临床电生理检查方法

1、临床电生理检查方法临床电生理检查方法 北京大学第三医院心内科北京大学第三医院心内科 张媛张媛 一：历史一：历史 l临床心电图的主要用途是辨别认识各种心律失 常，然而由于其限制只能对某些现象作合理的 推论。研究心电活动的工作者不满足于这种现 状。 l考虑到40年代发展起来的心导管术，人们逐渐 明确腔内导管可经外周血管安全插入心脏且放 置很长一段时间。 历史历史 l于1958年alanis报道在离体灌注动物心脏上记录到 希氏束电图， l1959年stuckey和hoffman于开胸手术中记录到人的 希氏束电图。 l1968年scherlag系统报道了反复记录到希氏束电图 的技术。 l1971年we

2、llens等在前人工作基础上将心内电图记 录与心内程序电刺激相结合奠定了电生理检查技术 的基础 l发生了连最初的电生理专家都始料未及的巨大飞跃 飞跃和发展飞跃和发展 1 1） 解释了许多的心电图现象解释了许多的心电图现象 2 2） 测出心脏各部位的不应期测出心脏各部位的不应期 3 3） 应用心脏程序电刺激诱发终止各种心律失常应用心脏程序电刺激诱发终止各种心律失常 4 4） 找出旁路部位找出旁路部位 5） 认识心内膜下起源的大部分室性心律失常的认识心内膜下起源的大部分室性心律失常的 病因是冠状动脉疾病，进而创用心内膜下病灶病因是冠状动脉疾病，进而创用心内膜下病灶 切除来治疗这种心律失常。切除来治

3、疗这种心律失常。 飞跃和发展飞跃和发展 6 6） 比较刺激人体心脏和动物心脏的反应，进一比较刺激人体心脏和动物心脏的反应，进一 步弄清心律失常的机制步弄清心律失常的机制 7 7） 通过动物来研究自律性增强，延迟和早期后通过动物来研究自律性增强，延迟和早期后 除极所导致的触发激动和折返现象除极所导致的触发激动和折返现象 8 8） 创用系列电药理实验，以筛选有效的抗心律创用系列电药理实验，以筛选有效的抗心律 失常药物失常药物 9） 射频消融各种心律失常射频消融各种心律失常 二：原理 心内电生理检查（eps）是通过外周穿刺将 电极放置于心脏, 记录心脏自发或刺激下心脏 传导系统和心肌不同部位的电活动

4、，以明确心 律失常的发病机理并进行治疗。 三：临床适应症三：临床适应症 1 1）窦房结疾病）窦房结疾病 2 2）房室传导阻滞，尤其是）房室传导阻滞，尤其是iiii房室传导阻滞部位房室传导阻滞部位 不能确定的。不能确定的。 3 3）室上性心动过速）室上性心动过速 4 4）预激综合征）预激综合征 5 5）宽）宽qrsqrs心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断 临床适应症临床适应症 6 6） 室性心动过速室性心动过速 反复发作的持续性室速（持续反复发作的持续性室速（持续3030秒秒 以上）的病人都有作以上）的病人都有作epseps的指征。这种心律失的指征。这种心律失 常的常的90%90%可在电生理实

5、验室用程序刺激诱发出可在电生理实验室用程序刺激诱发出 来。在来。在epseps中可进行（中可进行（1 1）药物试验，观察心动）药物试验，观察心动 过速对药物的反应，（过速对药物的反应，（2 2）射频消融）射频消融 （3 3）考）考 虑虑aicd aicd （4 4）外科手术治疗外科手术治疗 7 7） 院外发生心跳骤停或反复发作晕厥经非创性院外发生心跳骤停或反复发作晕厥经非创性 检察仍不能确定原因检察仍不能确定原因 临床适应症临床适应症 8 8）起搏器类型的选择）起搏器类型的选择 9）心肌病治疗的选择：心肌病治疗的选择： 如评定肥厚梗阻性心肌如评定肥厚梗阻性心肌 病是否适应起搏治疗病是否适应起搏

6、治疗 四：禁忌症四：禁忌症 1 1）明确的感染未控制明确的感染未控制 2 2）细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 3 3）严重的心，肝，肾功能障碍。严重的心，肝，肾功能障碍。 4 4）电解质紊乱电解质紊乱 5 5）合并出血性疾病合并出血性疾病 五：病人准备：五：病人准备： 1 1） 病人同意病人同意 2 2） 术前停用抗心律失常药物术前停用抗心律失常药物5 5个半衰期个半衰期 3 3） 检查前检查前6 6小时禁食小时禁食 4 4）手术部位备皮）手术部位备皮 5 5）开放静脉通道）开放静脉通道 六：人员组成：六：人员组成： l 临床电生理医师临床电生理医师 l 助理医师助理医师 l 电生理技师电生理技

7、师 l 护士护士 七：七：epseps的基本设备的基本设备 1 1）心导管设备）心导管设备 2 2）多导电生理仪）多导电生理仪 3 3）程序刺激仪）程序刺激仪 4 4）复苏设备：除颤仪、呼吸机、抢救药品。）复苏设备：除颤仪、呼吸机、抢救药品。 5 5）心内电极：三极、四极、冠状窦电极、大头）心内电极：三极、四极、冠状窦电极、大头 电极。电极。 6 6）手术包）手术包 epseps的基本设备的基本设备 八：八：epseps操作步骤操作步骤 1 1）1%利多卡因局部麻醉 2）穿刺部位：左右股静脉，左锁骨下静脉，右 颈内静脉 3）穿刺方法：seldinger 穿刺技术，原则14- 18f大小的导管（

8、即三根6f导管）可安全通过 一根股静脉插入。 4）到达部位：冠状静脉窦、高位右心房、右心 室、希氏束，左心室 5）如进入动脉系统需肝素抗凝 穿刺穿刺 到达部位到达部位 his记录方法记录方法 九：并发症九：并发症 l1 1） 出血、血栓、栓塞出血、血栓、栓塞 l2 2）动静脉瘘动静脉瘘 l3 3）心包填塞心包填塞 l4 4）诱发需电复律的房颤诱发需电复律的房颤 l5 5）诱发血液动力学不稳定的诱发血液动力学不稳定的vtvt和和vfvf 十：心电图记录十：心电图记录 1 1）体表心电图：体表心电图对于确定心律失常）体表心电图：体表心电图对于确定心律失常 的形态特征，检测预激的证据，检测心室活动的

9、形态特征，检测预激的证据，检测心室活动 的最早部位非常重要，常规选择的最早部位非常重要，常规选择i i、avfavf、v1v1导导 联联 2 2）心腔内心电图：右房电图、希氏束电图、冠）心腔内心电图：右房电图、希氏束电图、冠 状静脉窦电图、右室电图状静脉窦电图、右室电图 心内电图心内电图 i f v1 hra hbe cs5-6 cs1-2 cs7-8 cs3-4 cs9-10 rva 十一：程序刺激技术十一：程序刺激技术 l1 1）刺激方法：双极的电极，阴极刺激；方波）刺激方法：双极的电极，阴极刺激；方波 刺激：脉宽为刺激：脉宽为1.5-21.5-2msms；强度为阈值的强度为阈值的2 2倍

10、，如倍，如 阈值大于阈值大于1-21-2mama需重新放置电极。需重新放置电极。 2 2）频率递增刺激：）频率递增刺激： l刺激器可发放任何周长或频率的刺激，递增刺激即递刺激器可发放任何周长或频率的刺激，递增刺激即递 增起搏。增起搏。 l用于窦房结功能测定，房室传导功能测定，诱发和终用于窦房结功能测定，房室传导功能测定，诱发和终 止室上性室性心动过速。止室上性室性心动过速。 s1s1s1s1 70bpm 70bpm 110bpm 110bpm 130bpm 130bpm 3 3）期前刺激：）期前刺激： l刺激器在窦性心律、起搏心律或心动过速状态下以准刺激器在窦性心律、起搏心律或心动过速状态下以

11、准 确的时间发放期前刺激。确的时间发放期前刺激。 l用于测定不应期，诱发和终止室上性、室性心动过速，用于测定不应期，诱发和终止室上性、室性心动过速， 检查室上性、室性心动过速的机理。检查室上性、室性心动过速的机理。 s1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 s1s2 -10mss1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 s1s2 -10ms 500ms/500ms 500ms/500ms s1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 s1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 500ms/490ms 500ms/490ms s1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 s1 s1 s1 s1 s1 s1

12、s2 5ooms/480ms 5ooms/480ms 十二：临床应用十二：临床应用 （一）窦房结功能评价（一）窦房结功能评价 窦房结的主要功能窦房结的主要功能 l起搏，传导起搏，传导 l起搏功能起搏功能 激发实验：运动负荷；药物激发实验：运动负荷；药物 负荷负荷 超速抑制：超速抑制：snrt 自发自律性：自发自律性：holter，心脏固心脏固 有心率有心率 pale t- cell a 窦房结的主要功能窦房结的主要功能 l传导功能：传导功能： 直接法：窦房结电图直接法：窦房结电图 间接法：间接法：sact测定测定 1 窦房结恢复时间窦房结恢复时间 原理：快速起搏心房使窦房结完全被抑 制，然后突

13、然停止起搏，窦房结经过 一段“温醒”后恢复窦性心率，从停 止起搏到恢复窦性心率的时间称窦房 结恢复时间。 定义：从最后一个心房起搏信号到第一 个窦性心律的最长间歇时间。 测定方法： l起搏临近窦房结的高位右房，从略高于窦性心起搏临近窦房结的高位右房，从略高于窦性心 率到率到200次次/分，持续分，持续60秒。秒。 lsnrtsnrt：正常值小于正常值小于15001500msms lcsnrtcsnrt（校正的窦房结恢复时间）：窦房结恢校正的窦房结恢复时间）：窦房结恢 复时间间期减去窦性心律的时间间期。正常小复时间间期减去窦性心律的时间间期。正常小 于于550550msms。 90bpm-snr

14、t lsnrt2010ms csnrt550ms 110snrt lsnrt1800ms，csnrt700ms 结果评价结果评价 l起搏停止后的头起搏停止后的头1010次心跳中出现的交界区逸搏次心跳中出现的交界区逸搏 和任何停搏都有临床意义，应加以记录。和任何停搏都有临床意义，应加以记录。 lsnrtsnrt1500ms1500ms，csnrtcsnrt550ms550ms，窦房结起搏功窦房结起搏功 能异常能异常 l继发长间歇：提示传导功能异常继发长间歇：提示传导功能异常 l交界区心律：交界区心律：sjrtsjrt1450ms1450ms有意义有意义 影响因素影响因素 l刺激频率：一般刺激频率

15、：一般120-130bpm达最大达最大snrt， 但个体差异大需多频率起搏但个体差异大需多频率起搏70-170bpm。正正 常人各频率差异小于常人各频率差异小于500ms。 l刺激时间刺激时间 1-5分达稳定分达稳定 l部位：右房内无明显差异部位：右房内无明显差异 l刺激强度：无影响刺激强度：无影响 l年龄：年龄：snrt稍延长稍延长 l可重复性好，心动过速后可重复性好，心动过速后csnrt与心房刺激与心房刺激 同同 注意：不是所有注意：不是所有sss均有均有snrt改变改变 l传入阻滞的存在传入阻滞的存在 l窦房结功能的易变性和间歇性窦房结功能的易变性和间歇性 l测定技术的局限性测定技术的局

16、限性 2窦房结传导时间窦房结传导时间 l定义：窦房结发出的冲动传导到心 房的时间 lnarular法：以略高于窦性心率的连 续8次起搏后的回归周期减去基础周 长代表窦性心律的传出传入时间总 和。正常值： 300ms sact 3 3 心脏固有频率测定（心脏固有频率测定（ihrihr）：）： l原理：消除植物神经对窦房结的影响，反映窦房 结本身的自律功能。 l方法：以阿托品 0.04mg/kg 心得安 0.2 mg/kg 混合3分钟静脉内注射。1 ，3， 5，10，30分钟 记录心电图。 最高心率为固有心率。 l心脏固有频率预测值 ihr=118.1-（0.57x年龄） l实际测值如果小于80次

17、/分或小于预测的ihr为有 临床意义。 （4）窦房结电图 l：将电极置于右心房与上腔静脉的交界处即窦 房结所在位置直接记录窦房结的电图。计算窦 房结电位开始至心房电位开始的时间即为窦房 传导时间。 l正常约67.8+/-36ms。 （二）（二）房室传导功能的评价房室传导功能的评价 1 1希氏束电图希氏束电图 lah 60-120msah 60-120ms，hv35-50mshv35-50ms。 l a a波：心房的除极波波：心房的除极波 l h h波：快速双向波或三向波波：快速双向波或三向波15-2515-25msms l v v波：心室的除极波波：心室的除极波 l a-h a-h 间期：右侧

18、房间隔下部通过房室结传间期：右侧房间隔下部通过房室结传 导到希氏束的时间。受自主神经的影响可有导到希氏束的时间。受自主神经的影响可有20-5220-52msms的的 变化。变化。 l h-v h-v 间期：希氏束近端到心室肌的传导时间期：希氏束近端到心室肌的传导时 间。间。 不受自主神经的影响，重复性好。不受自主神经的影响，重复性好。 hbe模式图模式图 i-avb 阻滞于阻滞于ah i-avb 阻滞于阻滞于 h内内 his内传导阻滞内传导阻滞 lhis除极时间不超除极时间不超25-30ms l当传导时间当传导时间30ms, 切迹切迹, 破裂波破裂波, 分裂分裂 i-avb 阻滞于阻滞于hv

19、2:1 ii-avb 2:1avb心内心内-his内阻滞内阻滞 ii-i avb iii avb 2 不应期的测定 l心房不应期：不能夺获心房的最长的s1s2间期。 l房室结有效不应期：不能除极h波的最长a1a2 间期。 文氏阻滞点文氏阻滞点 l分级递增刺激心房，ah或pr间期逐渐延 长，然后出现文氏现象，称递减传导。正 常文氏阻滞点为130次/分。 av传导文氏点传导文氏点90bpm (三)：评价室上性心动过速 目的： l诱发室上性心动过速确定心动过速类型；室上 性心动过速的定位。 方案：方案： l 右室心尖部 s1s2程序刺激 l 右室心尖部 s1s1递增刺激 l 右心房s1s2程序刺激 l 右心房s1s1递增刺激 l 如心动过速未发作静脉应用1-2的异丙