竭/左室功能障碍1 h高血压1 a2年龄75岁2 d糖尿病1 s2卒中 或 tia2 v血管性疾病1 a年龄 65-74岁1 s性别（女性）1 共计9 分值0123456789 中风率 （每年） 0.01.32.23.24.06.79.89.66.715.2 has-bled 评分（出血风险）评分（出血风险） 字母临床症状得分 h高血压1

15、 a肾功能或肝功能异常（各1分）1-2 s卒中1 b出血1 l不稳定inr1 e高龄65岁1 d药物或酒精（各1分）1-2 总计9 分值01234 每100pty 出血率 1.131.021.883.748.70 本中心初步经验本中心初步经验 2014年3月起已完成watchman左心耳封堵术4例，均成功植 入watchman左心耳封堵装置，围手术期及术后随访围手术期及术后随访1 1月，月， 无无1 1例并发症发生例并发症发生 病例病例性别性别年龄年龄房颤房颤 chadschads2 2- - vas vas 评分评分 has-has- bled bled 评评 分分 左心耳直左心耳直 径（径（mm） 封堵器直封堵器直 径（径（mm） 手术时间手术时间 （分钟）（分钟） 1男72阵发性4422.82795 2女84阵发性43182475 3男74持续性441824106 4女44持续性542227110 总总 结结 随着人口