水、电解质与酸碱平衡紊乱

1、第五章水、电解质与酸碱平衡紊乱【体液容量及分布】体液：水+溶质约占体重60% ;分为：细胞内液（ICF） 40%，细胞外液（ECF）20%，包括组织间液15%、血浆5%。体液的电解质成分ECF(mmol/L)ICF(mmol/L)+Na142+Na10+K4+K140Cl-110Cl-3HCO 324HCO 3-10Glu3Glu2.5OSM = 300mOsm/L，主要通过H2O自由通过调节Urea自由通过调节OSM = 300mOsm/L,渗透适应，防止水过多移动电解质在细胞内外分布和含量有明显差别， 细胞外液中阳离子以+ -Na为主，其次为Ca2+ ;阴离子以Cl-最多，HCO3次之。细

2、胞内液+ 2- 阳离子主要是K,阴离子主要是HPO4和蛋白质离子。【体液的渗透压】1、决定水通过生物膜（半透膜-细胞膜、血管内皮）扩散（渗透）程度。2、取决于体液中溶质的分子或离子数目。正常血浆渗透压：+ +(mOsm/L )=2 xNa (mmol/L )+ K (mmol/L 门+ BUN (mg/dl )/2.8+Glu(mg/dl ) /18第一节水平衡紊乱一、容量不足【病因及发病机制】水的摄入与排出日常摄入量(ml/day)日常排出量(ml/day)饮水1300尿500-1500饮食含水900肺250-350体内氧化反应300皮肤350-700粪便50-200合计2500合计2500

3、水平衡调节方式1、渗透压调节：下丘脑一垂体后叶一抗利尿激。血容量调节：肾脏一血管紧张素一醛固酮。分类1、真性容量不足(脱水)：“脱水”定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容 量减少，超过体重 2% 以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠 丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、 低渗性、 等渗性脱水。分肾性、非肾性。2、不伴体液丢失容量不足心排量下降；如心衰；血容量增加：如败血症，肝硬化腹水；（3） 严重低蛋白血症：急性胰腺炎等。【临床表现及诊断要点 】1、病史失水的原因。2、临床表现口干乏力，坐卧位舒张压10mmHg。3 、实验室结果：尿比重、血红蛋白量、血细胞

4、比容升高等。【治疗】1 、处理原则：去除诱因，防止体液继续丧失。2 、补液种类和效果：5%GS1L =血容量75ml ; 0.9%NS1L =血容量200ml ;胶体更多。3 、补液量：失水量（ml ） = 比容/原来比容x体重（kg ）X0.2 X1000。正常比容：男 0.48，女 0.42 。应加上每日生理需要量1500ml;第一天可补充1/22/3，老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿。二、容量过多定义：指体内总水量过多，常伴高钠，但循环血容量可能正常或 降低。【病因及发病机制 】1、细胞外液再分布异常：见于各种原因引起的水肿和浆膜腔积 液，循环血容量可降低，刺激口渴中枢促进

5、 AVP 等分泌增多，加重 水钠潴留。2、水钠排泄减少：如肾衰、原发性醛固酮增多症等。 【临床表现及诊断要点 】原发病表现突出，加上血钠和渗透压检查不难诊断。【治疗】1、限制水钠摄入钠摄入控制在56g/d。水少于前日出水量500ml。2、增加水钠排出呋塞米： 20 40mg 口服，最大每天为 100mg 。也可静脉用。每天不超过 400 600mg 。甘露醇： 20%甘露醇 250500ml 静脉滴注，增强利尿效果 和消除组织水肿。3、增加组织间液回流血浆白蛋白低于30g/L时，可适当补充白蛋白，1040g，但半衰期短（ 4 6h ），提高胶体渗透压有限，毛细血管通透性增高时 可进入组织，需慎

6、重。第二节 电解质平衡紊乱一、低钠血症定义：低钠血症是指血钠浓度135mmol/L ，伴血浆渗透压下降 分低血容量和正常血容量低钠血症。【病因及发病机制 】1 、低血容量低钠血症主要原因是丢钠多于失水，常见于 ： 肾外丢失：大量胃肠液丢失的患者 经肾丢失： 1.利尿， 2.手术后早期，脱盐作用，尿钠高。2、正常血容量低钠血症 大量饮水、输液的患者钠可以被稀释 肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可导致 钠过度稀释。 肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征（ SIADH ）。 引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病等。 也见于应用某些药物（氯磺丙脲，卡马西平，长春新碱，氯

7、贝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非处方镇痛药， 加压素，催产素等） 【临床表现及诊断要点 】可有恶心、呕吐、乏力，意识改变、昏迷等。血钠降低。 【治疗】出现严重低钠血症( 145mmol/L，伴血浆渗透压增高 分低血容量、正常血容量和高血容量高钠血症。【病因及发病机制 】 1、低血容量高钠血症：水摄入不足或丢失过多。 2、正常血容量高钠血症：原因同上。3、高血容量高钠血症：饮食和治疗原因。【临床表现及诊断要点 】 烦躁、乏力、神志改变、肌张力增高、可出现蛛网膜下腔出血和颅内出血。血生化判断高钠情况。【治疗】 1、若有有效循环血量不足或低血压，予以生理盐水、乳酸钠林格氏液、右旋糖酐扩容血流动力学稳

8、定后补0.45%氯化钠。 2、治疗导致水分丢失的原发病；3、纠正高渗状态停用一切含钠液。水补充量mi）=4x体重不血钠实测值血钠正常 值。一般分为2-3 天给予。 在高钠血症纠正过程中应注意血清钠降低不宜过快。如过快的降低 血清钠浓度，可导致脑水肿。出现昏迷，抽搐甚至死亡。急性高钠血症（起病数小时内）可以稍快，以每小时-2mmol/l的 下降速度。 而对于发生较长或病史不清楚的患者血清钠降低速度最高不能超过每小时0.5mmol/l, 般控制在每天下降10-12mmol/l左右。4、监测血钠水平，早期2-4 小时一次，临床症状消失后4-8 小时一次，直至血清钠到145mmol/L三、低钾血症定义

9、：低钾血症是指血清钾浓度v 3.5mmol/L ，一般3.0mmol/L 的患者可出现严重临床症状。【病因及发病机制 】低钾血症的主要原因有：1 、钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食。2、钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠 息肉）、尿液丢失等。3、钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾 进入细胞内4 、临床上缺镁常伴同缺钾【临床表现及诊断要点 】低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关， 更重要的是与缺钾发生 的速度和持续时间有关。血钾浓度 v 3mmol/L 可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特 别是心脏病患者，可出现心律失常。除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退。严重低钾

10、最大危险是发生心脏性猝死。【治疗】?补钾应注意：-补钾常用剂型：氯化钾，1、补钾量血钾每降低1mmol/L，体内钾缺失300mmol/L 。2、种类 氯化钾：含钾13.4 mmol/g ，刺激性大，可导致高 氯。氯化钾的配制及输注要求:NS50ml +氯化钾1.5g,中心静脉，1.5g/h。 外周静脉补氯化钾0.3%。枸橼酸钾：含钾9 mmol/g，肾小管 酸中毒者宜用。 门冬氨酸钾镁：含钾3.0 mmol/g ，镁3.5/g， 补钾和镁。 谷氨酸钾：含钾4.5mmol/g ，肝功能衰竭所用。3、补钾要求 经中心静脉补钾时补钾速度：氯化钾v 20mmol/h 。应每小时 复查血钾，有心脏疾病患

11、者血钾水平不宜低爭.2mmol/L。 持续心电监护，密切观察心电图变化。肾功能正常：尿量30ml/小时，肌酐正常。肾功能障碍的补钾速度减为正常者的50%。肾功能正常的补钾标准：（见下表）血钾补钾4.1mmol/L不补钾3.9-4.1mmol/L0.75g 氯化钾 IV/1h3.6-3.9mmol/L1.5g氯化钾IV/1h3.1-3.5mmol/L2.2g 氯化钾 IV/1.5h2.5-3.0mmol/L3g氯化钾IV/2h5.0mmol/L停止所有补钾4、注意事项轻度低钾尽量采用口服途径严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾 细胞内外钾平衡约需15h，注意一

12、过性高钾。四、高钾血症定义：高钾血症是指血钾浓度5.5mmol/L , 一般高血钾比低血 钾更危险【病因及发病机制】高钾血症的原因：1、肾脏功能障碍导致排钾过低 。2、代谢性酸中毒。3、横纹肌溶解。4、限制肾脏排钾的药物。【临床表现及诊断要点】1、 高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状。2、进行性高钾血症的心电图变化呈动态性： 当血钾5.5mmol/L 时ECG可出现QT间期缩短和高耸，对 称“T”波峰。血钾6.5mmol/L时则可能表现为交界性和室性心律失 常,QRS波群增宽，PR间期延长和“ P”波消失。 血钾浓度进一步升高可导致 QRS 波异常、心室颤动或室性停 搏。【治疗】1、轻度高钾血

13、症（血钾v 6mmol/L） 减少钾的摄入。 停用保钾利尿剂、B受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs ）或血管紧张素转化酶抑制剂（ ACEI）。 加用袢利尿剂增加钾排泄。2、严重高钾血症（血钾6mmol/L ） 应首先考虑采取血液净化治疗。 其它处理 立即停止补钾。 1 0%的葡萄糖酸钙1 0-20m l 静注2-5 分钟，立即起效。持续约1 0-30 分钟。 5%碳酸氢钠，静脉滴注，5-10分钟起效，持续约2小时。 50%GS 100-200ml加Rl（4:1）静滴15-30分钟以上。30分钟起效, 持续约4-6 小时。利尿剂：速尿20-40mg ,缓慢静注，5-15分钟起效，持续4

14、-6小时。3 、急性或慢性肾衰伴高钾尤其有高分解代谢或组织损伤时，血钾 5.0mmol/L即应开始排钾治疗五、钙代谢异常低钙：2.25mmol/L。表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指尖麻木，手足 抽搐，腱反射亢进。治疗原则：处理原发病，补钙。钙制剂禁忌肌肉注射。低钙血症，补钙方案见下表：低钙严重程度补钙量30-60分钟静脉补葡萄糖酸钙低钙血症，无临床症状1-2g，若需要，6小时后重复低钙血症，有临床症状，如手足10分钟静脉补葡萄糖酸钙3g，抽搐若需要可重复剂量不确定,10分钟静脉补葡萄低钙血症，致命临床症状，如室糖酸钙3g，监测血钙水平，随时给予，速等通知上级医师高钙：2.75mmo

15、l/L。表现为便秘和多尿，4-5mmol/L 可危及生命治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则。六、镁代谢异常低镁血症Mg 2+1.25mmol/L中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用Ca2+剂对抗。七、磷代谢异常低磷：1.62mmol/L低钙表现为主。第二节酸碱平衡失调一、酸碱平衡的调节临床血气分析符号、名称和正常符号名称正常范围pH酸碱度7.35-7.45PaO2动脉血氧分压98-100mmHgPaC02动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO（ AB）碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱3mmol/LCO2

16、 CP二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2氧饱和度（动脉血）98%酸碱平衡的调节 】1、pH 缓冲系统 ：机体运用血液中的 pH 缓冲系统来应付 pH 突 然改变。 红细胞系统： 血红蛋 白( Hb -/HHb )； 氧合血 红蛋白(HbO2-/HHbO 2);磷酸盐(HPO42-/H2PO4-);碳酸盐(HC03-/ H2CO3 )。 血浆缓冲系统：碳酸盐( HCO3-/ H2CO3 ); 磷酸盐 (HPO42-/H 2PO4-)；白蛋白(Pr/HPr )。2、肺的调节作用： 肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度。3、 肾脏的调节作用：H + -Na +交换；(2) HCO3-的重

17、吸收；(3)分 泌NH3与H +结合成NH4+排出；(4)尿的酸化。【酸碱平衡的评估指标 】1、 pH 和 H+ 浓度是酸碱度的指标2 、动脉血 CO2 分压( PaCO2) 反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响3、标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB) 反映代谢性因素对酸碱平衡的影响4、阴离子间隙( AG) 血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差5 、碱剩余( BE)在排除呼吸排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储的增减， 因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值 3mmol/L 。二、代谢性酸中毒定义：代谢性酸中毒( metabolic acidosis )是指细胞外液 H 浓度增加和(或) H

18、CO 3-丢失而引起的以血浆 HCO 3-减少为特征的酸 碱平衡紊乱。分正常 AG 正常型代酸和 AG 增高型代酸。 【病因及发病机制 】1、代谢性酸中毒病因 代谢性产酸太多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒。 急性肾功能衰竭：排 H+ 过程受阻。 高氯性酸中毒 机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘。2 、代谢性酸中毒机体的代偿调节 血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用 : HCO 3- 因缓冲减少， H + - K +交换，血钾升高。H+ + HCO 3-H2CO3CO2 + H 2O 肺的代偿调节：代谢性酸中毒时，血液中 H +浓度升高， pH 降低，刺激外周化学感受器， 反射性地兴奋呼吸中

19、枢， 呼吸加深加快， CO2排出增多，H2CO3随而降低。 肾脏的代偿调节：酸中毒时，肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和 谷氨酰胺酶活性增加，促使肾小管泌 H+ 和 HCO 3-重吸收增加；泌氨 和铵的形成与排出增加；HPO42-变成H2O4-增多，尿液pH值降低。 【临床表现及诊断要点 】1、代谢性酸中毒临床表现呼吸 加深加快 （50 次/ 分），呼吸有力，呼气中带酮味（最突出 的表现）。循环 面潮红，心率加快，血压偏低。神经 疲乏、嗜睡。2、代谢性酸中毒实验室检查尿 pH J;动脉血气分析 pH J（7.35 ）; HCOs- J J;PaC02 正常或轻度J血清钾f。【治疗】1、紧急处理严重代谢

20、性酸中毒处理，予呼吸循环支持，防治严重心律失常。2 、治疗原发病3 、纠正酸中毒 补充 HCO3- 根据补充 HCO 3-决定5%NaHCO 3 （ mmol）= （ HCO3- 的正常值（ mmol/L ）-测定值（mmol/L ）x 体重（kg ）X0.4 根据 BE 负值决定：每负一个 BE 值，补 0.3mmol/Kg NaHCO 3，分次补给。 无限液者补 1.25% NaHCO 3 ，以避免高渗透压和高钠。 其它11.2% 乳酸钠、 THAM 等。4、补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生三、代谢性碱中毒 定义：代谢性碱中毒（ metabolic alkalosis ）是指细胞外

21、液碱增 多或H+丢失而引起的以血浆 HC03-增多为特征的酸碱平衡紊乱类 型。【病因及发病机制 】1、病因：+H丢失过多：持续性呕吐、长期胃肠减压、肾小管酸中毒；H+向细胞内转移：低血钾性碱中毒； 药物：使用利尿剂。2、机体的代偿调节： 体液的缓冲和细胞内外离子交换 0H- + H2CO3/H2PO4- HCO3- f 及pH f H+ K+交换 低钾血症 （对PH作用不大） 肺的代偿调节呼吸抑制（限度PaC02 55 mmHg ） 肾的代偿调节 泌泌NH4+减少，HC03-重吸收减少 低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性称“反常性酸性尿” 。 【临床表现 】呼吸变浅变慢；神志谵妄、精神错乱、嗜睡；

22、腱反射亢进、手 足抽搐。【治疗】1 、治疗原发病 ；2、纠正碱中毒 低氯性碱中毒：输 0.9% 生理盐水，补充血容量。 低钾性碱中毒：补钾 严重者：用精氨酸溶液 血液透析：用低HC03-和高Cl-透析液。3 、处理并发症：低钾、低钙、脱水（低渗）等。四、呼吸性酸中毒定义：呼吸性酸中毒 （respiratory acidosis） 是指二氧化碳排出障 碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆 H2CO3 浓度原发性增高 （PaCO2 升高）为基本特征的酸碱平衡紊乱类型。失代偿时 pH 值 下降。【病因及发病机制 】1、病因 呼吸道梗阻； 支气管痉挛； 急性肺水肿； 呼吸机使用不当。2 、代偿调节 血浆缓

23、冲；急性呼吸性酸中毒的代偿调节 肾代偿(慢性呼酸主要代偿)35天后继发性HC03- f,代偿极限HCO3-=45mmol/L【临床表现 】与起病速度和严重程度、原发病密切相关。急性呼吸性酸中毒临床表 现：胸闷、气促、呼吸困难；缺氧、紫绀；持续性头痛、昏迷；心律 失常。慢性呼吸性酸中毒临床表现为睡眠失常,人格改变,震颤等。 【治疗】急性呼吸性酸中毒： 保持呼吸道通, 治疗原发病, 改善通气功能慢性呼吸性酸中毒：改善肺功能。五、呼吸性碱中毒定义 ：呼吸性碱中毒( respiratory alkalosis )是指肺通气过度 引起的以血浆 H2CO3 浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱。病因】1、急性呼吸性碱中毒： 感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气。 人工呼吸机辅助呼吸时，通气过度。2、慢性呼吸性碱中毒： 除上述原因外，妊娠、贫血、肝性脑病等。【代偿调节】1 、细胞缓冲（急性呼碱主要代偿） ：+