ICU的建设和管理

1、 20世纪80年代就有学者估计在美国每年200万死亡者中大 约有1/3是死亡在“他的真正死亡时间到来”之前，而且其中的 1/3可以通过现代危重症监护医学技术而得到救治。icm的定义 是最大限度地确保病人的生存以及为改善随后的生命质量而采 取的高质量的医学监护模式。 呼吸衰竭的诊治和呼吸支持技术是危重症监护医学中最常 涉及的问题，也是多器官功能障碍综合征或多器官功能衰竭的 处理中最为关键的救治步骤。 150年前，florence nigntingale在克里米亚战争期间把有望 救治的重伤员安置在靠近护士站地方 1923年dandy率先开辟第一个术后恢复室 1945年纽约filmore医院建立产后

2、恢复室 1947年美国建立肺和食管术后恢复室 1954年第一篇icu文章提出“加强监护医疗”概念 1955-1959年先后发表icu文章33篇 1958年英格兰southampton医院设rcu 1962年美国bethany最早创立ccu 1970年swan-ganz的广泛使用，使监护提高到新的水平， 血液动力学监测对急性肺水肿、泵衰竭、心源性休克防治 变得胸有成足，创伤性监测成为监护室常规之一。 20世纪80年代是icu和ccu飞跃发展时期。我院于1981年 底组建ccu，1986年初建立急诊icu。随后心胸外科icu， 麻醉科复苏室及icu先后建立，颅脑外科icu和儿科icu于 90年代后

3、期建立，大大提高了抢救成功率及降低手术死亡 率。 2003年5月12日我院成立危重症监护医学中心。 多器官衰竭 具有多专科治疗的特色 必须由相互协作的医疗团队实施 医疗费用昂贵 药物昂贵 监测手段繁多 医疗设备昂贵 需要众多的人力 icu 的管理的管理 继续保留多个专科icu？ 改成综合性icu？ icu管理权由各专科科室改成“统一icu科室”？ icu医生的工作与酬劳状况确保icu长期生存 icm的培训的培训 创立新的、独立的危重病医学专科？ 继续保持为各专科的“特专”科（subspecialty）? 培训系统仍与基本专科挂钩，或创立独立系统？ 由哪一基本专科（或合并委员会）来作“资格鉴定”

4、？ 医生能否持有双重“专业资格”（icm + 其他专科）？ sicu外门 sicu内门 sicu大排挡 两个高压单间病室 一个低压单间病室 病室内部 icu床数与医院病床总数之比至少应为4 : 100以上 医务人员 : 每床应有1 : 5人以上 人员配置能提供24小时不间断救护 床与床之间隔距离至少应有1.6米以上，且应有隔帘 床边与墙壁距离至少一米 icu应为独立区域，不得有穿越通道 应有隔离措施 应设护理站，其位置应适中 备有icu日志及工作手册 1.icu应具有下列设备：护理站有各项生命监视系统， 能清楚各床之病情。基本仪器设备。空调及空气流 动设备。更衣室及洗手台。 2.icu基本仪器

5、设备，包括如下：医用气体设备。抽 吸设备。人工呼吸辅助器。心脏除颤器。呼吸与 心脏监测器。胸腔穿刺器与胸廓造口手术包。气管 切开包。血管切开包。输液泵。喉镜与气管内插 管。卧床病患测重器。各种紧急用药。 内科医生 护士 药剂师 呼吸治疗师 其他 营养师 社会工作者 在北美，ricu常规由呼 吸内科医师负责，即在大内 科下设呼吸病学与危重症医 学亚科。ricu医生在从事呼 吸病学专业的同时，负责内 科危重症的监护治疗。美国 有专门执照的危重症监护医 生中2/3是内科医生（其中有 90是肺科医生），其余是 麻醉科、儿科和外科医生。 西方icu的发展、管理与培训 1940s 二次大战 休克病房 术后

6、病房 1950s 小儿麻痹症 呼吸机大量生产 集中治疗呼吸病人 1960s 心脏复苏 监测技术 急救概念 1960-2002 icu的组建和发展 危重病专科 危重病医学培训 icu 的组织与管理 专科icu基本科室权力很大，icu 成为基本科的一部分 全国组织方式很大差别，小医院综合icu “开放式” 的icu “单器官”医生的现象 因素： 法律纠纷事故严重 酬劳系统： 根据会诊、手术、医疗技术 趋势： 受培训的icu专科医生 (provide multidisciplinary co-ordinated care 综合性协调式的诊疗系统) icu 工资系统 危重病专科培训过程危重病专科培训过

7、程 考取基本 专科资格 麻醉科 4年训练 考试 普内科 3年训练 考试 普外科 5年训练 考试 呼吸内科+icm 3年训练 考试 额外icu 轮转与训练 1 年 + 考试 2 年 + 考试 1 年 + 考试 基本专科资格 + icu 专科资格 呼吸内科 + icm 呼吸内科与危重病 专科资格 icu 主要是个别的专科icu 开放式，但趋势正在朝向综合、关闭式发展 icu专家负主要责任，但基本专科医生也是有权治疗 危重病专科属4个基本专科的“特专” 需先获得 这些基本专科的资格 icu专家都能在icu与基本专科工作，无法定限制时间 的分配 大多数拥有学时学位 美国 护士 : 床位 = 1:2 /

8、shift advanced practice nurse 拥有研究生学历 台湾 护士 : 床位 = 1:2/shift 6080%具有超过2年的临床工作经历 负责管理机械通气、吸入疗法、血液动力学和呼吸监 测、以及由临床医生下达的相关治疗性医嘱 在台湾 3 年护龄 + 3 年专科培训 从2002年开始需获得执照 医院内icu病房组织与管理 肯定趋势： 关闭式, 多专科合作 由合格的icu专家主持，配合与主治 单一综合式icu或分开的专科icu 无确定优劣，各医院依照院内因素决定 财力与资源分配原则 icu的应用目标 医院总床位，基本专科对icu需求 基本专科权势，院内科室间的关系 医院本来i

9、cu的发展史 icu位置对病人源处（如：手术间，急诊） icu专科酬劳系统 病人在icu内的需要 接收原则 急救、复苏，重要生理支持 主要病症 icu的专症 长期生理支持 危重病人在icu外不掂者 其他病症 临终事项 病人来源 急诊 手术间 普通病房 放射科 病人去处 普通病房 其他医院 死亡 工作流程 迁运安全 接替疗效 沟通流程 医院内icu病房组织与管理：目标 危重病医学培训系统内容 紧急危重时期 病症诊断，确定性治疗 生理支持 管理与组织 急救技术，理论 紧要生理支持能力 内、外科、病理基础 诊断能力 对症治疗知识 生理 危重病：病理生理 机械、物理、技术 传染病 心理 管理与组织、保质、协调 危重病医学培训系统培训金字塔概念 基本医学学位 基本医院实习与工作 麻醉或内科 专icu工作陪训 其他专科 特别课程 麻醉/内科考试 icu考试 专科 个人自修院内教育 实验 国家会议 国际交流 基本经验 专科经验/技术 专业知识/思考 专科持续教育 国家同道交流 顶尖知识 危重病医学培训系统从基本专科入门 麻醉科 强处： 重要生理支持(气道、心、 肺、脑等)，急救、复苏 机械仪器 有创技术 需补修： 内科 (诊断、病理、长期治 疗) 内科 强处： 诊断与治疗 内科疾病病理，临床 需补修： 紧要生理