高血压合理用药最新要点讨论及处方

1、 高血压合理用药高血压合理用药 最新要点讨论及处方分析最新要点讨论及处方分析 我国高血压患病率愈来愈高我国高血压患病率愈来愈高 百分比* (%) 0 4 8 12 16 20 1959 18 14 10 6 2 197919912002 18.8% 全国患病人数已超过2.0亿 中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12 我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8% 6.1 6.1 8%8% 24.7 24.7 30.2 30.2 1.61.6亿亿18.8 18.8 20042004年全国营养与年全国营养与 健康综合调查（健康综合调查（ 1818 岁）岁） 2.9

2、2.9 12.2 12.2 26.6 26.6 94009400万万11.26 11.26 19911991年全国抽样调年全国抽样调 查查(15(15岁以上岁以上) ) 控制率控制率服药率服药率知晓率知晓率患病人数患病人数患病率患病率 中国中国高血压控制率高血压控制率 降压本身的益处降压本身的益处 平均降低平均降低 卒中发生率卒中发生率 3540% 心肌梗死心肌梗死 2025% 心力衰竭心力衰竭 50% jnc 7 收缩压降低1012mmhg或舒张压降低5-6mmhg 1 1、高血压治疗四大目标、高血压治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压水平长期、有效、平稳控制血压水平 预防预防( (逆转逆

3、转) )心、脑、肾等靶器官的损害心、脑、肾等靶器官的损害 减少心、脑血管疾病的发病和死亡减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证循证 医学医学 改善生活质量改善生活质量 亚临床靶器官损害之保护亚临床靶器官损害之保护 (2009,oct esh reappraisal) evidence on the important prognostic role of subclinical organ damage continues to grow. in both hypertensive patients and the general population, the presence of elect

4、rocardiographic and echocardiographic lvh, a carotid plaque or thickening, an increased arterial stiffness, a reduced egfr (assessed by the mdrd formula), or microalbuminuria or proteinuria substantially increases the total cardiovascular risk, usually moving hypertensive patients into the high abso

5、lute risk range. 合并亚临床靶器官损害常为高危者：合并亚临床靶器官损害常为高危者：lvh,颈动脉颈动脉 斑块、增厚硬化，斑块、增厚硬化， egfr下降，微量下降，微量/蛋白尿。蛋白尿。 -journal of hypertension 2009, 27:21212158 血压目标血压目标 所有患者所有患者 140/90 140/90 dm/肾病肾病 130/80(dm) 130/80 冠心病：冠心病：130/80 mm hg (2007/2009年欧洲高血压指南年欧洲高血压指南) *老年老年sbp难于难于140可适当灵活些可适当灵活些(尤低危者尤低危者)， 老年收缩压老年收缩压

6、可可降至降至150 mm hg以下以下 血压目标血压目标 低限？低限？ (esh june, 2009 ) key among the changes will be the recommendation of a lower threshold level-around 120 mm hg systolic and 70 mm hg diastolic-below which it could be dangerous to reduce blood pressure in high-risk individuals, representing the so-called j-curve p

7、henomenon, mancia said. j-curve: a narrow window of optimum bp for high-risk individuals “j形曲线形曲线”可能存在，有些特定高危患者血可能存在，有些特定高危患者血 压不宜过低（压不宜过低（50%， qd，提，提 高顺从、平稳降压高顺从、平稳降压 据血压水平、据血压水平、rf、tod、acc,选单或多药联合选单或多药联合 制定个性化方案：制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配级以上高血压常需联合用药，配 合非药物疗法合非药物疗法 达标快慢：达标快慢： (2009, june esh) in 2007

8、, we took a strong stance in favor of combination treatment. this has been shown again-trials such as accomplish, advance, hyvet, ascot and ontarget are changing the picture. we have to lower bp rather quickly in these patients to try to prevent a catastrophe, and more recently, studies have shown t

9、here is less discontinuation of treatment in this patient population if treatment is started with combination therapy, mancia said. 对高危患者更倾向于：联合用药、尽快达标、预防事件对高危患者更倾向于：联合用药、尽快达标、预防事件 -june 16, 2009 (milan, italy) the european society of hypertension (esh) 3 3、药物治疗战略理念、药物治疗战略理念 3-13-1用药模式用药模式： 1）套餐）套餐模

10、式：模式：195060s 2）席餐）席餐模式模式: 197080s 3）自助餐）自助餐模式模式: 19902000s 3-23-2常用五类药物及其配方：常用五类药物及其配方： ras拮抗剂：拮抗剂：acei(普利普利) arb(沙坦沙坦) 钙拮抗剂：钙拮抗剂： ccb(地平等地平等) 利尿剂利尿剂 (噻嗪等噻嗪等) beta阻滞剂：阻滞剂： bb(洛尔等洛尔等) 2009 esc/esh 专家意见 利尿剂利尿剂 ccbccb arbarb aceiacei 3-3 2007esc/esh指南推荐联合指南推荐联合: 噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与acei， 噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与arb， 钙

11、拮抗剂与钙拮抗剂与acei， 钙拮抗剂与钙拮抗剂与arb， 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， - 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。 保护心脑肾作用突出：保护心脑肾作用突出： (2009,oct esh) in no less than 1520% of hypertensive patients, bp control cannot be achieved by a two-drug combination. when three drugs are required, the most rational combination appears

12、to be a blocker of the renin angiotensin system, a calcium antagonist, and a diuretic at effective doses. 至少至少1520% 高血压患者，需要三联用药：高血压患者，需要三联用药： 最合理方案：最合理方案： ras拮抗剂拮抗剂+ccb+利尿剂利尿剂 -journal of hypertension 2009, 27:21212158 合理联合用药方案：合理联合用药方案： (2009,oct esh) the combination of two antihypertensive drugs

13、may offer advantages also for treatment initiation, particularly in patients at high cardiovascular risk in which early bp control may be desirable. whenever possible, use of fixed dose (or single pill) combinations should be preferred, because simplification of treatment carries advantages for comp

14、liance to treatment. 在高危病人，两药联合还可尽快达标在高危病人，两药联合还可尽快达标 应优先应用固定剂量的应优先应用固定剂量的单片剂复方单片剂复方： 使治疗简化、顺应性提高使治疗简化、顺应性提高 4-2、2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南: 长效钙通道阻滞剂：长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。没有强制禁忌证。 推荐用于推荐用于: 脑卒中、脑卒中、 老年单纯收缩期高血压、老年单纯收缩期高血压、 心绞痛、心绞痛、 左室肥厚、左室肥厚、 颈动脉或冠状动脉粥样硬化、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、 妊娠妇女、妊娠妇女、 黑人高血压等。黑人高血压等。 acei/arbacei/arb类

15、药物的绝对禁忌证类药物的绝对禁忌证 妊娠妊娠 血管神经性水肿血管神经性水肿 高钾血症高钾血症 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 4-2、2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南: acei ： acei优先适应证共优先适应证共10项：项： 心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、 心肌梗死后、心肌梗死后、 糖尿病肾病、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、 颈动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、 蛋白尿或微量蛋白尿、蛋白尿或微量蛋白尿、 心房颤动心房颤动 和和 代谢综合征等代谢综合征等 4-2、2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南: arb优先适应证：优先适应证： 1.老年患者

16、老年患者 2.糖尿病糖尿病 3.肾功能不全肾功能不全 4.脑卒中脑卒中 5.冠心病和心衰冠心病和心衰 6.房颤房颤 7.代谢综合征代谢综合征 beta阻滞剂：阻滞剂： (2009, june esh) the totality of evidence now shows different conclusions for different patient populations, he said. for example, for stroke prevention, beta blockers are inferior to calcium antagonists, but for con

17、gestive heart failure prevention, beta blockers are superior to calcium antagonists and similar to other drugs, 对脑卒中预防，对脑卒中预防，bb弱于弱于ccb; 对心衰，对心衰， bb强于强于ccb -june 16, 2009 (milan, italy) the european society of hypertension (esh) beta阻滞剂：阻滞剂： (2009,oct esh) a recent meta-analysis of 147 randomized tr

18、ials (the largest meta-analysis so far available) reports only a slight inferiority of b-blockers in preventing stroke (17% reduction rather than 29% reduction with other agents), but a similar effect as other agents on preventing coronary events and heart failure, and a higher efficacy than other d

19、rugs in patients with a recent coronary event 目前最大（目前最大（n=147）rct荟萃分析示：与其他荟萃分析示：与其他 药物比，药物比，beta阻滞剂，阻滞剂， 预防脑卒中方面略弱；预防脑卒中方面略弱； 预防冠脉事件和心衰，相同；预防冠脉事件和心衰，相同； 预防近期冠脉事件，较好。预防近期冠脉事件，较好。 ras拮抗剂：拮抗剂： (2009,oct esh) ontarget has shown telmisartan not to be statistically inferior to ramipril as far as the incid

20、ence of a composite endpoint including major cardiac outcomes are concerned. a similar incidence of strokes was also observed on both treatments. recent meta-analyses including older and more recent trials confirm the conclusion that ace inhibitors and angiotensin receptor antagonists have the same

21、preventive effect on myocardial infarction ontarget示：预防冠脉事件和预防脑卒中示：预防冠脉事件和预防脑卒中 方面，替米方面，替米沙坦沙坦与雷米与雷米普利普利相同；相同； 最近荟萃分析示：预防心梗疗效，最近荟萃分析示：预防心梗疗效，arb与与 acei相同。相同。 个性化选药：个性化选药： (2009, june esh) classifying agents as first choice, second choice, third choice, etc, betrays reference to an average patient wh

22、o hardly exists in clinical practice, he said, adding: it is much better to indicate which drug might be preferred in which patient under which circumstance. all drugs have advantages and disadvantages, and we have to try to see in which conditions the advantages of a drug come out. 最好用药模式：最好用药模式： 在

23、合适的情况，选择合适的药物，在合适的情况，选择合适的药物， 用于合适的病人；用于合适的病人； -june 16, 2009 (milan, italy) the european society of hypertension (esh) 老年高血压：老年高血压： (2009, oct esh) at variance from previous guidelines, evidence is now available from an outcome trial (hyvet) that antihypertensive treatment has benefits also in pati

24、ents aged 80 years or more. bp-lowering drugs should thus be continued or initiated when patients turn 80, starting with monotherapy and adding a second drug if needed. the decision to treat should thus be taken on an individual basis, and patients should always be carefully monitored during and bey

25、ond the treatment titration phase 80岁或以上的老年高血压降压也可获益；岁或以上的老年高血压降压也可获益； 常常一种药开始，如需要再加另一种；常常一种药开始，如需要再加另一种； 小心谨慎、个性化。小心谨慎、个性化。 糖尿病高血压：糖尿病高血压： (2009, oct esh) in diabetes, combination treatment is commonly needed to effectively lower bp. a reninangiotensin receptor blocker should always be included bec

26、ause of the evidence of its superior protective effect against initiation or progression of nephropathy. 糖尿病合并高血压常需联合降压；糖尿病合并高血压常需联合降压； 其中其中arb因其优质的肾保护作用，不应缺少；因其优质的肾保护作用，不应缺少； 降压作用：降压作用：85-90% 降压外作用：降压外作用：15-10% 降压外作用依赖降压作用降压外作用依赖降压作用 降压疗效依赖：降压疗效依赖： 1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发）降压幅度、基线血压、危险程度、并发 症及合并症，降压对象等。

27、症及合并症，降压对象等。 2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程）合适的药物：品种、剂量、用法、时程 、配伍，等。、配伍，等。 降压达标是关键，全面防治为根本降压达标是关键，全面防治为根本 cad 预防预防: 140/90 任何有效抗高血压药物或联合任何有效抗高血压药物或联合 cad高危者高危者: 130/80 acei 或或 arb 或或ccb或噻嗪利尿或噻嗪利尿 剂或联合剂或联合 稳定性心绞痛稳定性心绞痛: 130/80 -blocker 和和acei 或或 arb ua/nstemi: 130/80 -blocker (若血动学稳定若血动学稳定) 和和 acei 或或 arb stemi

28、: 130/80 -blocker (若血动学稳定若血动学稳定) 和和 acei 或或 arb lvd: 120/80 acei 或或arb 和和 -blocker 和和 醛固酮拮醛固酮拮 抗剂抗剂 和和噻嗪噻嗪 或或 袢利尿剂袢利尿剂 和和 hydralazine /亚硝酸异山亚硝酸异山 梨酯梨酯 (黑种人黑种人) 指南推荐汇总指南推荐汇总: bp 目标目标 mm hg :-aha scientific statement 2007: hypertension in ischemic heart disease 处方处方1 患者男，患者男，42岁，农民，岁，农民， 高血压高血压10余年，最高

29、余年，最高220/120 mmhg, 无明显症状，未规律用药，无明显症状，未规律用药， 否认其他病史，否认其他病史， 吸烟吸烟20年（年（20支支/日），日）， 父亲有高血压脑出血病史。父亲有高血压脑出血病史。 处方处方1 就诊查体：就诊查体：血压血压180/112 mmhg。 心电图：左心室高电压，提示心电图：左心室高电压，提示心肌肥心肌肥 厚厚，v4-6 st段水平下移段水平下移0.1-0.2 mv, 且且t 波倒置，但波倒置，但2年内无明显动态性改变。年内无明显动态性改变。 心脏超声：左心室舒张功能减退，心脏超声：左心室舒张功能减退， la38 mm, ivs 13 mm, pw 11

30、mm, 符合符合 高血压左心室肥厚改变。高血压左心室肥厚改变。 尿常规（尿常规（-）。）。 血脂血糖均在正常范围内。血脂血糖均在正常范围内。 处方处方1 诊断：诊断： 高血压高血压 3级、高危级、高危 处方处方1： 卡托普利卡托普利（国产）（国产）25 mg tid; 双氢克尿噻双氢克尿噻 25 mg qd, 1周后周后12.5 mg qd; 尼群地平尼群地平（国产）（国产）10 mg tid； 1周后加用周后加用阿司匹林阿司匹林100 mg qd。 1周时复测血压周时复测血压110/70 mmhg， 病人有时从平卧突然站立时感病人有时从平卧突然站立时感 觉头昏不适觉头昏不适 处方处方1： 将

31、尼群地平改为将尼群地平改为5 mg bid， 几天后头昏不适的症状消失，几天后头昏不适的症状消失， 血压血压132/84 mmhg。 处方处方1： 待待2周后周后尼群地平尼群地平10 mg bid，余药同，余药同 前，前， 患者无不适症状，血压患者无不适症状，血压114/70 mmhg， 维持长期治疗。维持长期治疗。 1年后将年后将卡托普利卡托普利改为改为25 mg bid, 余药余药 同前。每天治疗费用同前。每天治疗费用1角角左右，左右， 血压血压2年来一直维持于年来一直维持于100-110/60-70 mmhg之间之间，无任何不适。，无任何不适。 处方处方1：分析：分析： （1）因该患者为

32、中年男性、）因该患者为中年男性、3级高危高血级高危高血 压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素， 故降压故降压目标应该目标应该120/80 mmhg。 （2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏）开始用药时，曾因不适应，一度头昏 不适，待治疗一段时间后大多数病人会不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐逐 渐适应渐适应的，可据具体情况随时调整用药。的，可据具体情况随时调整用药。 （3）目前，）目前，acei类药物的类药物的强适应症最多强适应症最多， 故本方故本方主药主药为卡托普利，为卡托普利，最佳配角最佳配角为双氢为双氢 克尿噻，两者合用效果可翻倍。克尿噻，两者合用效果

33、可翻倍。 处方处方1：分析：分析： （4）因患者年轻、血压太高、病程长、）因患者年轻、血压太高、病程长、 未规律用药，故加未规律用药，故加尼群地平尼群地平，以，以尽快达尽快达 标、提高顺从性标、提高顺从性； 如果如果年龄较大、非高危，用药及加量年龄较大、非高危，用药及加量不不 必必像本方那样像本方那样“强烈强烈”。 （5）该患者达标后，长期维持摸索好的）该患者达标后，长期维持摸索好的 方案，方案，少花钱多获效益少花钱多获效益。 处方处方2 患者患者男性，男性，51岁岁，外企职员。，外企职员。 发现高血压发现高血压5年，最高血压年，最高血压180/120 mmhg， 就诊时正在服用复方降压片就诊

34、时正在服用复方降压片2片，一片，一 天三次；天三次； 血压忽高忽低，在血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmhg范围；范围； 处方处方2 心脏超声示心脏超声示左心室肥厚左心室肥厚: ivs及及 pw均为均为13 mm， 空腹空腹血糖血糖6.3 mmol/l， 尿常规尿常规蛋白（蛋白（+）， 吸烟吸烟20年，年，20支支/日。日。 处方处方2 诊断：诊断： 高血压高血压 3级、极高危级、极高危 处方处方2 阿司匹林阿司匹林100 mg 一天一次，一天一次， 替米沙坦替米沙坦80 mg 一天一次一天一次, 氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5 mg一天一次，一天一次， 尼群地平片尼群地平片10 m

35、g 一天两次一天两次, 处方处方2 2周后血压平稳在周后血压平稳在130-120/80-70 mmhg 范围，并随访范围，并随访1年至今平稳。年至今平稳。 同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减 体重及运动等生活方式改善，体重及运动等生活方式改善， 血糖血糖5.5 mmol/l，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（-）,感感 觉及精神状态较以前明显变好。觉及精神状态较以前明显变好。 处方处方2 2分析：分析： （1）因该患者为高危病人，故应用）因该患者为高危病人，故应用 证据较多、耐受性较好的证据较多、耐受性较好的替米沙坦替米沙坦， 它既属它既属长效长效的的arb类药物、又可类

36、药物、又可减轻减轻 左心室肥厚左心室肥厚、保护心、肾功能和、保护心、肾功能和减少减少 蛋白尿蛋白尿，改善，改善糖代谢糖代谢等。等。 （2）加用小剂量）加用小剂量氢氯噻嗪以协同替氢氯噻嗪以协同替 米沙坦米沙坦的降压作用。的降压作用。 处方处方2 2分析：分析： （3）因该患者血压难控制，故合用）因该患者血压难控制，故合用 尼群地平片，尼群地平片，三联三联用药。用药。 （4）合用阿司匹林以）合用阿司匹林以协同预防协同预防心脑心脑 血管病的发生或发展。血管病的发生或发展。 （5）降压治疗达标的同时，还应使）降压治疗达标的同时，还应使 血脂、血糖、体重、生活方式血脂、血糖、体重、生活方式等指标等指标

37、也达到也达到理想理想水平。水平。 处方处方3 患者女性，患者女性，75岁，干部。岁，干部。 高血压近高血压近20年，最高年，最高220/100 mmhg， 就诊时正在服用就诊时正在服用复方罗布麻复方罗布麻片片2片片 ，一天，一天2次；次； 处方处方3 同时合并冠心病稳定性同时合并冠心病稳定性心绞痛心绞痛（劳力（劳力 +自发型），自发型）， 冠脉造影冠脉造影：近中段：近中段lad70%节段性节段性 狭窄，狭窄，lcx远端远端50%狭窄，狭窄， 运动核素心肌显像正常；运动核素心肌显像正常； 就诊血压就诊血压170/96 mmhg，心率心率84次次/ 分；分； ldl-c 3.4 mmol/l, 血

38、糖正常。血糖正常。 处方处方3 诊断：诊断： 冠心病心绞痛冠心病心绞痛（劳力（劳力+自发自发 型），型）， 高血压高血压3级、极高危，级、极高危， 血脂异常血脂异常 处方处方3 阿司匹林阿司匹林100 mg 一天一天1次，次， 阿托伐他汀阿托伐他汀10mg每晚每晚1次；次； 卡托普利卡托普利25 mg 一天一天2次次, 氨氯地平氨氯地平5 mg 一天一天1次次, 美托洛尔美托洛尔25mg一天一天2次，次， 二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯15mg一天一天3次；次； 处方处方3 2周后血压平稳周后血压平稳138/80 mmhg，心，心 率率60次次/分，分， 血清血清ldl-c 2.4 mmol/l。 但出现但出现干咳干咳，以夜间为著，以夜间为著， 且且血尿酸血尿酸轻度升高（轻度升高（460umol/l） 处方处方3 氯沙坦氯沙坦50mg一天一天1次取代卡托普利。次取代卡托普利。 同时生