等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进

1、等级医院评审标准下的等级医院评审标准下的pdca持续质量改进持续质量改进 内容提要：内容提要： 一、新一轮评审的说明一、新一轮评审的说明 二、二、pdca循环理论的简介循环理论的简介 三、三、pdca运用实例运用实例 5/12/2021 新一轮等级医院评审工作的特点 指导医院加强日常管理与质量持续指导医院加强日常管理与质量持续 改进改进 注重内涵管理和过程管理注重内涵管理和过程管理 运用运用pdca管理方法管理方法 一、新一轮评审的说明 评审方法评审方法-“追踪检查法追踪检查法” 现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将

2、所涉及 各专业和科室的标准条款贯穿在一起。各专业和科室的标准条款贯穿在一起。 用用“病人为中心病人为中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人”实际感受诊疗服务实际感受诊疗服务 的的 经历，了解与评价医院整体的服务品质。经历，了解与评价医院整体的服务品质。 通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院 服务整体的连贯性。服务整体的连贯性。 评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、 权益及隐私的保护、医院感染控制。权益及隐私的保护、医院感染控制

3、。 评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、 制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。 评审方式的转变评审方式的转变 原来注重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设原来注重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设 备、人员编制，备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医 院管理内涵的评价院管理内涵的评价； 原来对结果采用的千分制，原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理转变为运用质量管理pdcap

4、dca的原理的原理，为每，为每 条标准执行力分为五个档：条标准执行力分为五个档：“a a档，优秀档，优秀”、“b b档，良好档，良好”、“c c档，档， 合格合格”、“d d档，不合格档，不合格”“”“e档，不适用档，不适用”，保持了标准条款之间的，保持了标准条款之间的 公平性。公平性。6.2.4.16.2.4.1条款条款“b“b档档”要求，医院至少能运用一项要求，医院至少能运用一项质量管理质量管理 改进的方法改进的方法及质量管理常用技术工具。质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。质量管理改进的方法( (管理方管理方 法法) )指的就是指的就是pdcapdca循环。循环。 标准条款的性质结

5、果标准条款的性质结果 abcd 优秀良好合格不合格 有持续改 进，成效 良好 有监管有 结果 有制度或规 章且能有效 执行 仅有制度或 规章，未执 行 pdcapdcpd仅p或全无 二、pdca循环理论的简介 pdca最早由美国质量管理专家戴明于1950年提出，所以又称“戴明环” pdca定义如下： p-plan:计划 d-do:执行 c-check:检查 a-action:对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化； 失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个pdca循环中解决。 质量管理的基本方法质量管理的基本方法 pdca循环 plan计划计划 do实施实施check

6、检查检查 act行动行动 从这里开始从这里开始 1.分析医院的现状，找出医院中存在的质量问 题； 2.分析医院产生质量问题的各种原因； 3.找出影响医院质量的主要原因； 4.针对影响医院质量的主要原因后制订措施,提 出改进计划，定出目标。 5. 按照制订计划目标加以执行。 6. 检查实际执行结果看是否达到计划的预期效果。 7. 总结成熟的经验，纳入标准制度和规定，以巩固 成绩，防止失误； 8. 把本轮pdca循环尚未解决的问题，纳入下一轮 pdca循环中去解决。 pdca的8个步骤 pdca循环的特点 1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环.(举例:科室内要成立医疗质 量控制小组，

7、开展pdca要求的科室内部质量持续改进是一个小的pdca循环， 院级职能部门要求开展的医院质量持续改进就是一个大的pdca循环。) 2、pdca循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就 提高一步 原有水平 新的水平 总结总结 p 计划（计划（p）是写你要做的 p 执行（执行（ d）是做你所写的 p 检查（检查（ c）是看你所做的 p 处理（处理（a）是指导你下一步该怎么做 作为一名管理者（科室主任、护士长及质量管理员等）应能掌握pdca质量管 理改进方法，并运用于日常质量管理活动中，以达到质量持续改进的目的。 三三、pdca循环的运用实例循环的运用实例 3.2.3 接获非书面的患者接获非书

8、面的患者“危急值危急值”或其他重要的检查（验）结果或其他重要的检查（验）结果 时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验） 结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 3.2.3.1 有 危 急有 危 急 值 报 告值 报 告 制 度 与制 度 与 处 置 流处 置 流 程。程。 【c】 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的 范围。（p） 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、 检查（验）结果和报告者的信

9、息，复述确认无误后及时向经治或值班医 生报告，并做好记录。（d） 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。(d) 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。（d） 【b】符合“c”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（c） 2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时 向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。（c） 【a】符合“b”，并 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。（a） 举例举例:危机值管理的危机值管理的pdcapdca持续改进持续改进 检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下

10、，立 即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在 检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病 案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电 话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。 临床科室危急值管理制度如下： 临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患 者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字， 接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。 医务部不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。 假设我院2009年9月份制定了危机值 管理的相关规定及流程.在执行了近 一年中,发现

11、还存在危机值管理执行 不到位的情况,比如存在检验危机值 未能及时处理的情况而造成病人家属 的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏 报率在3%左右.) p-plan 分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位? 召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员 召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴 法) 危机值管理不到位的原因危机值管理不到位的原因 列出所有的原因: 1.人员紧张(3) 2.工作量大(2) 3.电脑速度慢(1) 4.设备陈旧,处理速度慢(3) 5.临床医师未引起足够的重视(8) 6.流程存在缺陷(5) 7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9) 因

12、果图因果图 环境 测量 方法 材料 机器 人员 未引起足 临床医师 人员紧张 行速度慢 设备陈旧,运 慢 电脑运行缓 与临床科 检验科 工作量大 缺陷 流程存在 检检验验科科危危机机值值管管理理落落实实不不到到位位的的原原因因分分析析 柏拉图柏拉图(其它的还有饼状图、曲线图、折线图、柱状图等其它的还有饼状图、曲线图、折线图、柱状图等) 例次9853321 百分比29.025.816.19.79.76.53.2 累积 %29.054.871.080.690.396.8100.0 原因分类 其他 工作量大 设备陈旧处理速度慢 人员紧张 流程存在缺陷 临床医师未引起足够重视 检验科与临床科室之间缺少

13、沟通 35 30 25 20 15 10 5 0 100 80 60 40 20 0 例例次次 百百分分比比 危危机机值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析 根据所分析的原因制定整改的目标和计划 目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流程, 加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的 环节漏洞.漏报率控制在0.减少医疗差错的发生。 计划 针对前述的三个最主要可控制因素制定: 1、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰 头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的 困难,作好会议记录(原始资料的积累) 临床医师未引起足够的重视 医教科组织临床危机值相

14、关知识的培训，并进行 考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管 理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理 执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。 （培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始 资料的累积） 流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础 上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发 出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作， 只能处理完危机值后才能进行其它操作。 时间2009.10- 2010.9 2010.9- 2010.11 2010.11- 2010.12 2011.1-2011.2 p-plan 发现问题， 分析问题，制定 或修订目标，计 划，设计流程 d-do

15、 医师培训 危机值考核 检验科与临床科 室定期沟通 c-check 设计表单，进 行例行的危机值检 查，督促工作 a-action 效果评价，根据效果 将流程标准化推广，危机 值管理制度的补充。遗留 问题放在下一个pdca循环 解决 1个pdca循环（6个月） c-check 检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定， 通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以 便进行效果评价。 医院危机值检查表单医院危机值检查表单 名称 项目分值 制度知晓情况1.危机值流程的知晓程度（10分） 2.危机值内危机值的含义（10分） 登记 本情况 1.对照病例检查结果，查登记本登记情况 缺一项扣10分。 2查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。 现场 考核 1.现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操 作错误的扣20分